減少日間病房婦科腹腔鏡手術后患者惡心嘔吐發生率的循證實踐

吳小珍 沈轉興 肖秋蘭 陸麗珊 杜群好 黎慕賢

(廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510180)

日間手術(Ambulatory surgery)是指選擇一定適應證的患者，在一個工作日內完成患者住院、手術、術后短暫觀察、恢復(一般數小時)和辦理出院，24 h內歸宅的手術模式[1-2]。近年來，日間手術因其“當日入院、當日手術、最長觀察時間不超過24 h即出院”的特點得以推廣[3]。術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)通常是指在麻醉后蘇醒室(Post-anesthesia care unit,PACU)中，或者術后24 h內發生的惡心和/或嘔吐或干嘔。PONV在婦科手術患者中非常普遍，發生率約為40%～80%，患者常評價PONV比術后疼痛更糟糕[4]；此外，惡心或干嘔可導致傷口裂開、食管破裂、誤吸、脫水、顱內壓增高及氣胸[5]。本研究旨在將最佳證據應用于日間病房婦科腹腔鏡手術PONV的管理，減少日間病房婦科腹腔鏡手術PONV發生率，提高患者舒適度和滿意度，為進一步推動基于快速康復外科理念的日間婦科手術管理提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

本研究采用復旦大學循證護理中心開發的基于證據的持續質量改進模式[6-7]，按照證據獲取、現狀審查、證據引入和效果評價4個階段進行證據轉化。進行了2輪基于證據的持續改進。

1.1第1階段：證據獲取

1.1.1確定問題 減少日間病房婦科腹腔鏡手術PONV發生率的最佳證據是什么？日間病房婦科腹腔鏡手術PONV的管理現狀與最佳證據是否符合？若不符合，怎樣將最佳證據應用于日間病房婦科腹腔鏡手術PONV的管理？通過PIPOST[8-9]構建結構化問題。P代表人群，為成人婦科日間腹腔鏡手術患者；I代表干預措施，包括預防和治療；P代表利益相關人群，包括麻醉醫生、婦科醫生、臨床護士、手術室護士。O代表結局，包括系統層面結局(PONV管理流程)、實踐者層面結局(正確進行PONV評估)、患者層面結局(PONV發生率、患者舒適度)；S代表證據應用場景，指手術室和婦科日間病房；T代表證據類型，包括指南、系統評價和證據總結。

1.1.2檢索證據 以“Guideline/systematic analysis”“PONV/ postoperative nausea and vomiting/Nausea/queasiness/Vomit*” “Ambulatory Surgery/enhancedrecovery/gynecolog*/ERAS”“Drugs/medicine/therapy/treatment/nursing/traditional Chinese medicine/acupuncture points/Acupoint”為英文關鍵詞，以“指南”“證據總結”“專家共識”“術后惡心嘔吐”“日間手術”“快速康復”為中文關鍵詞，采用“6S”[10]模型檢索UptoDate、BMJ clinical evidence、美國婦產科醫師學會(American congress of obstetricians and gynecologists，ACOG)、加拿大婦產科醫生協會(The society of obstetricians and gynecologists of canada,SOGC)、中華醫學會圍產醫學分會、國際婦產科聯盟(International federation of gynecology and obstetrics，FIGO)、門診麻醉學會(Society for ambulatory anesthesiology,SAMBA)、大不列顛愛爾蘭麻醉學會(Association of anesthetists of great britain and inland，AAGBI)中國臨床指南文庫、醫脈通Medline、EMBASE、中國生中國知網、萬方數據庫、系統評價或證據總結。檢索時限為2014年1月-2020年3月。經循證實踐小組共同討論排除標準：不能獲得全文或無參考文獻的文獻、翻譯或改編的指南。最終納入1篇指南[11]和2篇專家共識[12-13]。指南采用采用指南研究與評價工具II(Appraisal of guideline for research and evaluation II，AGREE II)[14]對證據進行評價，專家共識則使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的評估專家共識的工具[15]對文獻進行評價，最終共提取12條PONV管理的證據。

