社區(qū)高齡獨居老年人生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素分析

謝博欽 陳利群 劉成成 陳瑜

(復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032)

獨居老人指的是年齡在65歲及以上，身邊無子女和他人照料的、獨自一人居住的未婚、喪偶、離婚或分居的老年人[1]。在人均壽命延長、長期低生育率、家庭結(jié)構(gòu)的核心化和簡單化、城鎮(zhèn)人口流動遷移、居民住房條件改善、代際居住觀念等多重因素作用下，高齡獨居老人已成為我國老齡化進程中不容忽視一個群體[2]。根據(jù)第五次和第六次全國人口普查數(shù)據(jù)，2000-2010年10年間，我國65歲以上獨居老人數(shù)量上翻倍增長，占全國65歲以上人口比例上也從8.9%顯著增長至12.1%[3]。未來10～20年，隨著“50后”“60后”這些受我國計劃生育政策帶來的低生育水平的人口隊列進入老年期，我國老年人口的空巢化、獨居化的現(xiàn)象還將進一步顯著[2]。相較于普通老年人，高齡獨居老人面臨軀體功能下降、日常生活活動能力受限、心理抑郁和孤獨、社會支持少等的風(fēng)險更高，嚴重影響其自主生活能力和生活質(zhì)量[4-5]。生活質(zhì)量反映的是不同文化、價值體系中的個體對其自身的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情相關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度[6]。維持及改善生活質(zhì)量是個體、社區(qū)乃至整個社會的最終目標(biāo)[7]。目前，國內(nèi)僅少量研究探討了獨居老年人的生活質(zhì)量及相關(guān)因素[8-11]，但其關(guān)注的年齡組別多為低、中齡老年人，較少研究采用針對老年人群的特異性生活質(zhì)量評價工具。因此，本研究采用橫斷面調(diào)查法，旨在探討社區(qū)高齡獨居老年人的生活質(zhì)量現(xiàn)況并分析其影響因素，尤其是軀體、心理和社會方面的可調(diào)控的因素，以期為進一步發(fā)展精準(zhǔn)健康管理模式來提高這一“特別弱勢”群體的老年人的生活質(zhì)量，最終實現(xiàn)該人群的健康老齡化提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 2021年5-7月，在上海2個街道共16個居委會調(diào)查了218名高齡獨居老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡75歲及以上。 (2)獨自一人居住(超過半年及以上)，無配偶、子女或其他照護者長期一起居住。(3)在社區(qū)居住≥1年。(4)意識清晰與調(diào)查人員溝通無障礙。(5)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)有嚴重軀體疾病并處于病情不穩(wěn)定狀態(tài)期。 (2)嚴重視力、聽力障礙無法溝通、不能完成詢問。(3)診斷為 認知障礙或重型精神障礙。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，包括年齡、性別、受教育程度、子女?dāng)?shù)、慢性病數(shù)量及多重用藥情況(同時服用藥物數(shù)量≥5種[12])等。

1.2.2世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表老年模塊(World health organization quality of life instrument-older adults module,WHOQOL-OLD) 該量表是專門針對60歲及以上老年人群的多維度、普適性的生活質(zhì)量測量工具[13]。中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院課題組對WHOQOL-OLD量表進行了漢化及文化調(diào)適，顯示該量表具有良好的信度和效度[14]。量表包含6個維度，共24個條目，各維度分別測量老年人的感覺能力(Sensory abilities，SAB)、自主性(Autonomy,AUT)、過去、現(xiàn)在和將來的行為(Past,present and future activities,PPF)、社會參與(Social participation,SOP)、死亡觀(Death and dying,DAD)以及親密關(guān)系(Intimacy,INT)。條目采用Likert-5級評分，從“1=根本沒有影響”到“5=極其影響”；采用標(biāo)準(zhǔn)化計算公式，將量表總分及各維度得分轉(zhuǎn)換為0～100的百分制得分，得分越高，代表生活質(zhì)量越好。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.883，各維度Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.818～0.944。

1.2.3衰弱篩查量表(FRAIL) 該量表由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組于2008年提出，用于評估個體的軀體衰弱情況[15]。學(xué)者景冬梅等[16]的研究顯示，中文版FRAIL量表具有良好的信度和效度。量表包括疲乏、耐力減退、活動下降、5種及以上慢性疾病合并狀況、體質(zhì)量下降5個方面的自評性問題，分別計分為0=否、1=是。總分為5個方面的累計得分，其中總分0分為“無衰弱”、1～2分為“衰弱前期”、3～5分為“衰弱”。

