老年髖部骨折患者術后譫妄風險評估量表預測價值對比研究

蘇印 徐蓉 劉洪娟

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 1.骨科 2.護理部,湖北 武漢 430030)

術后譫妄(Postoperative delirium,POD)是一種手術應激導致的急性中樞神經系統功能障礙，表現為術后急性、非特異性的意識水平、注意力、認知能力改變和睡眠覺醒周期紊亂[1]。Rudolph 等[2]的研究顯示：髖部骨折手術、腹主動脈瘤修復術及冠脈搭橋術這3種手術方式是最容易出現POD的手術方式。老年髖部骨折患者術后并發癥發生率高，其發生率為5%～61%[3]。老年髖部骨折患者POD的發生會對患者的生活質量造成嚴重影響，并誘發其他各種疾病和不良事件的發生。POD的患者，除手術后主要器官如心肺并發癥發生率明顯增高外，還容易出現抑郁癥狀，嚴重者甚至產生自殺傾向[4]。因此POD的防治十分重要。據 Elie等[5]估計，每年有多達33%～66%的POD被漏診或誤診，只有30%的患者得到及時診斷和治療。據報道，臨床上可以預防30%～40%的POD[6]，這使譫妄的預防成為譫妄相關研究的熱門之一[7]。在對老年住院患者的譫妄管理中使用正確的評估方法評估患者，是降低POD發生，制訂POD高?；颊邍中g期管理策略的有效和必要的對策。目前，老年髖部骨折患者POD風險評估量表均存在一些差異，在臨床使用時尚未達成統一，適合我國人群的相關量表開發尚處于起步階段。因此，研究者在大量文獻研究回顧的基礎上，最后選用修改版譫妄風險模型(The risk model delirium-revised,RD)[8]、老年人譫妄的危險因素分析量表(The delirium elderly at risk instrument，DEAR)[9]、譫妄預測量表[10]進行比較分析，并對各量表中相關條目進行驗證，通過對3個量表的比較研究選擇最優的、適于臨床使用的老年髖部骨折POD風險評估量表。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月-2019年12月我院骨科住院患者。納入標準：(1)臨床癥狀及影像學資料診斷為髖部骨折。(2)年齡>65歲。(3)接受手術治療，術式為全髖關節置換術、半髖關節置換術或股骨近端髓內釘內固定術。(4)家屬及患者同意參與本次研究。排除標準：病理性骨折。本研究的樣本量計算采取方便抽樣，報告的術后發病率從16%～65%，取其中間值p為40%，取容許誤差d=0.2p，q=1-p，當a=0.05時，Z=1.96，根據公式計算需樣本量N=Za2×pq/d2=1.962×0.4×0.6/(0.2×0.4)2=74人[11]。50例患者出現術后譫妄，發生率為45.0%。在出現術后譫妄的患者中，從性別來看，18例(36%)為男性，32例(64%)為女性；從手術方式來看，全髖置換術22例(44%)、行半髖置換術23例(46%)、行內固定術5例(10%)；從術后譫妄出現時間分布來看，27例 (54%) 出現于手術當日、10例(20%)出現于手術第1天、10例(20%)出現于手術第2天、3例(6%)出現于手術第3天及以后。

1.2方法

1.2.1質量控制 對所有護士進行老年髖部骨折患者術后譫妄相關知識培訓。培訓內容包括譫妄的定義、臨床表現及譫妄發生的相關危險因素，譫妄的診斷、譫妄風險評估量表的使用和臨床資料的收集。培訓后成立課題研究小組，研究小組由5人組成，包括臨床經驗豐富的護士長1名及具有10年以上骨科執業經驗的?？谱宰o士4名。研究小組成員主要負責一般資料表及3種譫妄預測量表的收集、譫妄知識宣教。所有數據采用單人錄入、兩次核對的方式確保資料輸入過程中的準確性。

1.2.2風險評估量表的獲取 在聯系原作者得到量表原文后，獲得梅偉修訂的中文版Nu-DESC量表[13]、徐強修訂的中文版修改版RD量表[8]、英文版DEAR量表[9]、英文版譫妄預測量表[10]。將2個英文版量表進行翻譯、回譯和文化調試，形成“中文版DEAR量表”和“中文版譫妄預測量表”。