1.1.3文獻質量評價 AGREEII工具的評價標準涵蓋6個領域，分別為范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性，共23個條目；最終形成對指南的2個全面評價“指南總體質量評價的評分”以及“我愿意推薦使用該指南”。各條目采用1～7分進行評價，1分代表很不同意，7分代表很同意，同意程度由1分到7分依次遞進。各領域總分為該領域各條目得分之和。各個領域的標化得分百分比=[(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%，評價者結合6個領域的條目評分之和、標化得分百分比的比重綜合確定指南的質量和推薦強度。指南6個領域標化得分百分比>60%為A級(強烈推薦)；指南≥3個領域標化得分百分比在30%～60%之間為B級(推薦)；指南≥3個領域條目標化得分百分比<30%為C級(不推薦)。經評價文獻1[11]質量評價結果為A級，指南質量評價結果見表1。專家共識則使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的評估專家共識的工具，工具共包含6個條目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價，如遇分歧則討論，由第7名研究人員仲裁決定納入。在本循證項目中，文獻2[12]的條目 1、2、5、6專家共識評價結果均為“是”，條目3和條目4有83.3%的專家共識評價結果為“是”，16.7% 為“否”；文獻3[13]的條目 1、2、3、5、6專家共識評價結果均為“是”，條目4有83.3%的專家共識評價結果為“是”，16.7% 為“否”。經6名研究人員評價以及第7名研究人員仲裁后得出納入此2篇專家共識。

表1 指南質量評價結果

1.1.4制訂指標 證據評價小組6人由2名麻醉科副主任醫師、婦科醫生和日間病房科室管理者及護士代表各1名，1名中醫醫生組成，其工作年限為9～30年，均為大專及以上學歷，以中高級職稱為主，具有10年以上的婦科病房管理或相關工作經驗。對第1階段的獲取證據進行分析，針對12條證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價[16]。最終納入其中的9條證據，根據相同證據內容進行合并、不同證據內容進行拆分的原則，共制訂了10條審查指標。見表2。

表2 日間病房婦科腹腔鏡手術PONV審查指標

1.2第2階段：現狀審查

1.2.1構建團隊 建立循證實踐核心小組，包括1名具有研究生學歷、參加復旦大學JBI循證護理中心“證據轉化與臨床應用培訓工作坊”的院內循證實踐導師，負責證據轉化方法學的指導；1名具有本科學歷、主管護師職稱且在婦科工作10年的接受過循證方法學培訓的研究者，負責項目的實施、團隊的培訓、證據實施流程控制及數據管理；3名具有本科以上學歷、工作經驗≥20年的科室管理者，負責各部門協調溝通、資源調動和分配；3名具有本科學歷且婦科工作經驗≥9年的護理骨干，負責證據的應用。

1.2.2資料收集 由循證實踐核心小組制訂“婦科日間病房腹腔鏡PONV數據收集表”進行數據收集，全組統一數據收集標準，通過信息化手段收集數據，通過結構化電子病歷系統提取患者的年齡、體質量、手術方式和手術時長、麻醉方式和麻醉用藥、術中補液、阿片類藥物使用情況等基本信息，使用Apfel等[17]創立的PONV簡化風險評分系統收集患者PONV的風險，使用現場觀察和訪談方法收集患者術前飲食情況和PONV的發生情況及醫護人員處理情況，對有惡心無嘔吐的患者進行視覺模擬評分法(Number of visual analogue scale/score，NVAS)以10 cm直尺作為標尺，0分(最左端)表示無惡心，10分(最右端)表示為能想到最劇烈的惡心。邀請了4名碩士以上學歷并具有量表研發經驗的專家對該問卷得內容效度進行評價。各條目水平的內容效度指數和量表水平的內容效度指數均為1.0。本研究中該問卷3次測量的信度為0.724、0.664和0.764，測評內容可靠。

1.3第3階段：證據引入 將PONV的管理證據融入到臨床實踐中，包括以下步驟：(1)根據現狀審查結果，分析日間病房婦科腹腔鏡PONV管理現狀與基于證據的審查指標依從性不佳的原因和障礙因素。(2)制訂應對策略。(3)實踐變革，促進日間病房婦科腹腔鏡PONV管理行為的改變。主要包括以下幾方面措施。

1.3.1完善系統資源 存在問題：PONV方面的宣教內容的宣教方式單一。采取對策：增加婦科腹腔鏡PONV宣教形式，新增宣教資料2份：制作“婦科腹腔鏡PONV宣教視頻”，并把宣教視頻通過線上宣教系統發送到患者手機端以方便查看；制作“婦科日間病房宣教手冊”納入PONV相關知識放在病房中供患者查看。

1.3.2完善管理流程 存在問題：(1)病房護士和手術醫生未告知術前2 h可以飲用300 mL以下清流質。(2)未把PONV的相關內容納入到婦科日間手術護理常規。(3)具體穴位按壓的時機和部位未納入到婦科日間手術護理常規。采取對策：(1)與麻醉科行政主任和手術病房達成共識，術前禁飲時間為2 h。(2)把禁食禁水的更新內容納入護理常規，同時納入到預約宣教和術前評估的宣教內容當中。(3)把術后進行相關穴位按壓納入到婦科日間腹腔鏡手術護理常規。綜合以上內容進行日間病房婦科腹腔鏡手術護理常規的更新。