1.2.4老年抑郁量表簡表(Geriatric depression scale-5,GDS-5) 該量表是專門針對老年人群的抑郁評估工具，由美國學(xué)者Hoyl等[17]于1999年在長版老年抑郁量表(GDS-15)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。量表共5個條目，各條目計分為0=否、1=是，總分為0～5分；得分越高代表抑郁狀態(tài)越嚴重，得分≥2分代表存在抑郁癥狀。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.661。

1.2.5加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校孤獨量表簡表(Short-form of the UCLA loneliness scale-6,UCLA-6) 該量表由學(xué)者黎芝[18]在UCLA-8基礎(chǔ)上漢化、文化調(diào)適和修訂而來，具有良好的信度和效度，用于測量老年人的孤獨感。量表共6個條目，采用Likert-4級評分，依次為1=從不、2=很少、3=有時、4=一直，總分為6～24分，得分越高代表孤獨癥狀越嚴重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.857。

1.2.6Lubben社交網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben social network scale-6,LSNS-6) 該量表由Lubben等[19]編制，通過測量老年人最近1個月內(nèi)聯(lián)系或接觸的家人、朋友的數(shù)量來評價其社會隔離狀況。Chang等[20]于2018年將該量表進行了漢化和文化調(diào)適，其研究顯示，中文版LSNS-6的Cronbach′s α系數(shù)為0.832，同時量表的結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)相關(guān)效度良好。LSNS-6包含家庭網(wǎng)絡(luò)和朋友網(wǎng)絡(luò)2個維度，共6個條目；每個條目從0～5分依次代表0位、1位、2位、3～4位、5～8位、≥9位聯(lián)系人；量表總分范圍0～30分，得分<12分代表存在社會隔離。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.775。

1.3調(diào)查方法 本研究在獲得學(xué)院倫理委員會審批同意后(編號：TYSQ2019-5-02)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護理學(xué)本科生和研究生擔(dān)任調(diào)查員，在社區(qū)居委會工作人員的協(xié)助下，對高齡獨居老年人進行一對一的現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查開始前，首先由居委會工作人員根據(jù)社區(qū)老年人信息登記名單，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高齡獨居老年人，電話詢問老年人的參與意愿；獲得其口頭同意后，根據(jù)老年人的行動能力，邀請其到社區(qū)居委會活動中心進行調(diào)查或在居委會工作人員陪同下由調(diào)查員入戶調(diào)查。正式調(diào)查前，調(diào)查員向老年人說明調(diào)查的目的和意義，取得其書面知情同意后，調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語、口述問卷內(nèi)容，并根據(jù)老年人所表達的意思填寫對應(yīng)的選項，以保證調(diào)研內(nèi)容的真實性和可靠性。問卷當(dāng)場檢查核對后回收，本研究共發(fā)放問卷225份，回收有效問卷218份，有效回收率96.8%。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)高齡獨居老年人基本情況 本研究共調(diào)查218名社區(qū)高齡獨居老人，年齡75～100歲，平均年齡(83.07±5.17)歲。參加本研究的高齡獨居老年人絕大多數(shù)為女性(82.57%)，其中，70%受教育年限為中學(xué)及以下；54.13%每月退休金低于5 000元；5.96%無子女、23.39%僅有1位子女；49.08%合并有3種及以上慢性疾病；33%存在多重用藥情況。

2．2社區(qū)高齡獨居老年人WHOQOL-OLD得分 本研究結(jié)果顯示：社區(qū)高齡獨居老年人WHOQOL-OLD總分為(60.21±13.68)分。各維度得分最高的是死亡觀(68.18±18.17)，其次為自主性(63.73±17.85)和過去、現(xiàn)在及將來的行為(62.98±22.82)，得分最差的三個維度為社會參與(56.97±17.80)、感覺能力(55.44±21.73)以及親密關(guān)系(53.93±22.20)。

2.3不同特征高齡獨居老年人生活質(zhì)量的單因素分析 不同年齡組、受教育程度、慢性病數(shù)目和多重用藥的老年人其WHOQOL-OLD總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、退休金月收入及子女?dāng)?shù)的老年人其生活質(zhì)量總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，衰弱組、抑郁癥狀組及社會隔離組的高齡獨居老人其WHOQOL-OLD得分顯著低于無衰弱組、無抑郁組及非社會隔離組(P<0.05),見表1。孤獨程度和WHOQOL-OLD總分顯著負相關(guān)(r=-0.54,P<0.001)。

