主動呼吸循環技術聯合常規肺康復運動訓練對COPD康復期患者心率變異性和肺功能的影響*

張靈 孫程程 蔣水平 馬桂花 孫敖

(四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以進行性氣流受阻為特點的呼吸疾病，發病率較高且近年呈逐漸上升趨勢，是備受關注的公共衛生問題[1-2]。COPD患者氣流受限常呈進行性加重，伴有氣促、咳痰、喘息并反復加重，惡化肺功能，可演變為肺心病，嚴重者會出現呼吸衰竭，影響患者生活及生命安全[3]。心肺自主調節功能紊亂可引發COPD患者心律失常，嚴重者可導致猝死，是造成該疾病患者死亡的主要原因[4]。心率變異性(Heart rate variability，HRV)可反映神經體液對心血管系統的調節作用，是用于評價心臟自主植物神經功能的指標之一，可用于預測心律失常及心臟性猝死[5]。臨床上治療COPD以藥物治療為主，近期有研究指出，一些非藥物治療對改善患者生活質量及預后有重要作用[6-7]。近年來，主動呼吸循環技術(Active cycle of breathing techniques，ACBT)、運動訓練等肺康復運動訓練在COPD患者的治療中取得了較好的效果[8-9]，但有關其對COPD患者HRV的影響研究鮮少。因此，本研究主要探討ACBT聯合常規呼吸功能訓練對COPD康復期患者中的干預療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2017年8月～2019年8月到我院就診的COPD康復期患者的臨床資料，從采用常規肺康復訓練治療的患者中隨機選取36例為常規訓練組，從采用ACBT干預的患者中隨機選取36例為ACBT組，從采用常規肺康復訓練聯合ACBT治療的患者中隨機選取36例為常規訓練+ACBT組。納入標準：符合COPD診斷標準[10]，并處于康復期；年齡55～75歲；自愿簽署知情同意書，且經我院倫理委員會通過。排除標準：合并運動系統疾病者；合并肺結核者；嚴重心肝功能不全者；精神異常者；意識障礙者；惡性腫瘤者；資料不全者。

1.2 訓練方法 所有患者均接受藥物常規治療，并囑咐患者戒煙、注意保暖，指導適當鍛煉。常規訓練組患者給予常規呼吸及運動訓練干預，具體為：①呼吸訓練：示范并指導患者了解并掌握縮唇、腹式與膈肌呼吸的方法，3種呼吸方式每天訓練3次，1次重復5～8次；指導患者進行體操訓練，按照以下步驟依次進行，平靜狀態下呼吸、站立吸氣及身體前傾呼氣、上肢平舉吸氣及上肢單舉呼氣、腹式呼吸、縮唇呼吸、平靜下呼吸，1次半小時，1天2次。②運動訓練：根據患者病情制定并指導患者進行有氧運動訓練，如步行、打太極拳等，運動訓練前要展開伸展、彎腰等熱身運動，1次10～30 min，1天1次。若在進行上述訓練過程中出現心慌、胸悶、頭暈、嚴重呼吸困難、面色蒼白等情況時應即刻停止訓練。ACBT組患者給予ACBT干預：專業護士通過宣教手冊、視頻及示范教授患者ACBT訓練方法，學習1周至患者充分掌握，然后患者自行訓練，具體為：①呼吸控制：根據患者病情選取站立、坐位或半臥位，患者一只手放于腹部，另一只手則放于胸前，鼻吸氣時肚子鼓起，胸部不動，呼氣時嘴唇縮起，緩慢呼氣。②胸廓擴張運動：患者一只手放于胸前，吸氣末屏氣3 s，緩慢呼氣。③用力呼氣技術：由1～2次哈氣動作組成，吸氣后保持聲門張開，將肚子及前胸肌肉縮起，由小至中等肺容積進行呼氣，迅速發出無聲“哈”，接著進行有效咳嗽，如此循環。1次10～15 min，1天3次。兩組患者均干預12周。常規訓練+ACBT組患者采用同上呼吸運動常規訓練與ACBT訓練相結合的療法，干預12周。

