單個或多個不同部位骨密度檢測對骨質疏松癥的診斷效果評價*

周厚地 黎黎 劉瑤 劉欣鑫 陳澤琴 袁媛 鐘二梅 隆敏

(1.重慶醫科大學附屬大學城醫院內分泌科，重慶 401331；2.陸軍特色醫學中心內分泌科，重慶 400042；3.陸軍軍醫大學第二附屬醫院內分泌科，重慶 400037；4.重慶大學數理統計學院應用統計學，重慶 400044)

骨質疏松癥是一種全身性骨骼疾病，隨著老齡化的快速發展和人類預期壽命的延長，骨質疏松癥的患病率逐漸增高[1]。雙能X線吸收法(Dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)檢測骨密度(Bone mineral density，BMD)是WHO推薦的臨床無創診斷骨質疏松癥的金標準，也是評價抗骨質疏松藥物療效的主要方法[2]。骨密度一般用T-值表示，參照WHO推薦的診斷標準，對于絕經后女性、50歲及以上男性，基于DXA測量的中軸骨—腰椎1-4(Lumbar spine，L)和左右髖部(Left hip，LH)(Right hip，RH)骨密度T-值≤-2.5診斷為骨質疏松[1]。

從邏輯上講，若L、LH和RH等3個部位都進行骨密度測定，可以最大限度減少骨質疏松漏診的風險。然而考慮到統計學、流行病學和經濟學等多個因素，目前指南推薦臨床上進行腰椎加至少一側髖部(L+LH/RH)共2個部位的骨密度聯合測定，但是并沒有具體指出測哪一側髖部。有研究報道，隨著年齡的增長，不同身體部位的骨量丟失不同[3]，不同年齡和性別人群的腰椎和髖部的骨密度值也不同[4]。因此，優化骨密度檢測部位有助于不同人群骨質疏松癥的早期診斷。本研究通過比較不同部位骨密度檢測的診斷效率，旨在探討個體化骨密度檢測在骨質疏松癥常規體檢、臨床初步診斷和治療隨訪中的應用策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 共納入陸軍軍醫大學第二附屬醫院內分泌科1480名成人為研究對象。所有受試者都來自中國西南地區，全部進行3個部位(L+LH+RH)骨密度測量，根據指南診斷標準[5]，均被診斷為骨質疏松癥。排除標準為腰椎金屬固定器、脊柱側凸或其他影響骨密度測量的因素。最后，共1450例受試者數據被納入分析。

1.2 檢測方法 使用DXA設備(DPX-NT，GE Healthcare)測量骨密度(g/cm2)。根據中國《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》，DXA的骨密度測量由具有ISCD專業資格的技術人員根據標準方案[1]進行。測量結果由儀器公司提供的相應軟件(13.60.033版)自動控制和分析。

1.3 骨質疏松癥的評價指標與診斷 根據指南，3個部位(L、LH和RH)中至少一個T-值≤-2.5時，患者被診斷為骨質疏松癥[1]，T-值與正常年輕人群(由制造商提供)數據進行比較[6]。不同部位骨密度檢測的診斷符合率為與3個部位骨密度檢測結果一致的比例。

1.4 統計學分析 采用卡方檢驗，對各組不同單個或聯合部位(即L、LH、RH或L+LH、L+RH、LH+RH)的骨密度診斷符合率進行比較分析。所有分析都使用R編程語言V3.5.2進行。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者基本情況 對1450例骨質疏松癥患者的臨床資料進行回顧性分析，其中絕經后女性869例，50歲以上男性581例。所有受試者均按性別分組，從40歲開始，每10歲分1組，共分為5個年齡組。年齡在50歲以上80歲以下的女性738例，男性553例，約占全部受試者的89%。只有98例女性年齡在50歲以下，61例受試者(33例女性，28例男性)年齡在80歲以上，見表1。

表1 男性及女性受試者按年齡分組

2.2 單部位和2個部位聯合的骨密度檢測診斷效率 計算不同部位的總的診斷符合率，見表2。在單部位檢測中，L骨密度檢測診斷符合率高于LH或RH。2個部位聯合檢測時，除LH+RH外，其他兩種聯合方式(L+LH和L+RH)的診斷符合率均超過95%，高于任一種單部位檢測方法。L+LH的診斷符合率最高，但仍顯著低于3個部位(P<0.05)。因此，L應被視為單部位骨密度檢測的首選方案，而L+LH則是2個部位骨密度檢測最有價值的組合。

表2 總診斷符合率(×10-2)

2.3 按性別分層的診斷效率 按性別分組，分析不同部位的診斷符合率，見表3。在所有女性受試者中，L仍然被認為是單部位檢測的首選。而女性L+LH與L+RH的診斷符合率無統計學差異，明顯高于LH+RH。在男性中，3個單部位檢測方法的診斷符合率無差異，均低于任意2個部位聯合的骨密度檢測效率。L+LH和L+RH同樣是男性2個部位骨密度測量的推薦選擇。

表3 根據性別分層的診斷符合率(×10-2)

因此，考慮到性別因素，在單部位骨密度檢測診斷符合率的比較中，男性3個部位的診斷效率相當，而女性中L仍被視為首選。另外，不論男女，L+LH和L+RH都被推薦為2個部位骨密度檢測的最有價值的組合。

2.4 按年齡分層的診斷效率 不論性別，按年齡將所有受試者分為5個年齡組，見表4。單部位檢測時，50～59歲和60～69歲年齡組中，L的診斷符合率最高，而在其他3個年齡組中，3種單部位檢測方法的診斷符合率沒有差異。2個部位聯合檢測中，50～59歲和70～79歲年齡組的L+LH診斷符合率均高于L+RH和LH+RH，而40～49歲和60～69歲年齡組的L+LH和L+RH診斷符合率無顯著性差異，但都高于LH+RH(P<0.05)。在≥80歲年齡組中，3種2個部位聯合檢測方法的診斷符合率無差異(P>0.05)。

