高危食管胃靜脈曲張破裂出血急診胃鏡檢查時機的選擇*

王清 周曉晴 張濤 周倩 周杉

(南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院消化內科，四川 南充637000)

食管胃靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化病死率極高的并發癥，盡管目前治療水平有所提高，每年的再出血率仍達10%～15%，6周病死率高達15%～25%[1]。肝功能Child-Pugh C級合并EGVB患者病死率高達30%～40%[2-4]。目前藥物聯合內鏡治療是急性EGVB的主要治療方法，能及時發現出血病灶，提高急性期5天內止血成功率[5]。盡早控制急性活動性出血還能減少急性出血后一系列并發癥的發生，并可以早期開始預防再出血的治療。盡管有證據表明所有入院的急性上消化道出血(Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)患者應在24 h內進行內鏡檢查，但高?；颊呖赡苄枰o急的內鏡檢查[6]。Glasgow-Blatchford Score(GBS)評分系統在AUGIB患者中關于預測內鏡干預、再出血和死亡風險的能力已經被廣泛驗證[7]。有研究表明GBS評分>7分這一人群需要內鏡或手術干預以及再出血和死亡的風險都增加[8-9]，因此這一高危人群可能需要更早的內鏡檢查。本研究通過比較不同時機急診胃鏡診療高危EGVB患者的療效與預后，旨在為高?；颊邇如R檢查的最佳時機提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據納入及排除標準，通過電子病歷系統選取2019年1月～2021年2月我院收治的77例EGVB患者為研究對象，其中，男性52例，女性25例；年齡33.0～77.0歲，平均(56.0±11.7)歲。納入標準:①符合Baveno V共識中關于EGVB的診斷標準。②入院后24 h內行內鏡檢查。③GBS評分>7分。排除標準:①無自主行為能力者。②患者有嚴重肝性腦病和嚴重心肺腎功能不全。③臨床病例資料不全者。根據內鏡檢查時機分為A、B、C 3組。A組(n=28)于入院后6 h內行胃鏡檢查，B組(n=23)于入院后6～12 h內行胃鏡檢查，C組(n=26)在入院后12～24 h內行胃鏡檢查。所有患者在行內鏡檢查前由患者和或患者授權委托人簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后詳細詢問并記錄患者病史、生命體征，完善血常規、肝腎功、凝血功能和電解質、腹部彩超、CT等相關檢查，GBS評分系統根據患者的收縮壓、心率、肝病、心衰、黑便、暈厥、血尿素、血紅蛋白等進行評分。所有患者計算GBS評分，予以禁食、生長抑素降低門脈壓力、質子泵抑制劑抑酸、并據病情予適當輸血、補液等對癥支持治療，待病情穩定后或根據情況立即行急診內鏡檢查。根據患者病情決定是否手術室或ICU床旁氣管插管保護下進行內鏡診治檢查。所有手術均由高年資熟練的操作者實施，在內鏡檢查時盡量予以生理鹽水沖洗抽吸胃腔內積血以盡可能發現出血病灶，并依據內鏡下特征，視情況予以治療。食管靜脈曲張予以內鏡下食管靜脈曲張套扎術(Esophageal variceal ligation，EVL)和或內鏡下注射硬化劑(Endoscopic injection sclerosis，EIS)，胃底靜脈曲張予以內鏡下組織膠注射。

1.3 主要儀器設備 Olympu260/290電子胃鏡：內鏡用六環套扎器(天醫醫用生物材料研究有限公司)，聚桂醇(10 mL/支，陜西西安天宇公司)，組織膠：α- 氰基丙烯酸正丁酯(北京康派特醫療器械有限公司)。腎上腺素為1∶10000。

1.4 隨訪及觀察指標 根據BavenoV共識意見[10]:(1)急性期止血失敗的診斷標準為：治療后5 d內出現死亡或出現以下情況需要改變治療：①在藥物和或內鏡治療2 h后嘔血或鼻胃管吸出新鮮血液大于100 mL。②在未輸血的情況下,任意24 h內血紅蛋白值下降大于30g/L。③失血性休克。根據我國2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[11]：再出血定義為出血控制后再次出現以下具有臨床意義的活動性出血事件：①再次住院。②輸血。③血紅蛋白下降30 g/L。④死亡。早期再出血定義為：出血控制后72 h～6周內出現活動性出血。6周病死率定義為出血后隨訪6周內死亡率。觀察記錄3組患者住院時間、輸血量(紅細胞輸入量)、住院費用、出血部位檢出率、急性期止血情況、出血部位檢出率、肝性腦病發生率、早期再出血率及6周病死率。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 77例EGVB患者肝硬化病因包括：52例(67.5%)乙肝肝硬化，1例(1.3%)丙肝肝硬化，6例(7.8%)酒精性肝硬化，4例(5.2%)自身免疫性肝硬化，14例(18.2%)患者屬于未明確原因其他類型肝硬化。3組患者的性別、年齡、入院時初查血紅蛋白含量等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.2 3組患者住院時間、輸血量及住院費用比較 3組患者住院時間、輸血量、住院費用相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者住院時間、輸血量及住院費用比較