1.3 指標檢測方法 ①HRV指標：干預前、干預12周后使用動態心電圖儀(購自力新儀器有限公司)記錄患者24 h動態心電圖，確定患者的HRV指標，包括24 h正常RR間期標準差(Standard deviation of NN intervals，SDNN)、連續5 min正常RR間期差值的均方根值(Root mean square values of the standard deviation between adjacent normal number of intervals，rMSSD)、正常相鄰RR間期的間隔50 ms以上的百分比(Percentage between RR and the period >50 ms，PNN50)、低頻(Low frequency，LF)以及高頻(High frequency，HF)。②肺功能指標：干預前、干預12周后使用肺功能檢測儀[購自斯立普(上海)醫療設備有限公司]檢測患者的第1 s用氣呼吸容積(Forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)、呼氣峰值流速(Peak expiratory flow，PEF)。

1.4 評估標準 ①康復情況：采用6分鐘步行距離(6 minutes walking distance，6MWD)試驗[11]評估患者干預前及干預12周后的健康恢復狀況。讓患者在指定區間內往返行走，并使用秒表計時器開始計時；患者中途不得說話、跑跳，折返時不得猶豫，測試過程中醫護人員可鼓勵患者在自身體能范圍內盡量快走，勞累時可適當休息；行走6 min時記錄其6MWD；而后使用Borg(Borg scale，BS)[12]評價患者呼吸困難及全身疲勞狀況；BS評分根據患者6 min步行測試后的呼吸困難狀態對患者進行0～10級評分，分值越高代表患者的呼吸困難程度越嚴重；本研究中對每例患者進行2次6MWD測試，最終結果為2次均值。②生活質量：干預前，干預12周后使用慢性呼吸道疾病問卷(Chronic respiratory questionnaire，CRQ)[13]評估患者的生活。此量表包含4個方面，分別為喘息(5題)、疲勞(4題)、情感(7題)、病情控制(4題)，每題按1～7分計分，得分越高，表明生活質量越好。

1.5 觀察指標 記錄干預前、干預12周后3組患者HRV指標、肺功能指標、康復情況、生活質量檢測結果。

2 結果

2.1 3組患者一般資料的比較 3組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基線資料對比

2.2 3組患者HRV指標比較 干預12周后，3組患者的HRV指標(SDNN、rMSSD、PNN50、LF、HF)較干預前顯著上升(均P<0.05)，且常規訓練+ACBT組顯著高于ACBT組及常規訓練組(均P<0.05)，見表2。

表2 3組患者HRV指標比較

2.3 3組患者肺功能指標比較 干預12周后，3組患者FEV1、FVC、PEF較干預前顯著上升(均P<0.05)，且常規訓練+ACBT組的上述指標顯著高于ACBT組及常規訓練組(均P<0.05)，見表3。

表3 3組患者肺功能指標比較

2.4 3者患者康復情況比較 干預12周后，3組患者6MWD評分較干預前顯著上升，而BS評分較干預前明顯降低(均P<0.05)，規訓練+ACBT組的6MWD評分顯著高于ACBT組及常規訓練組，BS評分顯著低于ACBT組及常規訓練組(均P<0.05)，見表4。

表4 3組患者6MWD、BS評分比較

2.5 3組患者生活質量比較 干預12周后，3組患者CRQ各方面及總評分較干預前顯著上升(均P<0.05)，且常規訓練+ACBT組的CRQ評分顯著高于ACBT組及常規訓練組(均P<0.05)，見表5。

表5 3組患者CRQ評分對比分)

