?？谱o理質量指標在糖尿病患者醫院-家庭過渡期的應用

岳明 方萍 史曉娟 沈娟 李東風

(皖西衛生職業學院附屬醫院 1.消化內分泌科 2.院內感染和疾病控制部 3.護理部，安徽 六安 237005)

糖尿病是一種比較常見的慢性病，預計到2030年，全球將有5.5億患者[1]。根據國際糖尿病聯盟(IDF)最新數據顯示，我國成人糖尿病的發病率排行榜首，約占全球1/4，2019年全球4.63億，我國1.16億，90%以上為2型糖尿病[2]。醫院-家庭過渡期是指糖尿病患者由出院至回歸家庭8周內[3]。糖尿病患者醫院-家庭過渡期護理，因延續專科護理的脫節，患者角色轉變為家庭角色不適應，自護行為與醫院期間表現發生偏差，極易出現用藥自我護理錯誤不良事件[3-4],尤其出院1周內偏差發生率較高[3]。指標導向性干預是指應用本領域內知名專家通過文獻分析、半結構式訪談及德爾菲法等建立全面?？谱o理質量評價指標，基于?？瀑|量評價指標進行護理質量現狀評價，修訂護理計劃及措施、進行目標培訓與考核、護理工作質量控制及結局指標評價等。有研究者分別構建住院[5]、社區[6]糖尿病患者?？谱o理質量指標體系，提出糖尿病患者的專科護理指標，但尚未對醫院-家庭過渡期糖尿病患者開展實證研究。鑒于此，本研究將糖尿病延續護理?？浦笜藢蛐愿深A用于糖尿病患者醫院-家庭過渡期護理中，取得了較滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年8月-2021年4月在我科住院的糖尿病92患者為研究對象。納入標準：(1)符合2018年版《國家基層糖尿病防治管理指南》診斷標準[7]。(2)患者年齡≥18歲。(3)具有獨立的認知與判斷能力，獨立或通過協助完成填寫所需的問卷調查能力。(4)患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重臟器功能障礙(心、肝、肺、腎等)病例。(2)住院時間<5 d，出院2個月未來我院進行復查。(3)有精神疾病病史或依從性差等無法配合完成調查者。(4)生活不能自理者。本研究通過皖西衛生職業學院附屬醫院醫學倫理委員會審核。將2020年8-12月46例糖尿病患者設為對照組， 2021年1-4月46例糖尿病患者設為對照組，研究過程無剔除病例。2組患者一般資料比較，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 給予糖尿病患者一般護理，住院期間依據《內科護理學》教材常規性糖尿病護理的“五駕馬車”內容實施護理，出院后過渡期不定時電話回訪或對患者提出需求予以及時解答，多以說教方式，患者自行配合，未進行微信群日督導。

1.2.2觀察組 依據糖尿病患者住院、社區專科護理指標[5-6]，分析護理現狀與未達標項目，如缺乏過渡期糖尿病?？谱o理評價表、護理不能滿足出院-家庭過渡期患者的需求，循證銜接延續護理具體方法，督導糖尿病患者出院過渡期自我護理。具體如下。

1.2.2.1團隊的建立與前期準備 以護士為主導，核心人員由病區護士長、主任、主治醫師以及護士組成，負責糖尿病護理標準修訂，根據指標體系內容擬定糖尿病患者出院過渡期?？谱o理質控指標，設計糖尿病?？谱o理質量評價表。梳理護理不能滿足患者出院需求：延續?？谱o理指導欠精準及不利于執行性、健康教育(健康教育頻率、覆蓋率、形式等)落實欠缺、并發癥評估與預防指導缺乏、延續護理健康檔案記錄不全等。

1.2.2.2人員培訓 依據糖尿病專科護理評價指標體系構建的指標、?？谱o士主導的健康管理模式[8]、社區護士糖尿病管理培訓課程內容[9]、基于飲食目標的健康教育[10]，不同類型糖尿病運動方案的最佳證據總結[11-12]及完善未達標項目的措施。進行科室護士培訓，人人達標。

