急性淋巴細(xì)胞白血病患兒出院后口服化學(xué)治療藥物依從性影響因素分析*

王春燕，袁亞檸，田大艷，黃燕婷，唐茂婷

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理單元·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

白血病是造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病，每10萬(wàn)兒童中每年有3～4人患病［1］。兒童白血病以淋巴細(xì)胞白血病（ALL）為主，約占小兒白血病的75%，男性多于女性，發(fā)病高峰為2～5歲［2］。兒童白血病的主要治療方法為化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療），療效顯著，ALL的治愈率達(dá)75%～80%［3］。隨著化療藥物的不斷增多，以及多數(shù)患兒在院外服用化療藥物，易出現(xiàn)忘服藥、漏服藥及不堅(jiān)持服藥的情況，服藥依從性低，常導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，增加ALL的死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。云隨訪(fǎng)系統(tǒng)通過(guò)“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”模式給患者智能手機(jī)發(fā)送文字、語(yǔ)言、圖片、視頻等信息，為患者出院后的隨訪(fǎng)開(kāi)辟了新途徑［5］。本研究中通過(guò)云隨訪(fǎng)系統(tǒng)調(diào)查ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性及影響因素，以采取相應(yīng)措施提高ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性，降低復(fù)發(fā)率和死亡率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：子女為已出院ALL患兒，并在家口服化療藥物；有一定的溝通和理解能力，能配合完成問(wèn)卷調(diào)查。患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病史；意識(shí)及認(rèn)知障礙；資料不全；隨訪(fǎng)失聯(lián)。

病例選擇：采用便利抽樣法選取成都市某三甲醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房2019年12月至2020年11月收治的并在出院后口服化療藥物超過(guò)1個(gè)月的ALL患兒家屬。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，患兒出院時(shí)向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ALL患兒家屬說(shuō)明研究目的，量表填寫(xiě)的方法、所需時(shí)間及注意事項(xiàng)，使其能準(zhǔn)確理解量表的使用方法、各條目的含義、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并讓患兒家屬關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)。患兒出院后1個(gè)月，通過(guò)云隨訪(fǎng)系統(tǒng)，運(yùn)用微信公眾號(hào)給患兒家屬推送問(wèn)卷，如第1次推送后沒(méi)有反饋，需進(jìn)行第2次推送，5次推送后仍無(wú)反饋，則通過(guò)電話(huà)方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，如電話(huà)聯(lián)系不到家屬，隨訪(fǎng)失敗，不納入本研究。回收的問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一復(fù)核，資料回答不全的、1份問(wèn)卷中有1個(gè)條目未選或單選題同時(shí)選定2個(gè)及以上答案的，按無(wú)效問(wèn)卷去除。根據(jù)樣本量=問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)×（5～10），再考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，則樣本量=（38×5）×（1+20%）=228。

1.2.2 一般情況調(diào)查表

由課題組查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查內(nèi)容，主要包括年齡、性別、文化程度、居住地、婚姻狀況、醫(yī)保類(lèi)型、家庭人均月收入、化療階段等。

1.2.3 焦慮評(píng)估

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)患者最近1周的主觀(guān)情緒感受［6］。量表包含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分。1分為沒(méi)有或很少時(shí)間有，2分為小部分時(shí)間有，3分為相當(dāng)多時(shí)間有，4分為絕大部分或全部時(shí)間有。針對(duì)每項(xiàng)回答計(jì)分，正向計(jì)分題目按1，2，3，4計(jì)分，量表中第5，9，13，17，19條需反向計(jì)分，反向計(jì)分按4，3，2，1計(jì)分。焦慮的標(biāo)準(zhǔn)分等于各項(xiàng)題目的總粗分之和乘以1.25，再取整數(shù)部分。根據(jù)中國(guó)常模，＜50分為無(wú)焦慮出現(xiàn)，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。據(jù)國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期應(yīng)用的結(jié)果顯示，SAS具有較高的信效度［7］。

1.2.4 依從性

采用Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）分析患者過(guò)去2周的服藥依從性［8］。量表共8個(gè)問(wèn)題，其中1～7題為2項(xiàng)選擇（是計(jì)0分，否計(jì)1分，第5題為反向計(jì)分），第8題為5級(jí)評(píng)分（從不計(jì)1.00分，偶爾計(jì)0.75分，有時(shí)計(jì)0.5分，經(jīng)常計(jì)0.25分，總是計(jì)0分）。滿(mǎn)分為8分，分?jǐn)?shù)越高，服藥依從性越好。司在霞等［9］于2012年對(duì)量表進(jìn)行漢化，中文版量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.81，重測(cè)信度為0.95，表面效度為1.0，問(wèn)卷有良好的信效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，雙人錄入數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析；采用Pearson相關(guān)分析ALL患兒出院后口服化療藥物依從性與SAS得分的相關(guān)性，采用多元線(xiàn)性回歸法分析ALL患兒出院后口服化療藥物依從性的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性與SAS得分的相關(guān)性

