高流量通氣濕化治療儀聯合體外膈肌起搏對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并II型呼吸衰竭的臨床療效研究

涂智毅，林曉敏，蘇國秋，郭曉珍，何 濤

（肇慶市第一人民醫院呼吸內科，廣東肇慶 526000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）又稱慢阻肺，是一種患病率、致殘率、病死率較高且嚴重影響患者生活質量與日常活動能力的全身性疾病。Ⅱ型呼吸衰竭作為COPD急性加重期（AECOPD）常見的并發癥之一，更是威脅患者生命健康的殺手。除藥物治療之外，高流量通氣濕化治療儀（HFNC）治療已成為AECOPD及其他呼吸系統疾病的首選治療方法之一，其可以滿足患者自主呼吸需求，減少諸如胃腸脹氣等并發癥，但由于HFNC是利用特制鼻塞進行氧療，易受到諸如患者張口呼吸等諸多外界因素的影響，導致其所提供的的氣道壓并不穩定，并不能及時保證患者擁有足夠潮氣量，從輔助呼吸方面而言作用較弱[1]。體外膈肌起搏（EDP）作為一種針對膈肌功能進行的訓練，操作簡單便捷，安全系數較高，患者接受度更高[2]。雖然對體外膈肌在呼吸系統疾病治療中的應用已經有了諸多研究，但在HFNC聯合EDP治療AECOPD合并II型呼吸衰竭的臨床療效研究方面仍然缺乏相關報道，因此本研究致力于探究HFNC聯合EDP治療AECOPD合并II型呼吸衰竭的臨床療效，以期明確這一治療手段的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肇慶市第一人民醫院2020年3月至2021年5月收治的60例AECOPD合并II型呼吸衰竭患者為研究對象，通過隨機數字表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男性22例，女性8例；年齡57～82歲，平均年齡（70.92±10.11）歲；病程3～17年，平均病程（12.31±1.75）年；體質量指數（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（22.41±2.29）；COPD評 估 測 試（CAT）評分30～38分，平均CAT評分（33.78±1.11）分；呼吸困難程度評分（MMRC）3～4分，平均MMRC評分（3.34±0.31）分。對照組男性21例，女性9例；年齡56～83歲，平均年齡（70.84±10.13）歲；病程4～18年，平均病程（12.66±1.95）年；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.15±3.67）kg/m2；CAT評分 30～39分，平均CAT評分 （34.18±1.59）分；MMRC 評分3～4分，平均MMRC評分（3.51±0.31）分。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經肇慶市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：符合《2011版穩定期慢性阻塞性肺疾病診治指南更新解讀》[3]中關于AECOPD的診斷標準，符合II型呼吸衰竭的診斷標準[4]并經臨床確診。排除標準：①合并支氣管哮喘、肺癌、間質性肺炎或其他呼吸系統疾病者；②合并心功能不全、腦血管疾病或肝腎功能不全者；③嚴重意識昏迷，精神狀態受損，精神或智力存在障礙者；④面部存在畸形或因面部手術而無法正常佩戴面罩者；⑤對本研究治療方法不耐受，或無法自主呼吸者。

1.2 治療方法 所有患者均以《2011版穩定期慢性阻塞性肺疾病診治指南更新解讀》[3]中的基礎治療規范作為治療依據, 主要包括藥物與非藥物治療。藥物治療：抗感染、止咳祛痰、緩解肌肉痙攣、營養支持等；非藥物治療：規律性鍛煉呼吸肌。對照組：在常規治療基礎上聯合HNFC治療，具體方法：初始溫度設定為37 ℃，可根據患者的舒適性、耐受度、痰液粘稠度進行適當調節（31～37 ℃）；氣體流量初始設置20～30 L/min，根據患者的具體耐受性、依從性進行具體調節，若患者二氧化碳潴留現象表現明顯，則在45～55 L/min范圍內對氣體流量進行調整；相對濕度100%；吸氧濃度根據患者動脈血氣檢查、生命體征進行動態調整（35%～60%），以達到患者的血氧飽和度（SaO2）≥90%的水平。觀察組：HNFC治療方法同對照組。另應用膈肌起搏器治療，操作方式：按照操作指示正確貼電極片，于患者頸部兩側的胸鎖乳突肌外緣下1/3處放置2個負極小電極片，于患者鎖骨中線第二肋間處放置2個正極的大電極片，在操作中嚴禁將電極片貼在患者的頸動脈竇處，大小電極片之間的距離應大于1 cm，脈沖頻率應控制在30～50 Hz,起博次數控制在9～15 次/min，刺激強度控制在12～30單位，1次/d，30 min/次，使用參數則根據患者的舒適性、耐受度與治療感受進行相應調節。治療時間為7～20 d。