1.2.2.3干預方案 患者住院3 d后強化教育糖尿病患者自我護理行為學習，出院后每日利用微信群進行?？谱o理項目視頻指導護理，鼓勵家庭成員積極參與。具體為：(1)目標經驗做法[10]管理糖尿病患者飲食：依據患者住院期間身體狀況、運動方式、監測血糖變化，制定糖、蛋白質、脂肪含量日飲食標準，責任護士教會患者記錄糖尿病飲食日記。出院時配置食物秤、標準餐盤和血糖儀，教會患者個性化的糖尿病飲食自我制作。(2)量化鍛煉負荷的程度管理糖尿病運動：依據不同類型糖尿病患者運動方案的最佳證據總結，住院期間基于身體狀況找出合適的運動方式、強度及持續時間，以安全為前提，教會患者出院后適宜的運動。(3)溫馨的血糖監測管理：示教血糖儀的校準、血糖監測方法，交代血糖監測具體時間并記錄，提供醫院-家庭過渡期技術支持、協助家庭支持、進行心理支持教育，減輕糖尿病心理痛苦。監測血糖時播放輕松音樂,創造溫馨氛圍，克服監測血糖自我恐懼疼痛的心理[13]。(4)精準的藥物指導：準確用藥,按時進餐,不得自我隨意增減劑量；減少胰島素注射時部位暴露,克服恐懼心理[13]，避免自我注射不依從。(5)多形式健康教育：利用糖尿病病友微信群，標準化患者拍攝自護行為實踐技術(糖尿病飲食、運動、常用藥物使用、胰島素注射、血糖儀校準、血糖監測等)視頻，上傳至糖尿病病友微信群，供患者反復學習。責任護士一對一護理，線上宣教與線下現場指導相結合，住院期間每日9∶00、16∶00進行護理指導；出院后每日推送護理內容，患者每日曬出飲食、運動、血糖監測、用藥情況，進行持續督導；出院1周、1個月、2個月家庭訪視。(6)循證急性并發癥預防護理：早餐后2 h運動效果最佳，避免低血糖發生[14]；正念察覺法糖尿病患者的心理困擾[15],減輕焦慮及抑郁情緒,積極面對飲食、運動、藥物治療、血糖監測等自我控制行為,降低并發癥發生；跟進糖尿病指南內容向患者宣貫，如并發癥糖尿病足護理，及早發現糖尿病足以及加重的危險因素[16]。(7)規范健康檔案管理：出院前1 d調研患者延續護理信息內容，記錄健康檔案，如患者心理、人口學資料、疾病資料、健康行為、需求；出院后每日進一步完善檔案，記錄不達標項目，指明護理方向。

1.3評價指標 應用考核與量表相結合方法評價實踐效果，患者出院1周、1個月、2個月進行家庭隨訪，由指定責任護士經過培訓負責評估患者自我管理行為及自護行為正確性。

1.3.1自我管理行為監測 使用密西根糖尿病管理評定量表(DCP)[17]評估。其6個副量表，問題控制按照6級評分法，其余5級評分法。自我管理能力(4個條目，計4～20分)、飲食依從性(4個條目，計4～20分)、藥物治療問題(7個條目，計7～35分)、運動鍛煉問題(5個條目，計5～25分)、血糖監測問題(10個條目，計10～50分)，問題控制評分(4個條目，計4～24分)6個維度統計分值，自我管理能力、飲食依從性為正向評分；其余為反向評分。

1.3.2自護行為正確率 依據陳鈺儀等[18]中文版糖尿病自護行為量表內容，自行設計自護行為考核飲食、運動、用藥、血糖監測4個維度，每個維度分5個條目，采用Likert 5級評分，自“極不正確”至“完全正確”依次計1～5分，各維度總均分≥20分為正確。

1.3.3血糖控制效果 出院2個月患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)及BMI。

1.3.4急性并發癥發生率及滿意率 出院2個月調查。急性并發癥包括：低血糖、糖尿病酮癥、高滲性昏迷、感染并發癥等。并發癥發生率=發生并發癥事件例數/患者數×100%?；颊邔ψo理滿意度，共20個條目，采用Likert 5級評分，“非常差”至“非常滿意”依次計1～5分，總分20～100分，≥80分為滿意?？傮w滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0軟件錄入數據，采取獨立樣本t檢驗、z檢驗及χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者出院后自我管理行為評定量表得分比較 見表2。

表2 2組患者自我管理行為評定量表得分比較 分

2.22組患者出院后自護行為正確率比較 見表3。

表3 2組患者出院后自護行為正確率比較 例(%)

