負壓傷口療法在肥胖產婦中應用效果的meta 分析

何慧琳 何 芳 黃華平

1.電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院 綿陽市中心醫院傷口治療中心，四川綿陽 621000；2.電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院 綿陽市中心醫院手術室，四川綿陽 621000

剖宮產是最常見的產科手術之一。近年來剖宮產率雖有下降，但仍高于世界衛生組織設定的目標值[1]。既往研究顯示，肥胖產婦（體重指數≥30 kg/m2）術后發生子宮內膜炎、脂肪液化、傷口血腫以及手術部位感染的風險明顯增高，且總體并發癥發生率與體重指數呈正相關[2-3]。一旦出現并發癥，將導致患者住院時間延長和醫療成本增加[4]。因此，對于肥胖產婦術后并發癥的預防至關重要。

近年來，負壓傷口療法（negative pressure wound therapy，NPWT）作為一種新式、無創的傷口治療技術，其利用對傷口的持續負壓吸引減輕組織水腫、促進肉芽組織生長而加速傷口的愈合[5]。已被廣泛應用于普通外科[6]和骨科[7]。近期發表的兩篇文獻[8-9]系統評價探討了NPWT 在剖宮產手術患者中的效果，但受限于文獻來源、研究類型以及結果評估等因素的影響，導致研究結論存在矛盾。最新研究顯示，相較于常規傷口敷料，NPWT 并不能降低肥胖產婦術后的切口感染率[10]。因此，本研究擬通過采用系統評價的研究方法探討NPWT 預防肥胖產婦術后切口感染及其他并發癥的效果，為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

系統性檢索PubMed、EMBase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials、ClnicalTrials.gov、中國知網以及萬方數據庫從建庫至2020 年12 月，以中、英文形式發表相關主題的隨機對照試驗。英文檢索主題詞為：“cesarean section/delivery”“negative pressure wound therapy”“obesity”；中文檢索關鍵詞為：“剖宮產”“負壓傷口療法”“肥胖”“超重”。同時，手工檢索文獻的參考文獻方式來獲取潛在的研究，并于2021 年1 月31 日再次更新檢索。

1.2 文獻篩選標準

納入標準包括①研究對象：肥胖（體重指數≥30kg/m2）剖宮產患者；②干預措施：使用NPWT；③對照措施：采用常規傷口敷料；④必須至少報告1 項研究結局變量，如切口感染率、切口并發癥發生率、再入院率等；⑤研究類型：隨機對照試驗，且對研究設計方法有較為詳細的描述。排除標準：研究為綜述、個案報道、研究方案及會議摘要。

1.3 文獻數據提取

由兩名研究人員對檢索到的文獻進行獨立、全面地閱讀和評價。若兩人持有不同意見，則通過討論達成一致。若研究為注冊方案且狀態顯示為結束，則通過聯系作者獲取詳細的研究結果。研究提取的信息包括：作者、發表時間、研究地點、患者基線數據、干預措施及研究結局變量。研究的主要結局指標為切口感染率，次要結局指標為切口總體并發癥發生率（包含切口感染在內的并發癥和除切口感染外的并發癥）和再入院率。

1.4 文獻質量評價

應用Cochrane 風險評估手冊[11]對納入的研究進行方法學質量評價并生成風險偏倚圖，評價內容包括：隨機分配方法、分配隱藏方法、實驗對象盲法、數據收集盲法、結果完整性、選擇性發表和其他偏倚。納入研究若每項評價內容發生偏倚的風險均較低，則整體風險評為“低”；若某項發生偏倚的風險為不清楚，則整體風險評為“不清楚”；若某項發生偏倚的風險為高，則整體風險評定為“高”。

1.5 統計學方法

運用Review Manager 5.3（Cochrane 協作網，丹麥）軟件進行數據分析。計數資料采用風險比（risk ratio，RR）加95%CI 表示，計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）加95%CI 表示。運用χ2檢驗分析研究間的統計學異質性[12]。研究間異質性明顯（I2>50%且P <0.1）時，采用隨機效應模型分析；反之，采用固定效應模型分析。采用TSA 0.9 軟件（http：//www.ctu.dk/tsa/）對各研究結果的可靠性進行評估[13]。在本研究中，將Ⅰ型錯誤的概率設定為5%，1-β 設定為80%，相對危險度減少設定為20%。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選過程

初步檢索獲取初始文獻143 篇，最終，共計9 篇[10，14-21]文獻納入研究。見圖1。

圖1 文獻篩選過程

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。所有研究均發表于2010 年以后，其中6 篇[10，15-17，20-21]文獻來自美國，1 篇[14]來自澳大利亞，1 篇[18]來自英國，1 篇[19]來自丹麥。研究樣本量從87 至1608 例不等，共計3609 例患者，其中NPWT 組1799 例，常規傷口敷料組1810 例。各研究納入患者的一般資料，使用設備類型以及治療時長存在差異。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻方法學質量評價

9 篇[10，14-21]文獻均未實施雙盲方法，在表現偏倚方面存在高風險。4 篇[10,14,19,21]文獻在數據收集方面盡量做到了盲法。納入的所有文獻在其他方面的偏倚風險較低。總體上，納入的所有文獻偏倚風險評定為高風險。見圖2。