表1 不同特征的高齡獨居老年人WHOQOL-OLD得分的單因素分析

續(xù)表1 不同特征的高齡獨居老年人WHOQOL-OLD得分的單因素分析

2.4高齡獨居老年人生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以WHOQOL-OLD總分為因變量，選擇單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量納入多元線性回歸模型，分析影響社區(qū)高齡獨居老年人生活質(zhì)量的危險因素。自變量賦值表，見表2。回歸模型結(jié)果顯示：年齡、多重用藥、軀體衰弱程度、抑郁狀態(tài)、社會隔離狀態(tài)和孤獨感是社區(qū)高齡獨居老人生活質(zhì)量的影響因素(P<0.05)，共解釋W(xué)HOQOL-OLD總分52%的變異程度，見表3。為進一步明確各因素對高齡獨居老年人生活質(zhì)量的影響大小，本研究采用優(yōu)勢分析(Dominance analysis)檢驗各因素對模型擬合度的貢獻率,進而判斷各因素的相對重要性[21]。結(jié)果顯示，依據(jù)各因素對總模型擬合度的貢獻率大小，孤獨感、社會隔離、抑郁、軀體衰弱、年齡和多重用藥依次解釋了WHOQOL-OLD得分13.06%、12.38%、9.74%、6.67%、3.59%和3.27%的變異度。

表2 自變量賦值情況

表3 社區(qū)高齡獨居老年人WHOQOL-OLD影響因素的多元線性回歸分析(n=218)

3 討論

3.1社區(qū)高齡獨居老人生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示：社區(qū)高齡獨居老年人生活質(zhì)量為中等偏下水平， WHOQOL-OLD得分為(60.21±13.68)分，低于Zhang等[22]在平均年齡為74歲的西安市社區(qū)老年人的得分(74.28±12.08)分，原因與本次調(diào)查的老年人群年齡更高，平均年齡為83歲有關(guān)。本研究結(jié)果也低于曹梅娟等[23]在平均年齡為73歲的杭州市空巢老年人生活質(zhì)量的調(diào)查，除年齡因素外，原因與獨居老年人相比空巢老年缺少了重要的配偶支持和陪伴有關(guān)。相較于國內(nèi)其他針對獨居老年人生活質(zhì)量的調(diào)查研究[8,10-11]，由于測量生活質(zhì)量使用的工具不同以及研究對象的年齡差異較大，研究結(jié)果之間缺乏可比性，但本研究和其他研究均反映了獨居老年人生活質(zhì)量不理想、需被重視和亟需提高的現(xiàn)狀。另外值得關(guān)注的是，高齡獨居老年人在社會參與、感覺能力和親密關(guān)系這三個生活質(zhì)量的得分最低。WHOQOL-OLD量表社會參與維度評價的是老年人對自身參與社會活動的機會的滿意程度；親密關(guān)系維度評價的是老年人對親人、朋友間親密關(guān)系的滿意程度；而感覺能力維度評價的是聽力、視力等感覺能力下降對老年人日常生活的影響程度[13]。本研究的結(jié)果反映了高齡獨居老年人在社會參與親密關(guān)系中未被滿足的需求。因此，社區(qū)管理者在制定策略時，應(yīng)關(guān)注高齡獨居老人在這些方面的需求，通過搭建平臺、借助移動技術(shù)手段、創(chuàng)造活動機會，促進高齡獨居老年的社會聯(lián)系和社會參與，加強社區(qū)鄰里和家庭代際間的支持和關(guān)懷。另外，本研究還提示了基層衛(wèi)生保健工作者應(yīng)重視高齡獨居老年人的感知覺功能障礙問題，通過定期的篩查，早期識別、及時處理老年人聽力、視力等感知覺功能障礙的問題，以減少感官功能下降對生活質(zhì)量的影響。

3.2社區(qū)高齡獨居老年人生活質(zhì)量影響因素分析 本研究結(jié)果顯示：年齡、多重用藥、軀體衰弱程度、抑郁狀態(tài)、孤獨感和社會隔離顯著影響高齡獨居老年人的生活質(zhì)量。其中，孤獨感、社會隔離和抑郁狀態(tài)這三個社會心理因素對高齡獨居老年人生活質(zhì)量的影響最大，其次為軀體衰弱程度。