3 討論

COPD是臨床上常見呼吸系統疾病，老年人群因身體機能衰退、肺活量及肺部組織修復能力低下，而成為此病多發人群[14]。COPD患者因呼吸功能障礙，使患者運動耐受性降低，喘息及疲勞使患者運動減少，使骨骼肌萎縮而降低攝氧能力，骨骼肌功能障礙反過來造成通氣不足，繼而引發缺氧癥狀，體內二氧化碳積累，進而出現惡性循環，隨著病情加重，也會累積其他器官[15]。目前臨床上尚無藥物可終止或延緩患者肺功能的下降趨勢。有研究證實，康復訓練可延緩患者癥狀、提高運動能力、改善生存質量，且可降低急性加重的發生及死亡率[16]。同時有研究組指出，COPD患者不僅肺功能下降、氣道阻力增加，且HRV指標也下降，與病情的嚴重程度密切相關[17]。COPD患者因呼吸肌功能障礙，氣道阻塞致使出現缺氧癥狀以及肺部氣體殘留過多，表現為對交感神經及迷走神經的生理刺激反應性降低，導致心臟自主神經調節紊亂，HRV降低[18]。故本研究采用ACBT及常規肺康復運動訓練對COPD患者進行干預，旨在探討其對患者HRV、肺功能、運動能力及生活質量的影響。

ACBT是一種無需借助外力、可控且簡單易學的新型胸部物理療法，其通過呼吸控制、胸廓擴張運動、用力呼氣技術等步驟有助于清除支氣管分泌物、改善肺功能[19]。而常規呼吸運動訓練可增強患者呼吸肌收縮與舒張功能及耐力，增大通氣量，促進氣體交換，加快殘留氣體的排出，改善機體缺氧癥狀[20-21]。既往研究顯示，運動訓練可提升HRV進而改善心血管疾病預后[22]。本研究中，常規訓練+ACBT組患者治療后的HRV指標及肺功能相關指標均高于ACBT組及常規訓練組，說明常規呼吸運動訓練聯合ACBT的干預方式更有助于提升患者HRV及肺功能。這可能是因為ACBT中呼吸控制由腹式與縮唇呼吸組成，呼吸時膈肌的松弛與收縮可增大腹內壓，進而增大潮氣量及吸氣量，呼氣時嘴唇縮起可增加氣道阻力延長呼氣時間；胸廓擴張運動可增大肺泡間擴張力而使肺組織重新擴張，吸氣量增大，同時也能增加外周氣道及呼氣時的氣流量以促進氣體排出，胸腔擴大使心臟充分擴張，利于心肌細胞的供養與供血；用力呼氣動作可引起等壓點至空腔之間氣道的動態壓縮與坍塌，從小中等肺容量開始哈氣可減少不必要的能量消耗，有助于分泌物的排出[23]。此外，常規呼吸訓練可增大患者肺泡通氣量，增加氣體交換效能，改善缺氧癥狀，且可有效清除氣道分泌物[24]；步行、打太極拳等有氧運動訓練可提升患者運動耐力，增加體力及免疫力，改善內皮細胞功能，降低交感神經張力，增加心臟供血量，增加攝氧量，有效改善心肌缺血、缺氧狀態，從而提高機體的心肺功能。

COPD患者伴有氣促、咳痰、喘息并反復加重，因呼吸功能障礙使其運動耐力受限，嚴重影響患者生活質量。本研究中，常規訓練+ACBT組患者治療后的6MWD、BS評分、CRQ評分均優于ACBT組及常規訓練組，說明常規訓練聯合ACBT的干預方式能有效提升患者運動耐力，緩解呼吸困難，并改善生活質量，與以往研究結果一致[25]。這可能是因為ACBT及常規呼吸運動訓練不僅可以增加呼吸肌肌力及耐力，有效促進氣體交換，訓練方式簡單易學。患者長期堅持訓練，可減小其主觀性及勞力性呼吸困難，并降低進行體力活動時的緊張、焦慮等不良情緒，增強自信心，因而有助于運動耐力及生活質量的提升[26]。

4 結論

對于COPD康復期患者，應用ACBT聯合常規呼吸運動肺康復訓練干預，不僅能有效改善心率變異性，提升肺功能，也可以提升運動耐力及生活質量。但由于本研究樣本量較少及觀察時間較短，需在以后進一步完善。