恩度聯合同步放化療治療非小細胞肺癌療效及對外周血CTC、VEGF和3年生存期的影響

羅楠 鐘萍 張軍 凌華 賴瓊 趙文靜 楊暢 楊婧 樊汶露 吳歡

(成都市第三人民醫院腫瘤二科，四川 成都 610031)

非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)在肺癌中占85%，其發病率、致死率較高[1]。因大部分NSCLC患者初期無明顯癥狀，檢查不及時致使其在確診時已處于中晚期階段，錯失手術治療機會，故我國NSCLC患者3年存活率較低，僅為30%～35%[2]。現階段，NSCLC的一線治療依舊以鉑類為基礎的雙藥化療方案以及放射治療等聯合手段為主，但受嚴重不良反應等因素影響，同步放化療手段對于患者3年生存率的改善結果仍不樂觀[3]。隨著科學發展，抗腫瘤血管藥物成為治療腫瘤的重要方向之一，恩度是目前已知的作用最強的內源性血管生成抑制劑，在腫瘤血管生成的一系列環節中發揮作用，且不產生耐藥性[4]。現階段臨床雖有部分針對恩度抗腫瘤的研究，但在作用機制以及預后影響方面研究仍不夠全面。因此，本研究通過觀察治療前后外周血循環腫瘤細胞(CTC)、血管內皮生長因子(VEGF)水平、血清腫瘤標志物等因子水平變化，旨在探討恩度聯合同步放化療治療NSCLC患者的機制，并分析患者預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月～2017年9月診治的104例NSCLC患者為研究對象，根據患者治療方案分組，將接受同步放化療的49例患者納入對照組，接受恩度聯合同步放化療治療的55例患者納入治療組。納入標準：①符合NSCLC診斷標準[5]，且經病理學或細胞學證實為肺腺癌患者。②預計生存期>6個月。③既往未進行手術、放化療的初治患者。④美國東部腫瘤協作組(Eastern cooperative oncology group，ECOG)評分為0～2分。⑤CT檢查顯示具備可測量的病灶。⑥患者臨床資料完整。排除標準：①急性感染、嚴重全身性疾病者。②合并其他惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病或心律失常者。③肝腎功能異常者。④血小板或凝血功能異常者。⑤肺不張等原因導致腫瘤邊界難以區分者。本研究經過醫院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 對照組：均給予同步放化療治療。第1 d，靜脈滴注紫杉醇(Hospira Australia Pty Ltd，H20150351，150 mg/m2)3～4 h，第2～4 d靜脈滴注順鉑(Hospira Australia Pty Ltd，H20140372，25 mg/m2)，每3周重復，21 d為1個周期。在化療的第2個周期開始同步進行調強放療治療，指導患者仰臥位下進行CT掃描，勾畫臨床靶體積，并以外擴1～1.5 cm的區域作為計劃靶區，劑量為54Gy/30次，腫瘤靶區劑量為63Gy/30次，5次/周。同時在化療期間給予補液水化、胃腸道保護等支持治療。治療組：在化療階段增加恩度(山東先聲生物制藥有限公司，國藥準字S20050088，15 mg)，靜脈滴，3～4 h，每日1次，連續2周。其余同步放化療方案同對照組。兩組患者均完成6個周期。

1.3 觀察指標 ①外周血CTC和VEGF水平：分別于治療前、治療6個周期后采集患者肘靜脈血，經去除血漿蛋白和裂解紅細胞處理后，以1500 r/min的速度離心分離5 min。取上層清液，分離白細胞。采用免疫熒光染色法檢測CTC，以見到CTC細胞數量≥3個為CTC陽性，記錄CTC陽性細胞數；采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清VEGF水平。②血清腫瘤標志物：于治療前以及治療6個周期后采用放射免疫法檢測癌抗原125(CA125)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)，ELISA法檢測癌胚抗原(CEA)，微粒子酶免疫分析法檢測鱗狀細胞癌抗原(SCC-Ag)。③腫瘤細胞增殖轉移：于治療前、治療6個周期后采用ELISA法檢測高遷移率族蛋白AT-hook2(HMGA2)和HMGBI，western-blot法檢測程序化細胞死亡分子5(PDCD5)。④3年生存期：治療后隨訪3年，統計兩組患者3年生存率以及生存時間。⑤不良反應：觀察并記錄兩組患者治療期間不良反應發生率。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，無序分類資料采用2檢驗，計量資料以表示，組內計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組外周血CTC和VEGF水平比較 治療前，兩組外周血CTC陽性率和VEGF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組上述指標低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組外周血CTC和VEGF水平比較

2.3 兩組血清腫瘤標志物水平比較 治療前，兩組患者血清腫瘤標志物水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清腫瘤標志物水平比較

2.4 兩組腫瘤細胞增殖轉移情況比較 治療前，兩組患者HMGA2、HMGBI和PDCD5水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組HMGA2、HMGBI水平顯著低于對照組，PDCD5水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤細胞增殖轉移情況比較

2.5 兩組3年生存期比較 治療后隨訪3年，治療組生存率為54.55%(30/55)，中位生存時間為(29.34±3.27)個月；對照組生存率為34.69%(17/49)，中位生存時間為(26.89±3.65)個月。治療組3年生存率以及生存時間均高于對照組(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者3年Kaplan-Meier生存曲線