1.3 觀察指標 ①總有效率。有效：經20 d治療后，患者呼吸困難癥狀改善，發紺癥狀消失，呼吸頻率、心率、PaO2與PaCO2恢復或接近正常水平，意識由昏迷轉向清醒，精神好轉，最終無需進行氣管插管治療，患者康復出院；無效：經20 d治療后，患者呼吸困難與發紺癥狀未能改善，病情惡化，呼吸與心跳驟停，或需要進行有創通氣治療。總有效率=有效例數/總例數×100%。②血氣分析指標水平。在實施治療前及治療結束靜休息0.5 h后通過雷度血氣分析儀（Radiometer Medical ApS，型號：ABL80 FLEX）測量并讀取動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血酸堿度（pH值）水平；通過病床邊的多參數監護儀監測呼吸頻率（RR）。③肺通氣功能。在治療之前及治療結束安靜休息0.5 h后通過肺功能儀（Medical International Research，型號：Spirobank II）檢測患者的實時1 s用力呼氣容積（FEV1）、FEV1用力肺活量（FVC）占預計值百分比(FEV1%pred)。

表2 兩組患者肺功能比較（±s）

表2 兩組患者肺功能比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。FEV1：1 s用力呼吸容積；FVC：用力肺活量；FEV1pred：占預計值百分比。

組別 例數 FEV1(L) FVC(L) FEV1%pred(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 1.44±0.41 2.14±0.71* 2.54±0.71 3.34±1.04* 55.72±4.68 83.18±2.89*對照組 30 1.50±0.31 1.80±0.61* 2.45±0.91 2.87±0.61* 56.27±6.79 74.11±3.48*t值 -0.639 2.031 0.427 2.134 -0.664 10.982 P值 0.526 0.047 0.671 0.037 0.510 0.000

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0處理數據，計量資料用（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內對比采取配對樣本t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 經過治療后，觀察組患者中有效28例，無效2例，總有效率為93.33%（28/30）；對照組患者中有效21例，無效9例，總有效率為70.00%（21/30），觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.455，P＝0.020）。

2.2 兩組患者血氣分析指標水平比較 兩組患者治療前PaO2、PaCO2、pH值、RR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PaO2、pH值均升高，PaCO2、RR均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者治療后PaO2、pH值高于對照組，PCO2、RR低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血氣分析指標水平比較（±s）

表1 兩組患者血氣分析指標水平比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；pH值：動脈血酸堿度；RR：呼吸頻率。

組別 例數 PaO2（kPa） PaCO2（kPa） pH值 RR（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 9.89±1.49 12.65±1.33* 10.98±1.457.04±1.33* 7.11±0.75 7.45±0.13* 29.23±6.45 21.05±2.55*對照組 30 9.21±1.51 10.01±1.55* 10.82±1.579.09±1.41* 7.11±0.58 7.33±0.13* 29.32±6.52 23.20±5.14*t值 1.756 7.080 0.410 -5.792 0.000 3.575 -0.054 -2.052 P值 0.084 0.000 0.683 0.000 1.000 0.001 0.957 0.045

2.3 兩組患者肺功能比較 兩組患者治療前FEV1、FVC、FEV1%pred比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FEV1、FVC、FEV1%pred均升高，且觀察組患者FEV1、FVC、FEV1%pred高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

COPD作為臨床上較為常見的疾病之一，具有起病緩慢、持續時間長等諸多臨床特征[5]。而AECOPD患者常會因肺部阻塞時間過長、肺部通氣不足而發生Ⅱ型呼吸衰竭[6]，以患者年齡大、病程長、病情嚴重、并發癥多等為臨床特點[7]，其根本治療手段是改善患者通氣功能。傳統治療中常采用HFNC與藥物治療相結合的治療手段，雖然有一定治療效果，但起效較慢，影響患者的生活質量[8]。而運用HFNC聯合EDP不僅可以將HFNC本身所具有的利用加溫加濕功能改善患者氧合狀態、減少患者呼吸做功的優勢作用發揮出來，還可以通過EDP這一再訓練技術提升患者的膈肌收縮力，改善患者肺通氣情況，打破COPD的惡性循環，改善COPD患者預后。同時，利用EDP可以促使患者的外圍肌肉功能的增強與運動耐力的提升，有效改善患者的呼吸困難狀況。

本研究顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組，PaO2、pH值高于對照組，PaCO2、RR低于對照組，FEV1、FVC、FEV1%pred高于對照組，提示HFNC聯合EDP對AECOPD合并II型呼吸衰竭的治療效果優于HFNC單一治療手段，患者肺功能恢復情況優于對照組。從當前臨床治療來講，適度且合理的氧療可以使AECOPD患者突發的缺氧情況得到有效緩解，HFNC本身所擁有的持續性濕化效果，與干冷氣流形成鮮明對比，濕潤、溫暖的氣流可以改善患者氣道傳導性，降低呼吸時氣流阻力，規避有可能出現的鼻腔干燥現象，降低鼻粘膜創傷的發生頻率[9]。肺康復更是減輕患者臨床癥狀，降低患者發病頻率，提升患者的活動耐力的重要康復措施。而膈肌作為人體中呼吸肌中最為主要也是最為重要的肌肉之一，增強膈肌肌力更是肺康復中的重要步驟，而EDP作為針對膈肌功能進行訓練的治療手段，更為患者的肺功能康復提供了安全可行的新思路。而將HFNC與EDP聯合應用，則可將二者優點同時發揮，達到更好療效。

綜上，HFNC聯合EDP可有效提升AECOPD合并II型呼吸衰竭患者療效，改善肺功能及血氣指標，值得臨床推廣應用。