表4 根據年齡分層的診斷符合率(×10-2)

按年齡分層后，在50～59歲和60～69歲人群中若使用單部位檢測，建議檢測符合率最高的L，其他年齡組沒有推薦的單部位檢測方法。此外，推薦的2個部位聯合骨密度檢測組合是L+LH和L+RH，但不應考慮LH+RH。

2.5 按性別和年齡分層的診斷效率 按性別和年齡分層的不同部位骨密度檢測診斷效率的熱力圖，見圖1。相應的診斷符合率，見表5。對于女性受試者，在50～59歲、60～69歲和70～79歲年齡組若進行單部位的檢測，推薦用L。而40～49歲及≥80歲的女性中3種單部位檢測方法的診斷符合率相似。此外，在40～79歲女性中，2個部位骨密度聯合檢測時推薦L+LH和L+RH，對80歲以上的女性而言，3種2個部位聯合方式的診斷符合率無差異。男性50～59歲組單部位檢測方法推薦符合率最高的L，而60～69歲組，3種單部位檢測方法的診斷符合率相似(P>0.05)。70～79歲和≥80歲男性LH 和RH的診斷符合率均遠高于L，這與既往有些報道一致[7]。對于2個部位的聯合測量，50～69歲男性，推薦診斷符合率最高的L+LH和L+RH，但70～79歲男性推薦L+LH和LH+RH，3種2個部位的檢測方法在80歲以上男性的診斷符合率相似。

圖1 不同部位骨密度檢測診斷效率的熱力圖

表5 根據性別和年齡分層的診斷符合率(×10-2)

在大多數絕經后女性及50歲以上男性的2個部位聯合和單部位骨密度測量中，L+LH的診斷符合率最高(91.84%～99.40%)。絕經后女性和50～59歲男性中，L由于其較高的診斷符合率(63.27%～90.97%))，應作為單部位骨密度測量的首選。

3 討論

骨質疏松癥是世界上主要的健康問題之一，也是最常見的骨病[8]，它所導致的骨質疏松性骨折，死亡率和致殘率都很高。骨質疏松導致骨的力學性能下降，易發生脆性骨折[9-11]。腰椎、髖部和橈骨遠端均由松質骨構成，骨質疏松性骨折主要為左右髖部及腰椎的壓縮性骨折。診斷骨質疏松癥的金標準是用DXA測量腰椎和髖部的骨密度[12]。DXA已廣泛應用于臨床。骨質疏松癥可以在骨折前通過測量骨密度來診斷。然而，DXA測量不同部位的骨密度可導致不同的診斷結果，并可能出現漏診。因此，大多數骨質疏松專業協會推薦聯合部位的骨密度測量。

與指南一致，建議大多數絕經后女性和50歲以上男性，結合2個部位的骨密度(L+LH和L+RH)測量來進行常規體檢、診斷和骨質疏松癥治療的隨訪，其中優先考慮L+LH聯合，因為L+RH的診斷效率相似于或略低于L+LH。同時，除了70歲以上的男性以外，不推薦LH+RH作為測量骨密度的第一選擇。

本研究數據顯示，單部位骨密度測量的診斷效率通常遠低于雙部位骨密度測量。由于診斷效率低，不建議對50歲以下人群進行單部位骨密度測量。考慮到現實條件的局限性，L可能是絕經后女性單部位骨密度測量的首選方法。然而對于男性，隨著年齡的增長，其推薦的單部位骨密度檢測從L變為LH，這與羅薇[13]、孫添明[14]等的結論一致。一些學者提出男性更年期可能始于60歲左右[15]，雌激素和雄激素的失衡可能部分解釋了男性單部位骨密度檢測診斷效率的變化。尤其是60歲以上的男性，隨著年齡的增長，各個部位的骨丟失都有不同程度的增加。與這些數據一致，澳大利亞的一項縱向研究報告稱，60歲以上男性的椎骨和髖部骨折總發生率分別為0.8和2.4/1000人/年[16]。此外，隨著年齡的增長，體重減輕時，肌肉對不同部位的骨骼施加不同的機械力，睡眠姿勢和優勢側肢體活動等習慣也可能使老年人最佳骨密度檢測部位改變[17-18]。

對于80歲以上人群，除了LH作為男性單部位骨密度測量的首選部位外，另外女性單部位及男女性2個部位聯合檢測本研究沒有特殊推薦。與本研究數據一致，通過對結構模型和骨小梁厚度的三維分析發現，老年人的結構模型中骨小梁向棒狀轉變，其厚度隨著年齡的增長而下降[18]，這些變化在80歲以后變得明顯；而這種情況在20到80歲之間時，保持相對穩定。這些數據表明，骨小梁厚度的各向異性隨著年齡的增加而減小，這可能是80歲以上人群中3個部位骨量相等的原因之一[19]。在未來的研究中，增加老年參與者的數量可能有助于識別不同檢測部位之間的顯著差異。此外，考慮到原發性骨質疏松癥的高發率，本研究沒有嚴格區分原發性或繼發性骨質疏松癥的參與者。這些因素可能導致了結果與其他群體的結果之間的差異。

4 結論

本研究推薦L+LH作為骨密度測量的首選，L是絕經后女性和50～59歲男性在常規體檢、初步臨床診斷和治療隨訪時判斷骨質疏松癥的最佳單部位檢測點。最后，熱力圖提供了骨密度測量首選檢測部位的詳細信息，這將便于臨床應用。