3.2.1抑郁、孤獨等心理狀態(tài)是高齡獨居老人生活質(zhì)量的主要影響因素 本研究結(jié)果顯示：孤獨和抑郁是導(dǎo)致高齡獨居老年人生活質(zhì)量下降的重要危險因素。與既往的研究結(jié)果一致[8]，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡獨居老年人的孤獨感越嚴重，其生活質(zhì)量越差。值得注意的是，孤獨感對高齡獨居老人的生活質(zhì)量影響最大，解釋了WHOQOL-OLD得分13.06%的變異度。大量的研究發(fā)現(xiàn)，孤獨感會增加老年人的不良健康行為，導(dǎo)致其軀體衰弱和心理障礙，進而降低生活質(zhì)量[24-26]。孤獨感是老年人自身對交往的渴望與實際交往水平產(chǎn)生差距時的一種主觀體驗[27]，反映的是老年人未被滿足的心理需求；盡管獨居是導(dǎo)致孤獨的重要危險因素，但孤獨感不是獨居的必然結(jié)果。因此，社區(qū)管理者應(yīng)高度重視高齡獨居老年人的人際交往和參與社會活動的心理需求，關(guān)注其心理需求的滿足情況，可通過社區(qū)活動、鄰里幫扶、志愿者服務(wù)等多種形式減少其心理孤獨感，進而改善其生活質(zhì)量。另外，與過往的研究結(jié)果一致[28]，本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的高齡獨居老年人生活質(zhì)量顯著低于非抑郁癥狀者。抑郁癥狀是老年人常見的心理問題，而獨居進一步加劇了老年抑郁的程度。本研究中41.28%的高齡獨居老年人存在抑郁的心理問題，高于“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”的數(shù)據(jù)所顯示的全國普通老年人抑郁發(fā)生率(35.19%)[29]。提示基層衛(wèi)生保健人員不僅需要關(guān)注高齡獨居老年人的機體功能問題和軀體疾病，還應(yīng)重視其情緒障礙問題，及早識別、盡早干預(yù)。

3.2.2社會隔離是導(dǎo)致高齡獨居老人生活質(zhì)量降低的重要影響因素 社會隔離指的是因缺乏與他人的聯(lián)系和互動而導(dǎo)致的個人社會網(wǎng)絡(luò)的縮小或缺失，進而引發(fā)了生理、心理消極結(jié)果的狀態(tài)[30]。本研究結(jié)果顯示：社會隔離的高齡獨居老年人其生活質(zhì)量顯著低于非社會隔離者；且多元回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社會隔離對高齡獨居老年人生活質(zhì)量降低的影響僅次于孤獨感，解釋了生活質(zhì)量得分12.38%的變異度。趙迪等[31]的研究發(fā)現(xiàn)社會隔離不僅可以直接影響老年人的生活質(zhì)量，還會通過抑郁、日常生活能力受限的中介效應(yīng)進一步降低生活質(zhì)量。程新峰等[32]利用中國老年社會調(diào)查數(shù)據(jù)研究指出，社會隔離會導(dǎo)致孤獨感的增加，從而引起抑郁情緒，進而影響老年人的生活滿意度。本研究中43.58%的高齡獨居老年人存在社會隔離問題，遠高于程新峰等[32]所報道的我國普通老年人社會隔離狀況(18.41%)。由此可見，社會隔離是高齡獨居老年人中不可忽視的問題，應(yīng)引起個人、家庭和社區(qū)多方面的重視。在個人層面，高齡獨居老年人應(yīng)意識到社會隔離可能導(dǎo)致的軀體、心理等多方面的危害，積極主動地維護人際交往、參加社交活動；在家庭層面，應(yīng)倡導(dǎo)家庭成員對高齡獨居老人的情感支持和關(guān)愛，可利用電話、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段增強與獨居老人遠距離間的交流互動；在社區(qū)層面，應(yīng)充分撬動社區(qū)可利用資源，搭建活動的平臺和創(chuàng)造社交機會，通過如社工介入服務(wù)、低齡老人“時間銀行”、志愿者服務(wù)等多種形式，構(gòu)建老年友好型社區(qū)。通過多種手段并行，共同減少高齡獨居老年人的社會隔離問題，進而促進其生活質(zhì)量。