2.3 3組患者出血特征及出血檢出率比較 3組出血部位檢出率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對3組患者出血部位檢出情況進行兩兩比較，比較3次，其檢驗水準a=0.05/3=0.017，A組與B組比較，差異無統計學意義(P>0.017)；C組與A組比較，差異有統計學意義(P<0.017)；C組與B組比較，差異有統計學意義(P<0.017)。因此，A組、B組的出血部位檢出率高于C組(均P<0.05)；但A、B兩組出血部位檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。急性期內鏡下表現，見圖1。

圖1 急性期內鏡下表現

表3 3組患者出血特征及出血檢出率比較[n(×10-2)]

2.4 3組患者治療情況比較 A、B、C 3組急性期止血成功率分別為82.1%(23/28)、95.7%(22/23)、65.4%(17/26)；3組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組急性期止血成功率高于C組(P<0.017)，但A組與B組，A組與C組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。A、B、C 3組再出血率分別為14.3%、13.0%、15.4%。經Fisher確切概率法檢驗，3組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A、B、C 3組6周病死率經Fisher確切概率法檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。肝性腦病發生情況比較，經Fisher確切概率法檢驗,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4、圖2。

圖2 3組患者治療情況比較

表4 3組治療情況比較[n(×10-2)]

3 討論

目前多數研究和指南認為AUGIB患者應在出血后24 h內進行內鏡干預[12-18]，但是就高風險患者而言，研究證據不一致。加拿大一個回顧性隊列研究結果顯示，內鏡治療的時間并不影響患者的病死率[19]。然而，Hsu等[20]研究結果顯示，延遲內鏡治療(>15 h)患者的病死率較在發病15 h內行急診內鏡高。對于急性靜脈曲張性上消化道出血目前多建議于入院后12 h內進行內鏡檢查，能及早發現出血部位及時止血，還能早期行介入治療等。多數指南建議對于高風險患者在血流動力學復蘇后應盡早進行內鏡檢查[21- 22]。但是目前就高風險患者而言，研究證據不一致，多來自專家個人經驗。目前對于風險分層通常利用GBS評分等預后工具將患者再出血或死亡的風險分為低風險或高風險。一項涉及3012例患者的國際多中心前瞻性研究中證實，GBS評分>7的患者更需要內窺鏡治療[23]。一項美國研究也證實,GBS評分高(>7分)與患者再出血風險高有關[9]。鑒于這些高危患者是最有可能從早期內窺鏡檢查中受益的群體，因此本研究選擇GBS>7 分作為風險評判標準來劃定高危患者。一項納入接受內鏡干預的連續性高風險患者的單中心研究得出了“與就診后6～48 h進行內鏡干預相比，在6 h內進行內鏡干預的28 d死亡率更低”

的結論[24]。然而最近一項針對高危患者的香港大型隨機試驗卻得出截然不同的結論，其指出對于再出血或死亡風險較高的急性上消化道出血患者，與6～24 h內進行內鏡干預相比，6 h內進行內鏡干預并不會降低30 d死亡率[25]。同時，多項研究報道極早期的內鏡檢查并不減少病死率和再出血的風險[8, 19, 25-26]。本研究提示，越早行內鏡檢查并未減少早期再出血率與6周病死率，與多項研究報告一致。

本研究顯示，急性期止血成功率A、B、C組分別為82.1%、95.7%、65.4%，病死率分別為10.7%、8.7%、7.7%。急性期止血成功率稍高于文獻報道，病死率稍低于目前文獻所報道[27-28]。這可能與該中心近年來對高?；颊呶哥R診療充分的準備有關。上消化道大出血患者由于缺氧、失血性休克等因素，咽喉反射能力減弱，胃鏡檢查過程中刺激咽喉部及食管極易誘發惡心嘔吐，極易發生誤吸，甚至窒息、死亡，制約早期胃鏡診療的實施[29]。目前本中心對高危的患者多采用氣道保護下的胃鏡檢查，盡可能避免患者誤吸、窒息、甚至死亡的發生。有研究報道，越早行內鏡檢查出血部位檢出率越高，據報道AUGIB患者的內鏡檢出率在24 h內、48 h內、72 h內分別為77%、58%、38%[30]。本研究顯示，A組(82.1%)、B組(82.6%)出血部位的檢出率均高于C組(46.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)。但A組和B組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究發現，B組患者出血部位檢出率和急性期止血率均高于A組，原因可能是越早行內鏡檢查，胃腔內可能有大量積血從而掩蓋了隱藏的出血部位，反而降低止血成功率。所以若非病情需要，內鏡檢查并非越早越好，于6～12 h行內鏡診療可能是一個更佳的時機。

但本研究有一些局限性。首先，因本研究為回顧性設計，而受到未測量因素的干擾。但如果將急性靜脈曲張出血患者納入隨機對照試驗會存在倫理上的困難；并且回顧性臨床研究也有助于提供可靠和實用的信息。由于本研究是一項回顧性研究，存在一定局限性，如何決定一個進行內窺鏡檢查最適當的時機，這取決于每個患者特有的情況。未來可能需要更多的前瞻性研究或涉及不同國家或地區的多中心的meta分析，將有助于建立更準確的內鏡檢查最佳時機。

4 結論

急診內鏡介入時機可影響高危食管胃靜脈曲張破裂出血患者出血部位檢出率和急性期止血成功率。為盡可能發現出血病灶，提高急性期止血成功率，建議高?；颊哂谌朐汉?～12 h內行胃鏡檢查，但更早(6 h內)行胃鏡檢查尚需更多的臨床循證證據。