1.3.3增加護士相關知識的學習 存在問題：(1)護士不知曉PONV相關知識，不知曉評估PONV評估表內容。(2)麻醉醫生用藥習慣不同，未根據患者評估結果使用止吐藥。(3)日間病房護士沒有在術后即刻讓患者進行穴位按壓以預防PONV，而是只有在術后發生嚴重惡心或者發生嘔吐了才需要進行穴位按壓，且部分護士對PONV穴位的選取不熟悉。采取對策：(1)對護士進行PONV相關知識的培訓，介紹PONV評估量表。(2)麻醉科組織學習PONV的證據總結。(3)邀請中醫科醫生對科室護士進行惡心嘔吐穴位按壓專項知識培訓，并人人考核。

1.4第4階段：效果評價

1.4.1研究設計 本項目采用前后對照的方法，評價循證實踐前后對患者PONV發生率的影響。選擇2020年4-11月在我院日間病房行婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或腹腔鏡子宮附件手術的患者139例作為研究對象。研究對象納入標準：行婦科腹腔鏡手術患者；無嚴重合并癥，肝腎功正常；年齡≥ 18歲。排除標準：術中中轉開腹；妊娠期女性。按照循證項目進展于2020年8月3-21日對證據應用前的基線數據進行收集，并于2020年9月7-30日進行第1輪變革后的第1次審查和2020年10月12日-11月5日進行第2輪變革后的第2次審查。因此，把研究分成了證據應用前基線調查組(45例)、變革后的第1次審查組(46例)和第2次審查組(48例)。

1.4.2研究指標

1.4.2.1PONV的發生率及PONV的嚴重程度 對已經出現嘔吐的患者直接記錄嘔吐次數；對有惡心無嘔吐的患者用NVAS評價惡心情況。

1.4.2.2日間病房婦科腹腔鏡PONV項目管理的審查指標達成率 調查10條審查指標的達成率：在循證項目初期對10條審查指標進行基線調查，在證據應用后的1個月和2個月進行變革后的第1次審查和第2次審查，查看10條審查指標的達成情況。

1.4.3資料收集方法 在2020年8月3-21日對證據應用前的基線數據進行收集，并于2020年9月7-30日進行第一輪變革后的第1次審查和2020年10月12日-11月5日進行第2輪變革后的第2次審查。臨床資料通過HIS系統進行收集，由婦科工作年限≥5年的護士進行,具體內容為:(1)年齡、體重、PONV簡化風險評估。(2)手術和麻醉情況：手術方式、手術時長、麻醉方式、術中補液、阿片類藥物使用情況。(3)術后惡心嘔吐的發生情況。資料收集后由2名護士進行資料核實和抽查，保證資料收集的準確性。

2 結果

2.1日間病房婦科腹腔鏡手術患者的一般資料 證據應用前基線審查、第1次和第2次審查分3組共139例患者納入研究對象，各納入45例、46例和48例日間病房行婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或腹腔鏡子宮附件手術患者,使用PONV簡化風險評估均為中風險人群；麻醉方式均為靜吸復合氣管插管全麻，麻醉用藥按照科內常規進行麻醉誘導和維持，3組患者的一般資料比較。差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 日間病房婦科腹腔鏡手術患者的一般資料比較

2.2日間病房婦科腹腔鏡PONV管理的審查指標達成率比較 基線審查時，有4條指標的依從性<50%；循證實踐小組進行第1輪變革措施后的第1次審查時，10條指標的達成率都得到提高，但項目循證實踐小組對第1次審查中證據轉化效果不夠滿意，認為還有上升的空間，于是制定策略提高證據轉化率并進行了第2輪變革，完成變革后進行第2此審查時，除指標4“術前2 h之前飲用清流質”的依從性提高為50%外，其余指標的依從性均提高到80%以上，見表4。

表4 婦科腹腔鏡PONV 2輪變革指標達成率比較 例(%)

2.3證據應用前后婦科腹腔鏡PONV發生情況比較 見表5。

表5 證據應用前后婦科腹腔鏡PONV發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1循證實踐項目的實施有效規范了日間病房PONV管理 本循證實踐項目基于證據的持續質量改進模式[6-7]將證據進行臨床轉化，建立和完善了婦科腹腔鏡PONV的規范和常規護理，體現在麻醉管理，護理及患者方面。循證項目小組通過書面健康宣教材料、健康教育視頻及藍牛健康宣教系統提供在線支持，讓患者獲得相關知識，通過該循證項目，從評估PONV風險、預防PONV和發生PONV后的處理都得到了有效規范。