圖2 文獻方法學質量評價結

2.4 meta 分析結果

2.4.1 兩組手術切口感染率比較

9 篇[10，14-21]文獻提供了患者手術切口感染數據。異質性檢驗顯示，各研究間異質性較低（I2=40%，P=0.10），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組手術切口感染率比較，差異無統計學意義（RR=0.85，95%CI：0.66～1.08，P=0.18）。見圖3。試驗序貫分析顯示，累計的Z 值未達到期望的樣本量（9314 例，校正95%CI：0.51～1.16）。

圖3 兩組手術切口感染率meta 分析森林圖

2.4.2 兩組手術切口并發癥發生率比較

2.4.2.1 兩組包含切口感染在內的切口并發癥發生率比較 9 篇[10，14-21]文獻提供了患者包含切口感染在內的切口并發癥發生情況。異質性檢驗顯示，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.46），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，NPWT 組切口感染在內的切口并發癥發生率低于常規敷料組（RR=0.81，95%CI：0.68～0.97，P=0.02）。見圖4。

2.4.2.2 兩組除切口感染外的切口并發癥發生率比較8 篇[10，14-15，17-21]文獻提供了患者除切口感染外的切口并發癥發生情況。異質性檢驗顯示，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.57），采用固定效應模型進行分析。NPWT 組除切口感染外的切口并發癥發生率低于常規敷料組（RR=0.75，95%CI：0.66～0.86，P <0.0001）。見圖4。試驗序貫分析顯示，累計的Z 值未達到期望的樣本量（6359 例，校正95%CI：0.59～1.04）。

圖4 兩組手術切口并發癥發生率meta 分析森林圖

2.4.3 兩組再入院率比較

5 篇[10,14,18，20-21]文獻提供了患者再入院情況。異質性檢驗顯示，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.79），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組再入院率比較，差異無統計學意義（RR=1.19，95%CI：0.62～2.27，P=0.60）。見圖5。

圖5 兩組再入院發生率meta 分析森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量

本研究納入的文獻全部為英文文獻，國內缺乏相關文獻報道。可能原因為盡管孕期內會出現體重增加，但達到肥胖孕產婦的整體比例較低；同時，肥胖對孕產婦切口相關并發癥的影響并未引起足夠重視。因此，建議國內學者設計更多高質量的研究來探討NPWT 對肥胖產婦術后并發癥的影響，提升照護質量。由于研究的特殊性，對患者及醫務人員實施盲法較為困難，但有文獻在數據收集時應用盲法。各納入研究提供了兩組患者的基線資料且具有可比性。

3.2 NPWT 并不能降低患者的切口感染率

本研究結果顯示，相較于傳統的傷口敷料，NPWT在預防術后切口感染方面并無明顯優勢。這與Smid等[8]的研究結果相類似，但與Yu 等[9]的研究結果相反。導致出現這種結果的可能原因為：①本研究納入的樣本量較大，統計學效力較高。②研究中對于患者使用洗必泰為基礎的皮膚消毒比例較高；已有相關研究顯示[22]，該消毒方案能夠有效預防剖宮產術后切口感染且不增加其他不良反應。③研究中負壓裝置的使用時限存在較大差異，盡管該裝置設計的最長使用期限達7 d，但多數集中在4 d 左右。但近期一篇[23]系統評價發現，使用NPWT 超過7 d 并不能降低切口感染率（P=0.35）。鑒于目前臨床缺乏NPWT 的最佳使用時間，有必要開展研究進一步探討。

3.3 NPWT 能降低患者的手術切口并發癥發生率

本研究結果提示，NPWT 能夠有效降低肥胖產婦手術切口的并發癥發生率。傷口感染、裂開、脂肪液化或血腫是肥胖產婦術后最常見的并發癥[24]。其中脂肪液化又極易引發患者出現傷口感染、裂開。肥胖產婦手術用時通常較長，長時間手術環境下患者脂肪組織暴露在空氣中可出現脫水分解；同時，術中對組織的擠壓和損傷，極易導致脂肪液化[25]。傳統的傷口護理主要采用紗布或棉墊進行創面滲液吸附，過多的創面積液極易誘發感染。由于NPWT 能夠維持對傷口的持續負壓吸引，減輕組織水腫，保持相對的干燥從而促進創面肉芽組織生長，加快傷口的愈合，減少并發癥的發生[5]。目前，因國內醫保政策的限制，傷口負壓設備等耗材無法納入報銷范圍，在一定程度上限制了該技術的推廣。Echebiri 等[26]進行的成本效益分析提示，在體重指數≥35 kg/m2的產婦中使用該項技術能夠使患者獲得最佳受益。因此，在臨床實踐中必須把握好使用指征。同時，NPWT 使用本身可能會給患者帶來出血、疼痛、傷口異物遺留等風險[27]。使用相關設備前應當對醫生、護士等進行操作規程、應急處置相關知識培訓，保證患者安全。

綜上所述，NPWT 能夠有效降低肥胖剖宮產患者術后切口并發癥，但并不能降低該類人群的術后切口感染率和再入院率。建議在把握好相關臨床指征的基礎上使用該技術。由于試驗序貫分析顯示研究結論仍存在不確定性。因此，還需更多高質量的臨床研究來驗證這些結論。