1.2.2.1翻譯 由1名護理專業碩士研究生和1名具有雙語背景的骨科主管護師組成翻譯小組，分別將原量表翻譯為中文。保證語言通順和概念一致性，2人經討論后形成初版的“中文版DEAR量表”和“中文版譫妄預測量表”。

1.2.2.2回譯 另外選取2名從來沒有接觸過原始量表的2名護理專業碩士研究生，將其翻譯成英文，將回譯的英文量表與原始量表進行對比、討論及修改。

1.2.2.3專家評議 專家團隊(1名護理學研究生、2名骨科護士及1名骨科醫生、1名神經內科醫生)根據中國語言文化特點并結合專家意見對量表進行文化調試。從概念等價、語義等價、習慣等價和經驗等價的角度對以上所有的版本進行評估。最終形成“中文版DEAR量表”和“中文版譫妄預測量表”。

1.2.33種譫妄風險評估量表相關數據的收集方法 本研究選用以下3種量表來比較它們對老年髖部骨折術后譫妄風險的預測價值。在患者入院后24 h內，研究小組成員對患者、家屬及陪護人員進行譫妄的原因、癥狀、表現等相關知識宣教并通過詢問與觀察收集3個量表的相關資料。

1.2.3.1修改版RD量表 采用2012年徐強[8]翻譯的修改版RD量表。它包括既往住院譫妄史、老年癡呆癥病史、畫鐘試驗、年齡、聽力受損、視力受損、做家務或準備膳食需要幫助、自理、男性、粗隆間骨折10個條目。敏感度75.0%，特異度91.7%。

1.2.3.2DEAR譫妄風險評估量表 采用2005版本[9]，包含認知障礙、感覺障礙、對基本日常生活需要協助、藥物濫用、年齡超過80歲5個條目。各項條目若結果為“是”則計1分，總分為5分，3分為譫妄風險臨界點。敏感度為71.0%，特異度為49.0%。

1.2.3.3譫妄預測量表 采用2005版[10]。它包括：使用多種藥物、物種名稱試驗分數(ST) <20、MMSE <24、白蛋白水平<3.5 g/dL、紅細胞壓積<33%。該評估工具總分為14分，根據患者的評分將譫妄發生風險分為 4 個等級。0～3分為低危，4～6分為中危，7～10分為高危，11～14分為極高危。敏感度為72.0%，特異度為64.0%[12]。

1.2.4譫妄的評估 所有患者的譫妄評估均嚴格按照中文版Nu-DESC標準[13]。從入院開始至術后7 d，責任護士通過觀察并詢問患者及陪護人員進行動態觀察，每8 h記錄并填寫中文版Nu-DESC評估譫妄的發生。ESA[14]建議使用Nu-DESC量表進行迅速篩查。梅偉[13]翻譯并考察了Nu-DESC量表應用3分作為分界值時，靈敏度為 80.0%；特異度為 92.0%，具有較高的診斷價值。它主要包括5個方面：(1)定向障礙。(2)行為異常。(3)言語交流異常。(4)錯覺、幻覺。(5)精神運動遲緩。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 2018年6月-2019年12月我院骨科共收治131例自愿參加本研究的老年髖部骨折患者，其中有20例患者被排除(10例患者要求保守治療，9例患者因合并嚴重內科基礎疾病而不能耐受手術，1例住院期間發生死亡)。因此，共有111例符合納排標準的髖部骨折患者進入本次研究，其中，平均年齡(78.0±9.2)歲；男性34例(31%)、女性77例(69%)；行全髖置換術64例(58%)、行半髖置換術42例(38%)、行內固定術5例(5%)。