2.6 兩組不良反應比較 兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應比較[n(×10-2)]

3 討論

近50年多個國家均報道肺癌發病率和死亡率明顯增高，是對人類生命威脅最大的惡性腫瘤之一[6]。目前已有多項研究評估了同步放化療對NSCLC的治療效果，其中一些證實了同化放化療對NSCLC患者具有明顯的生存獲益。但長期同步放化療對機體毒性反應明顯，化療藥物在長期應用中會出現不同程度的耐藥性，從而導致治療效果降低。為進一步提高NSCLC患者的療效和遠期生存率，需要發展新的治療方案?？鼓[瘤血管生成療法被認為是最有前景的治療方案，為目前研究熱點。腫瘤生長、轉移依靠腫瘤新生血管生成，而血管生成過程由血管生成促進因子和抑制因子共同調控，故通過增強抑制血管新生因素，阻斷腫瘤新生血管形成，可達到治療腫瘤的目的[7-8]。

恩度是我國自主研發的重組血管內皮抑制素，具有廣譜抗血管生成作用，可結合并中和VEGF蛋白，阻斷VEGF與其受體結合，從而中斷VEGF受體信號傳導，抑制新生血管生成，抑制腫瘤生長[9-10]。徐輝等[11]將恩度與同步放化療聯合用于中晚期NSCLC患者，表明可提高治療有效率以及1年生存率；另外，賀明剛等[12]將恩度與GP化療方案聯用也表明可提高疾病控制率，改善患者預后。本研究針對3年生存期以及不良反應進行研究，結果顯示治療組3年生存率以及生存時間均高于對照組，兩組不良反應發生率比較無顯著差異，提示恩度聯合同步放化療毒副作用小，可提高NSCLC患者3年生存率，具有較好的遠期效果。考慮其原因可能是恩度具有穩定的抗腫瘤靶點基因，不易產生抗藥性；且作用于新生血管，無需考慮腫瘤組織學的特異性；同時作用于多種信號傳導途徑，可使腫瘤區血管生成正?；c放化療聯用可促使化療藥物向腫瘤區彌散，增加放化療敏感性[13]。

血液循環系統是腫瘤轉移的重要途徑，既往已有多項研究表明CTC數量變化在NSCLC患者的復發轉移等預后評估中具有重要價值[14-15]。本研究結果顯示，治療組外周血CTC陽性率明顯低于對照組，提示恩度聯合同步放化療可能通過減少CTC數量控制疾病。這可能與恩度對腫瘤新生血管形成的抑制有關，但關于恩度對CTC數量變化影響的具體機制研究甚少，故仍有待于后續進一步明確。肺癌的轉移與多種因素的共同作用有關，新生血管通過提供營養、氧氣等促進腫瘤轉移，VEGF已被證實與NSCLC的惡性程度、轉移以及預后密切相關，該因子通過與低氧誘導因子等結合，增強腫瘤細胞的缺氧耐受能力，從而增加血管通透性，促進腫瘤細胞的增殖、轉移[16-17]。本研究結果顯示，兩組患者治療前VEGF、HMGA2、HMGBI和PDCD5水平比較無顯著差異，治療后治療組VEGF、HMGA2、HMGBI水平顯著低于對照組，PDCD5水平顯著高于對照組，提示恩度聯合同步放化療可有效抑制NSCLC細胞的增殖轉移。蘇瑩等[18]研究也表明恩度的應用可抑制腫瘤細胞的發展遷移，與本研究結果一致。分析其原因，恩度是一種血管內皮抑制素，可通過對VEGF的傳導通路產生干擾作用，致使內皮細胞凋亡；同時干擾細胞的遷移，抑制新生血管的形成，進而阻斷腫瘤細胞的營養通路，以達到抑制腫瘤增殖轉移的目的[19]。既往研究還表明抗血管生成藥物與化療藥物聯合具有較好的協同作用，故而恩度的聯用可能會增強化療藥物的敏感性，進一步增強抗腫瘤作用。本研究結果顯示，兩組患者治療前血清腫瘤標志物水平比較無顯著差異，治療后治療組水平顯著低于對照組，提示恩度聯合放化療可提高治療效果。腫瘤血管的結構和功能大多異常，對腫瘤微環境代謝存在一定影響，因而會阻礙化療藥物進入細胞內發揮作用，產生放射抗拒性，從而降低放化療效果[20]。而恩度的聯用可促使扭曲異常的腫瘤血管正常化，氧氣、藥物可通過正常血管更有效地運輸至細胞，與放化療聯用產生協同作用；同時恩度對腫瘤增殖、轉移的抑制作用也是療效提高的重要原因。本研究的創新性在于不僅對患者預后進行了分析，還通過對外周血CTC、VEGF水平、血清腫瘤標志物以及腫瘤增殖轉移指標的探討進一步分析了恩度聯合同步放化療的具體作用機制，為臨床治療NSCLC提供了更科學客觀的指導依據。但本研究為回顧性、非隨機對照研究，患者資料可能存在一定偏倚，故仍需進行大樣本量前瞻性、多中心、隨機對照研究，以進一步論證結果。

4 結論

恩度聯合同步放化療應用于NSCLC患者中可降低外周血CTC、VEGF水平，抑制腫瘤細胞增殖轉移，提高治療效果，且不增加不良反應，并延長3年生存期。