3.2.3軀體衰弱是高齡獨居老人生活質(zhì)量降低不可忽視的因素 衰弱是老年人因機體儲備能力下降、易損性增加而導(dǎo)致的應(yīng)激能力減退的一種非特異性狀態(tài)[33-34]，是一種介于健康和失能之間的過渡狀態(tài)[35]。與既往的研究結(jié)果一致[36]，本研究結(jié)果顯示：軀體衰弱狀態(tài)與高齡獨居老年人的生活質(zhì)量顯著相關(guān)。劉華雪等[37]的研究認為，軀體衰弱會通過日常生活能力受限和孤獨感的中介作用影響老年人的生活質(zhì)量水平。另外，本研究發(fā)現(xiàn)衰弱老年人的生活質(zhì)量顯著低于非衰弱老年人，然而衰弱前期和非衰弱老年人的生活質(zhì)量差異并不顯著，提示衰弱前期可能是預(yù)防高齡獨居老人生活質(zhì)量下降的一個重要關(guān)口。目前的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱是一個動態(tài)變化的狀態(tài)，有一定比例的衰弱狀態(tài)可改善為衰弱前期或非衰弱狀態(tài)[38-39]。因此，基層衛(wèi)生保健人員應(yīng)采用合適的篩查工具及時識別衰弱及衰弱前期的老年人，通過積極地個體化的干預(yù)來改善衰弱程度、延緩衰弱進展、甚至逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，從而減少高齡獨居老年人不良健康結(jié)局的發(fā)生，進而提高其生活質(zhì)量。

3.2.4高齡與生活質(zhì)量降低顯著相關(guān) 本研究結(jié)果顯示：年齡是導(dǎo)致高齡獨居老年人生活質(zhì)量下降的危險因素，這與既往的研究結(jié)果一致[8,10-11]。隨著年齡增高，老年人會發(fā)生不同程度的身體機能退化，進而導(dǎo)致軀體功能下降和日常生活能力受限，從而影響其生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡對生活質(zhì)量的影響不是線性的，相比較與75～80歲老人(參照組)81～85歲組老年人WHOQOL-OLD得分顯著降低4.25分，而86歲及以上組老年人得分僅降低5.14分。考慮到本研究的樣本量較小且僅在上海市城區(qū)進行，未來可通過大樣本、多地區(qū)的調(diào)研來發(fā)現(xiàn)高齡獨居老年人生活質(zhì)量顯著下降的年齡“拐點”，以更精準(zhǔn)地識別需要重點關(guān)注的年齡組別。

3.2.5多重用藥與高齡獨居老年人生活質(zhì)量密切相關(guān) 本研究結(jié)果顯示：多重用藥是高齡獨居老年人的生活質(zhì)量降低的危險因素。隨著年齡的增高，多病共存的老年人隨之增多，導(dǎo)致高齡老年人中多重用藥的情況非常普遍[40]，在本研究中超過1/3的高齡獨居老年人存在多重用藥的狀況。多重用藥會增加藥物相互作用的機會，導(dǎo)致不良藥物反應(yīng)風(fēng)險增加，甚至可能導(dǎo)致老年人跌倒、骨折或腎功能損傷等，從而導(dǎo)致機體功能下降、衰弱、肌少癥和死亡風(fēng)險增加，進而降低老年人生活質(zhì)量[41]。因此，衛(wèi)生保健人員應(yīng)重視高齡獨居老年人的用藥安全問題，通過醫(yī)師、護士、藥師等多學(xué)科團隊合作，減少高齡獨居老年人的用藥風(fēng)險，促進其合理用藥，以提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)高齡獨居老年人的生活質(zhì)量不理想，尤其在社會參與、親密關(guān)系和感知覺功能方面需引起重視；另外，應(yīng)重點關(guān)注高齡、多重用藥、軀體衰弱、抑郁、孤獨與社會隔離的老年人，通過建立家庭、社區(qū)、社會多元化多方位的協(xié)同支持體系，共同發(fā)力，維護及促進高齡獨居老年人的生活質(zhì)量。由于本研究僅對上海城區(qū)部分社區(qū)的高齡獨居老年人進行了橫斷面調(diào)查，樣本量及樣本的代表性有一定局限性。未來的研究可通過擴大樣本量探討不同地域，尤其是城市和農(nóng)村地區(qū)的高齡獨居老年人生活質(zhì)量及影響因素的差異,可通過縱向研究探討影響生活質(zhì)量變化軌跡的因素，為進一步精準(zhǔn)識別重點人群、發(fā)展精細化的高齡獨居老年人生活質(zhì)量促進方案提供更科學(xué)客觀的依據(jù)。