2.23種譫妄風險預測量表的預測價值比較 修改版RD量表、DEAR量表和譫妄預測量表的ROC曲線相關結果，見表1。修改版RD量表的 ROC曲線下面積P<0.001、DEAR量表ROC曲線下面積P<0.001 、譫妄預測量表ROC 曲線下面積P0.008。修改版RD量表的AUC為0.726，4.25分為最佳臨界值(靈敏度48.0%，特異度90.2%)；DEAR量表的AUC為0.708，1.50分為最佳臨界值 (靈敏度56.0%，特異度82.0%)；譫妄預測量表的AUC為0.646，4.50分為最佳臨界值(靈敏度38.0%，特異度85.2%)。以上結果提示：修改版RD量表、DEAR量表對老年髖部骨折術后譫妄預測診斷價值中等；譫妄預測量表對老年髖部骨折術后譫妄預測診斷價值較低。(AUC=0.5～0.7時診斷價值較低；0.7～0.9時診斷價值中等；0.9以上診斷價值較高)。修改版RD量表預測老年髖部骨折患者術后譫妄風險的ROC曲線圖，見圖1；DEAR量表預測老年髖部骨折患者術后譫妄風險的ROC曲線圖，見圖2；譫妄預測量表預測老年髖部骨折患者術后譫妄風險的ROC曲線圖，見圖3。

圖1 修改版RD量表預測老年髖部骨折患者POD風險的ROC曲線

圖2 DEAR量表預測老年髖部骨折患者POD風險的ROC曲線

圖3 譫妄預測量表預測老年髖部骨折患者POD風險的ROC曲線

表1 3種譫妄風險預測量表最佳診斷界值對應的靈敏度和特異度及AUC

2.33種譫妄風險預測量表AUC比較 從3種老年髖部骨折術后譫妄預測量表的曲線下面積來看，修改版RD的預測價值較高，但是并不能顯示兩兩之間比較的差異是否有統計學意義。因此，采用Z檢驗研究3種量表ROC曲線下面積并進行比較，結果顯示：修改版RD量表與譫妄預測量表的AUC相比，差異有統計學意義(P<0.01)；修改版RD量表與DEAR量表的AUC相比，差異無統計學意義(P>0.05)；DEAR量表與譫妄預測量表的AUC相比，差異有統計學意義(P<0.01)。因此，結合3種量表的AUC的大小，可認為在上述3個量表中修改版RD量表對老年髖部骨折患者POD預測價值最佳。見表2。

表2 3種老年髖部骨折患者POD風險預測量表AUC比較

3 討論

3.1老年髖部骨折患者POD發生率高 本研究共納入 111 例老年髖部骨折手術患者，根據Nu-DESC評估的POD患者共50例。有27例在術后當天出現癥狀，20例出現癥狀在術后1～3 d，3例出現癥狀在術后第3天后。譫妄出現的時間大多分布在術后當日至術后3 d，這與ESA[14]發布指南：從患者麻醉蘇醒到術后5 d是POD的高發期是一致的。本研究中術后譫妄發生率為45.0%，發生率偏高。其原因可能是：因為譫妄診斷標準存在的差異，這直接影響各研究中符合定義的POD患者數量。關于譫妄的診斷標準，臨床上并不統一，我們采用的Nu-DESC是2005年由Gaudreau JD等[15]開發，并由ESA指導方針所推薦。它被認為在繁忙的臨床工作中是篩查譫妄較好的工具，同時也是一種方便醫護人員操作的診斷方法。由于抑制型譫妄表現為嗜睡、表情淡漠、麻醉蘇醒延遲、語速或動作異常緩慢。因癥狀不易被察覺，常被漏診。而Nu-DESC標準則納入了占較高比例的抑制型譫妄這一因素。同時我們從患者入院開始對家屬及陪護進行譫妄相關癥狀及表現的培訓，每天跟蹤觀察，加強與患者、家屬及住院陪護人員的溝通，結合Nu-DESC診斷標準，在一定程度上減少老年髖部骨折POD的漏診。其次可能是因為各文獻研究設計不同，患者納入排除標準不一致。Kalisvaart等[16]和Oh E S等[17]的文章排除了術前譫妄的患者，對發生POD患者人數有一定影響。Goldenberg等[10]排除了手術當天譫妄的患者，因為很難將其與麻醉對意識覺醒的副作用區分開來。但是在我們的研究中，結合了上述文章的研究經驗，將這些患者都納入了研究范圍。為了降低老年髖部骨折患者POD的發生率，我們應該選取一種有效的譫妄風險預測量表對其進行篩選，識別老年髖部骨折手術患者發生POD的高危人群與高危因素。

