集束化護理在手術(shù)室預防下肢深靜脈血栓中的應用

汪晶晶 閻 莉 張建梅

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，江蘇淮安 223300

手術(shù)及創(chuàng)傷等應激會使機體出現(xiàn)炎癥反應，導致血管內(nèi)皮受損，使靜脈血管狹窄，同時手術(shù)及創(chuàng)傷會使患者的活動減少，肌肉處于松弛狀態(tài)，血液流動處于緩慢狀態(tài)，較易形成深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1-2]。DVT 是深靜脈血液異常凝結(jié)，血液回流受阻，導致肢體出現(xiàn)腫脹、皮膚硬化、疼痛和功能障礙，麻醉、術(shù)中寒冷刺激、術(shù)中輸血等均是DVT的誘發(fā)因素[3-5]。一旦血栓脫落并隨血液流動到肺部或者腦部，可引起肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥，增加患者的致殘率和致死率[6-8]。因此，手術(shù)室DVT 的預防護理對減少患者DVT 發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。集束化護理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理臨床疾患，目的為了給患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務，改善患者病情，促進術(shù)后恢復[9]。集束化護理相較常規(guī)護理更具科學性和針對性，以最新最佳的證據(jù)為基礎(chǔ)，將概念轉(zhuǎn)化為具體的實踐，制訂綜合的護理方案[10]。江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2019 年11 月開展集束化護理干預在手術(shù)室預防下肢DVT 中的應用，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣方法，選取2019 年11 月至2020 年10 月我院手術(shù)室行手術(shù)治療的患者84 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組各42 例；對照組平均年齡（41.38±13.71）歲；男27 例，女15 例；平均住院時間（13.67±4.26）d；文化程度：小學及以下6 例，初中22 例，高中及以上14 例；實驗組平均年齡（41.81±15.23）歲；男28 例，女14 例；平均住院時間（12.52±3.49）d；文化程度：小學及以下9 例，初中21 例，高中及以上12 例。兩組年齡、性別、住院時間和文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥18 周歲；②實施手術(shù)治療并且不存在下肢DVT；③患者意識清楚，能進行正常的溝通交流；④知情同意并自愿參與本研究。

排除標準：①有嚴重并發(fā)癥，伴重要臟器功能障礙；②有凝血功能障礙或血管病變；③有精神疾患和認知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括術(shù)前訪視，評估患者有無嚴重內(nèi)科疾病，有無下肢DVT，術(shù)前告知手術(shù)中風險及健康教育。術(shù)中控制手術(shù)室環(huán)境，溫度維持在22～26℃，濕度在50%～60%；協(xié)助患者取合適體位，注意受壓部位墊軟枕；術(shù)后回訪患者病情有無下肢靜脈血栓形成及患者凝血指標。

1.3.2 實驗組 在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化護理。（1）成立下肢DVT 集束化護理小組。小組成員共9 人，包括護士長1 名、骨干成員3 名、組員5 名。護士長負責總體質(zhì)量把控及各級溝通協(xié)調(diào)；骨干成員中2 名為手術(shù)室專科護士，1 名為工作年限>10 年且綜合考核為優(yōu)秀的護士，分別負責知識培訓及考核、集束化護理措施的質(zhì)量查驗及階段性護理質(zhì)量的評價；組員5 名，負責具體措施的落實及改進。（2）術(shù)前護理。術(shù)前訪視內(nèi)容除了常規(guī)需訪視內(nèi)容外還需評估患者有無DVT 相關(guān)危險因素，查看患者凝血指標、下肢血管超聲報告、下肢有無腫脹疼痛、有無下肢DVT 史等。有下列情況之一的應與主管醫(yī)生及麻醉師聯(lián)系，并根據(jù)患者個體的靜脈血栓栓塞危險因素選擇預防措施：①手術(shù)及全身麻醉時間＞90 min；②術(shù)中患者體位需髖關(guān)節(jié)過度屈曲，膝關(guān)節(jié)過伸；③術(shù)中使用充氣止血帶，特別是在長時間充氣時；④重大骨科手術(shù)（如髖骨科手術(shù)、膝骨科手術(shù)、髖部骨折手術(shù)）。（3）術(shù)中護理。①靜脈穿刺：避免在下肢進行靜脈穿刺，盡量選擇上肢靜脈穿刺，注意減少對血管壁的損害；同時在穿刺時注意不要在長時間使用止血帶。②注意術(shù)中做好對患者的保暖工作。（4）術(shù)后護理。①體位：下肢抬高至高于心臟水平，促進四肢靜脈的回流；②功能鍛煉：鼓勵患者早期在床上進行運動，并在無禁忌證的情況下盡早下床活動[11]。下床活動時，要指導患者不能直接站立，要由坐位逐漸向站立位過渡。③壓力襪或周期性充氣加壓泵：采用以上方法能有效促進下肢靜脈血液回流，減少發(fā)生DVT 的危險性[12-13]。④藥物預防：合理使用相關(guān)預防下肢DVT 的藥物，例如低分子肝素、利伐沙班等，同時要注意藥物的不良反應并及時處理[14]。