3.2循證實踐項目減少了日間病房婦科腹腔鏡術后惡心程度和PONV發生率 在PONV的評估方面，SON等[18]采用前瞻性研究發現有暈動病史和PONV史的患者更易發生PONV，由于其已經形成惡心嘔吐的反射弧，相比無PONV史的患者術后PONV的發生率更高。但在本循證實踐項目中，因護士不知曉PONV相關知識，不知曉評估PONV評估表內容，護士在證據應用前沒有評估相關內容。項目根據知信行模式對相關人員進行相關知識的培訓，使護理人員成為健康宣教的主導者，在循證項目實踐過程中護理人員把PONV簡化風險評分系統評估表評估內容納入到預約宣教和術前評估，使患者在手術前就被識別PONV的風險因素，后續PONV的中高風險患者進行預防用藥提供了保障，指標1的證據轉化由項目實施前依從性從0提高到了100%。同時，研究顯示，穴位刺激應用于可產生預防PONV的作用[19-20]，然而在循證項目前，日間病房護士沒有在術后即刻讓患者進行穴位按壓以預防PONV，而是只有在術后發生嚴重惡心或者發生嘔吐了才需要進行穴位按壓，且部分護士對PONV穴位的選取不熟悉。循證項目小組邀請院內中醫科副主任醫師對科室護士進行PONV穴位按壓專項知識培訓，并通過醫院藍牛健康宣教系統增加PONV相關宣教內容包括文字和視頻發送到患者手機端，術后對家屬和患者一起進行穴位按壓指導，提高家屬參與感，同時也提高了患者的體驗感和滿意度，指標10的證據轉化由項目實施前的8.88%提高到了88.36%。

以上證據的應用有效降低了婦科腹腔鏡術后惡心程度和PONV發生率：證據應用前，患者術后惡心的發生率為71.11%，術后嘔吐的發生率為48.89%。經過2輪變革后，患者術后惡心的發生率減少為43.75%，術后嘔吐的發生率減少為16.67%；證據應用前，患者的術后惡心程度視覺評分為(3.98±1.56)分，經過2輪審查后，患者術后惡心的視覺評分為(2.82±1.35)分，這表明證據的應用對降低婦科腹腔鏡術后惡心程度和PONV起到了積極作用。

3.3本次循證實踐項目的局限性 雖然本循證項目有5條審查指標達成率已到100%，其余5條審查指標由于某些原因仍未能達到100%。其中指標1(對PONV風險進行評估，達成率91.83%)有2例因為護士工作忙，在表單中漏評估，有1例患者有PONV病史未正確評估，此條審查指標轉化未能達到100%。指標4(術前2 h飲清流質，達成率50%)對于首臺Am 8∶00手術的患者都在Am 6∶00飲用清流質，但是對于接臺手術的患者由于接臺手術時間的不確定性，特別是等待到下午才進行手術的患者，未能保證其在術前2 h飲用清流質，對于此類手術患者此條指標未能達成，因此,此條審查指標的轉化達成率才50%。指標5(中風險人群使用1～2種藥物預防PONV，達成率87.76%)，因為在項目實施過程中，由于麻醉科醫生科室輪轉，有5例患者未進行預防性用藥。指標7(對未接受PONV的患者提供止吐治療，達成率80.16%)的9例患者在術后出現惡心，但是患者沒有嘔吐，麻醉醫生評估后在術中和術后未給患者使用止吐藥物。指標10(術后即刻進行穴位按壓，達成率88.36%)，有4例患者護士忙未指導患者按壓穴位，有1例患者術后回病房后一直想睡覺，家屬拒絕按壓。以上種種原因都導致了審查指標未能100%達到。

本研究基于證據的持續質量改進模式，分4個階段將采集的最佳證據應用于日間病房婦科腹腔鏡PONV的管理中，有效的規范了日間病房婦科腹腔鏡PONV的管理行為和降低了患者PONV的發生率。在本次循證實踐項目中，有5條審查指標的達成率為100%，除1條審查指標達成率為50%外，其余4條審查指標達成率為80%以上，針對因為各種原因未能達到100%的審查指標，這提示我們未來再做同主題的循證實踐項目時循證小組成員需要繼續加強麻醉-醫生-護理-患者四者的溝通和培訓。特別是術前2 h飲用清流質此條審查指標，由于接臺手術時間的不確定性，手術準確時間難以精準預知，病房護士難以保證患者在術前2 h飲清流質。如何和手術室溝通和聯動，完善預約流程和手術室手術臺次安排，最大程度的精確手術時間，最大限度地進行證據應用，是今后努力的方向。