3.2修改版RD量表對老年髖部骨折患者術后譫妄的預測價值 RD量表是荷蘭一家醫院的精神科于2004年開發，它包括的主要內容為：既往住院期間譫妄發生病史、癡呆、畫鐘試驗得分、年齡、聽力、視力、自理能力、性別、是否股骨粗隆間骨折。2012年Moerman等[19]建議增加“性別”和“骨折類型”2個項目，去掉“每日飲用4種以上酒精”和“使用海洛因、美沙酮或嗎啡”2個項目，形成修改版RD量表。徐強[8]的研究顯示該量表 ROC曲線下面積為0.915，修改版RD量表的最佳臨界點為6.5，此時靈敏度為75.0%，特異度為91.7%。本文結果顯示：修改版RD量表的ROC 曲線下面積為為0.726，最佳臨界點為4.25，特異度為90.2%，靈敏度僅為48.0%。徐強[8]研究結果顯示，ROC曲線下面積及最佳臨界點和靈敏度均高于本研究，可能與其譫妄發生率較低為22.2%，而本研究為45%有關。其譫妄發生率偏低可能是由于他們使用的是CAM量表來評估患者的譫妄狀態，而我們使用的是Nu-DESC量表。且其排除了住院期間發生骨折、術后入院、雙側骨折、髖臼骨折、陳舊性骨折的患者，而我們將以上幾點均納入了研究范圍。在本次研究中，修改版RD量表的AUC值為0.726，表明其預測老年髖部骨折術后譫妄發生價值適中，但是與另外2種量表相比，其值最高，在3個量表中預測價值是最高的。該量表特異度為90.2%，說明該量表誤診率較低，但是其靈敏度僅為48.0%說明該量表漏診率較高，可能與譫妄發生的原因復雜多變及有些條目不太合適有關。以后可以考慮通過改善或者增加針對性的條目來提高它的靈敏度。本研究將修改版RD和譫妄預測量表、DEAR量表比較，其靈敏度均處于中等水平，特異度處于較高水平，結合3種量表的AUC的大小，可認為在3個量表中修改版RD量表對老年髖部骨折患者術后譫妄的預測價值最佳，更適用老年髖部骨折術后譫妄風險的預測。雖然修改版RD量表AUC值中等，靈敏度不高，但是在實際操作中修改版RD量表具有良好的可行性。所評估條目中除了股骨粗隆間骨折這一診斷需要專業的骨科醫生判斷外，其他條目在與患者和家屬或陪護人員的交談中，可以很容易地在入院時獲得。

3.3DEAR量表對老年髖部骨折患者術后譫妄的預測價值 DEAR量表于2005年由加拿大一家醫院開發。評分項目包括年齡、術前認知功能狀態、感覺障礙、功能依賴、物質過度(每周超過3次或每周使用1種笨二氮罩類藥物超過3次)使用。2005年Freter等[20]將當時已知的POD預測因素，納入到常規術前信息收集中，形成老年譫妄風險評估工具(DEAR)。隨后，他們將DEAR納入擇期手術的骨科患者常規護理評價中，評估了其在預測POD的作用。其研究對象為65歲以上人工關節置換患者，ROC分析給出了DEAR預測譫妄的AUC為0.77，2分或2分以上者的靈敏度為61.0%，特異度為76.0%。同年該團隊又將研究對象縮小為65歲以上股骨頸骨折患者[9]，3分或3分以上者靈敏度為71.0%，特異度為49.0%，顯示其預測效果良好。在本次研究中，DEAR量表AUC值為0.708，表明其預測老年髖部骨折術后譫妄發生價值適中，其靈敏度56.0%，特異度82.0%及AUC結果均與Freter等[9]的研究結果接近。本文建議的臨界值為1.5分與原作者的臨界值3分不一致。可能是由于該量表測定的國家人群習慣與中國不一致，部分條目不太適合我國老年髖部骨折患者，且該量表文中譫妄發生率為偏低，為24%有關。其靈敏度56.0%，是3個量表中最高的，但是仍較低；特異度82.0%,顯示DEAR量表排除患者能力較好，但是低于其它2個量表?？赡苁怯捎贒EAR量表條目較少，僅5個條目，對老年髖部骨折手術患者缺少針對性的危險因素評估。DEAR量表只包含5個項目，在3個量表中條目最少。評分主要依據 “是”或“否”，相對直觀。該量表使用的意識篩查試驗是簡易智力狀態檢查量表(MMSE)，診斷輕度認知功能障礙時缺乏效力，且與受試者受教育程度相關，相比較于畫鐘試驗耗時更長，操作更復雜。所以MMSE量表的使用要根據臨床實際情況。