1.4 觀察指標

①術(shù)后1 周通過彩超檢查下肢DVT 的發(fā)生情況。②術(shù)后1 周對患者凝血相關(guān)指標進行測量，包括血漿D-二聚體、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombin time，APTT）和凝血酶時間（thrombin time，TT）；使用全自動血凝儀（法國思達高），免疫比濁法檢測兩組患者的血漿D-二聚體水平；選擇STAGO 凝血功能檢測儀（型號為STA-R MAX）對PT、APTT、TT 進行測定。③術(shù)后1 周采用NRS 疼痛評分表[15]評估患者下肢的疼痛情況。該量表是數(shù)字評分量表，采用0～10 代表不同的疼痛程度，0～3 分屬于輕度疼痛，4～7 分屬于中度疼痛，8～10 分屬于重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預后血栓發(fā)生率比較

對照組發(fā)生血栓為9 例，血栓發(fā)生率為21.4%；實驗組無血栓發(fā)生，血栓發(fā)生率為0%，實驗組血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.964，P ＜0.05）。

2.2 兩組干預前后凝血功能指標的比較

干預前兩組凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，對照組凝血功能指標與本組干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，實驗組血漿D-二聚體低于干預前，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后凝血功能指標的比較（）

表1 兩組干預前后凝血功能指標的比較（）

注：t1、P1 值為兩組干預前比較；t2、P2 值為兩組干預后比較

2.3 兩組干預后下肢疼痛情況比較

實驗組干預后下肢疼痛情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預后下肢疼痛情況的比較[例（%）]

3 討論

研究表明手術(shù)是導致下肢DVT 形成的高危因素，主要與血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[16-19]。手術(shù)是一項有創(chuàng)操作，會造成血管內(nèi)皮的損傷，加上其他各種因素會打破身體的凝血、纖溶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，增加了血栓形成的風險[20-21]。手術(shù)大多需要進行麻醉，麻醉會使人體血液流動速度減慢，同時有些手術(shù)會使用止血帶致使血流瘀滯，增加血栓的發(fā)生率[22-23]。手術(shù)會使患者進入應激狀態(tài)，加上手術(shù)中發(fā)生失血，會增加血液的黏稠度，患者更易發(fā)生DVT。集束化護理方案中的護理措施都是基于循證實踐，綜合了各項的優(yōu)點，為患者提供更全面、更有針對性的護理服務[24]。本研究結(jié)果顯示，實驗組血栓發(fā)生率明顯低于對照組，顯示集束化護理能夠降低下肢DVT 的發(fā)生率，這與廖春艷等[25]的研究結(jié)果相一致。

血漿D-二聚體是一種反映機體高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志物，能夠?qū)VT 進行有效地篩查，具有安全簡單、敏感性高等優(yōu)點[26-27]。本研究結(jié)果顯示，實驗組干預后血漿D-二聚體低于對照組，提示采用集束化護理措施能夠有效地改善機體血液高凝的狀態(tài)，減少術(shù)中對血管內(nèi)皮的損傷，從而降低DVT 的發(fā)生率，這與張桂寧[28]的研究結(jié)果相類似。同時，本研究兩組干預后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。本研究實驗組干預后下肢疼痛情況明顯優(yōu)于對照組，提示集束化護理措施能夠改善患者下肢的疼痛程度，提升患者的舒適度，這與潘海燕[29]的研究結(jié)果相一致。由此顯示集束化護理模式具有針對性、科學性、有效性等優(yōu)勢，能針對不同患者的情況給予個性化的專業(yè)護理，能夠使患者最大可能地獲得最好的結(jié)局。

綜上所述，對手術(shù)室患者采用集束化護理措施預防DVT 的效果顯著，能夠改善患者血液瘀滯、下肢疼痛的情況，有效降低下肢DVT 形成的風險，具有較高的臨床推廣價值。但集束化護理也存在一定的局限性，忽視了患者的主觀意愿，沒有調(diào)動患者的參與積極性，具體護理措施數(shù)量繁多，各措施間聯(lián)系不強，會影響措施落實的效果，這些均為下一步研究提供了方向。