2.32組患者出院2個月血糖控制效果比較 見表4。

表4 2組患者血糖控制的效果比較

2.42組患者出院2個月急性并發癥發生情況及護理滿意率比較 見表5。

表5 2組患者急性并發癥發生情況及護理滿意率比較 例(%)

3 討論

3.1專科護理質量指標導向性延續護理干預有利于提高患者自我管理能力 表2結果顯示：實施糖尿病?？谱o理質量指標導向性延續護理干預后，觀察組患者自我管理行為各維度評分顯著優于對照組(均P<0.05),表明糖尿病?？谱o理質量指標導向性延續護理干預有利于患者掌握自我護理相關知識，提升患者出院過渡期自我管理能力。分析原因：(1)糖尿病團隊成立，實現患者接受同質化護理及管理，住院期間基于專科護理目標的要求，規范護士?？谱o理行為，精準量化且便于執行的飲食[10]、運動標準，其方法簡單、通俗易懂，患者飲食、運動治療執行率高。(2)溫馨環境的血糖監測，精準的藥物治療干預，進行心理教育，指導應用正念療法面對疾病[15]，克服監測血糖、胰島素注射過程中的恐懼心理，患者血糖監測、藥物治療執行率高。(3)延續專科護理指標導向，循證飲食、運動、血糖監測及健康教育等新進展護理方法，應用延續護理方法正確；出院前1 d責任護士調研患者信息所需，出院后每日利用微信群進行患者自我管理行為的跟蹤并督導，將?？谱o理指標不達標的項目記錄健康檔案，為延續護理深入開展鋪墊基礎，提升患者自我管理能力。

3.2專科護理質量指標導向性延續護理干預有利于提高患者自護行為的正確率 出院過渡期患者的飲食、運動、用藥及血糖監測等自護行為不嫻熟，尤其出院1周內用藥錯誤表現最明顯[3]。表3結果顯示：實施糖尿病?？谱o理質量指標導向性延續護理干預后，觀察組患者自護行為正確率優于對照組(均P<0.05)。分析原因：(1)住院強化教育，出院多形式宣教、示范操作、指導自我護理相關知識，針對我院就診對象文化程度不高的情況，為出院后患者自護行為正確護理做好準備。(2)針對個體健康檔案中患者須強化的延續護理指標，開展出院后過渡期線上標準化自護行為視頻宣教、每日具體飲食、運動、用藥的督導與3次家庭訪視，避免糖尿病患者出院過渡期相關知識掌握不牢固致自我護理錯誤。(3)健康教育的可操作性，鼓勵家庭成員的積極參與，贏得家屬的配合，避免家庭中他人的飲食不良習慣，病人過于遷就[19]。

3.3專科護理質量指標導向性延續護理可改善患者血糖水平及減少并發癥，提高患者滿意率 表4和表5結果顯示，實施糖尿病專科護理質量指標導向性延續護理干預后，患者血糖控制水平指標及并發癥發生率均低于對照組(P<0.05),滿意率高于對照組(P<0.05)。本研究基于構建成熟的糖尿病專科護理質量指標體系，遵循循證依據，利用?？谱o理新進展方法并進行落實。糖尿病患者自我管理行為依從，自護行為正確，不適癥狀、并發癥及早識別就醫，血糖控制理想，減少并發癥發生。糖尿病患者50%左右會發生心理痛苦負面情緒[20]，尤其回歸家庭后社區護理不能滿足自我護理信息需求，糖尿病患者心理痛苦更劇烈。護理需求滿足，血糖控制良好，并發癥下降，心理痛苦水平低，生活質量高，患者對護理滿意度提高。

綜上所述，?？谱o理質量指標導向性護理干預應用于糖尿病患者醫院-家庭過渡期，基于循證護理聯合精準專科護理指標導向性干預，集束化護理措施應用，提高糖尿病患者自我護理水平。自我管理行為規范，自護行為正確，并發癥發生率下降，患者對護理的滿意度提高。本研究僅在1所三級醫院開展，樣本量偏小，下一步擬將專科護理質量指標導向性干預推廣至區域醫聯體單位，力爭區域內糖尿病患者出院過渡期護理達到同質化水平，提高專病護理質量。