3.4譫妄預測量表對老年髖部骨折患者術后譫妄的預測價值 譫妄預測量表是Goldenberg等[10]2006年于美國某醫院研究開發。他們排除了術前譫妄及手術當天譫妄的患者后，納入了77例年齡>65歲的股骨近端骨折的患者，其中37例(48.1%)診斷為POD。通過多元logistic回歸分析發現：多種藥物治療、認知測試得分較低(ST評分<20，MMSE<24)、白蛋白水平降低(<3.5 g/dL)、紅細胞壓積降低(<33%)和年齡>81歲以上，這6個條目被認為是POD的獨立預測因素。該量表相較于另外2種量表是專門針對老年髖部骨折患者所開發的，譫妄風險分層明確，可以按照得分分為低、中、高及極高風險組。這6個預測變量具有很強的臨床相關性，各條目相關資料比較容易獲得。但是該量表基礎病例數相比較于其他2個量表的基礎病例數(修改版RD量表378例，DEAR量表283例)數量較小，只有77例。2019年王云云等[12]Meta分析結果顯示該量表準確率較高。本研究結果顯示：譫妄預測量表AUC值為0.646，且在與其他2種量表AUC值比較時差異有統計學意義，表明其預測老年髖部骨折POD價值較低。本實驗中該量表處于最佳界值4.5分時靈敏度38.0%、特異度85.2%，相比于另外2個量表均處于中下水平，臨床使用中漏診率和誤診率相對較高。該量表中MMSE與ST評分收集比較復雜，在國內繁忙的護理工作中難以執行。在臨床實踐中發現，多次的認知評估易使患者產生疲勞，甚至拒絕進行回答，嚴重影響結果。這使得該量表在老年人髖部骨折患者中的使用受到一定的限制。

3.5研究局限性 本文所用的研究量表對認知評估比較頻繁，容易對結果造成影響。其次本文采取方便抽樣僅選取一家醫院骨科病房的老年髖部骨折患者，未來的研究可能會考慮在多家醫院或其它地區的骨科病房中擴大樣本量進行驗證。

綜上所述，修改版RD量表、DEAR量表和譫妄風險預測量3個量表條目均較少，臨床易于收集，其中最多的是修改版RD量表(10條)。條目的分值都是根據條目內容與譫妄發生的相對危險度得到的。相關的條目平時工作中容易得到，適用于臨床護士篩查老年髖部骨折術后譫妄高風險患者。同時3個量表特異度較好，均大于80.0%，說明3個量表誤診率較低。3個量表靈敏度在38%～56%，顯示3個量表漏診率較高，其中最高的為DEAR 量表，其靈敏度56.0%?？赡芘c3個量表的條目均較少，且譫妄的誘因復雜多變有關。3種譫妄風險預測量表AUC值0.7左右，對老年髖部骨折術后譫妄預測價值均處于中等水平。同時譫妄預測量表與修改版RD量表及DEAR量表的AUC相比時差異有統計學意義，顯示修改版RD量表和DEAR量表在AUC相比上優于譫妄預測量表。結合3個量表臨床可操作性，修改版RD量表是最優的選擇。