共發(fā)放228份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷198份，有效回收率為86.84%。139例（70.20%）為中度依從，59例（29.80%）依從性差。患兒口服化療藥物MMAS-8總分為（6.11±1.01）分，家屬SAS總分為（61.29±5.62）分，依從性與焦慮情緒呈負(fù)相關(guān)（r=-0.47，P＜0.05）。

2.2 依從性單因素分析

由表1可知，性別、文化程度、家庭人均月收入、化療階段對(duì)家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性均有明顯影響（P＜0.01）。

表1 ALL患兒出院后口服化療藥物依從性單因素分析結(jié)果（n=198）Tab.1 Univariate analysis of medication compliance in children with ALL treated with oral chemotherapy drugs after discharge（n=198）

2.3 依從性多因素分析

以依從性為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及SAS得分為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、化療階段、焦慮情緒是家屬照顧ALL患兒口服化療藥物依從性的影響因素。詳見(jiàn)表2。

表2 ALL患兒出院后口服化療藥物依從性多元逐步回歸分析結(jié)果（n=198）Tab.2 Multiple stepwise regression analysis of medication compliance in children with ALL treated with oral chemotherapy drugs after discharge（n=198）

3 討論

服藥依從性是患者對(duì)醫(yī)囑服藥次數(shù)、種類(lèi)及劑量的遵從程度，長(zhǎng)期堅(jiān)持口服化療藥物是ALL治療方案的關(guān)鍵組成部分［10］。本研究中，37.88%（75/198）的家屬表明忘記過(guò)給ALL患兒服用化療藥物，如果研究對(duì)象在調(diào)查中承認(rèn)自己發(fā)生的錯(cuò)誤，則這類(lèi)事件可能會(huì)更多、更頻繁。KREMEIKE等［11］研究發(fā)現(xiàn)，56%的家屬因藥片過(guò)大，50%的家屬因藥物有奇怪的味道而不給ALL患兒服用化療藥物。KHALEK等［12］在埃及的問(wèn)卷調(diào)查顯示，約56%的家屬承認(rèn)在照顧ALL患兒服用巰嘌呤時(shí)有不依從現(xiàn)象。DAVIES等［13］在非洲通過(guò)研究患兒尿液中排泄的巰嘌呤含量來(lái)檢查服藥依從性，發(fā)現(xiàn)部分患兒尿液中未檢測(cè)出藥物。說(shuō)明家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性不容樂(lè)觀(guān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)家屬樹(shù)立正確的用藥觀(guān)念，強(qiáng)調(diào)化療藥物對(duì)ALL患兒疾病治療的重要性。

本研究中ALL患兒出院后口服化療藥物依從性的影響因素主要包括以下幾方面。

1）文化程度。家屬教育程度被認(rèn)為是ALL患兒化療維持階段依從性的決定因素［14］。本研究結(jié)果顯示，文化程度越高的家屬，ALL患兒服藥依從性越好。與孟建華等［15］和ACHARYA等［16］的研究結(jié)果一致。提示醫(yī)務(wù)人員要重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低的家屬，了解其照顧患兒用藥不依從的原因，并進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)其強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、規(guī)律服用化療藥物的重要性，加強(qiáng)隨訪(fǎng)［17］。

2）化療階段。通過(guò)多重線(xiàn)性回歸分析發(fā)現(xiàn)，化療越到后期，家屬照顧ALL患兒出院后服藥依從性越差。可能是因?yàn)榛熀笃诨純杭凹覍俅蠖嘁殉鲈海瑏?lái)院次數(shù)較少，缺乏與醫(yī)護(hù)人員的交流，缺少對(duì)化療后期治療的了解及對(duì)堅(jiān)持服藥的重視。KREMEIKE等［11］研究發(fā)現(xiàn)，部分ALL患兒家屬到了化療后期，發(fā)現(xiàn)患兒病情緩解，便自行停止或減少化療藥物劑量，有的家屬因藥片劑量、味道、服藥時(shí)間等也出現(xiàn)自行停藥現(xiàn)象。雖然癥狀緩解，但ALL患兒體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)仍較高，如不堅(jiān)持服藥，白細(xì)胞快速增殖、生長(zhǎng)，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，甚至死亡［18］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為ALL患兒家屬提供動(dòng)態(tài)的院外延續(xù)性服務(wù)，幫助家屬意識(shí)到堅(jiān)持服藥的必要性。

3）焦慮情緒。焦慮屬負(fù)面情緒［19］。本研究中，焦慮情緒與家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性呈負(fù)相關(guān)，家屬越焦慮，患兒服藥依從性越差。TUFANO等［20］的研究也顯示，焦慮癥狀的存在可降低服藥的依從性。本研究中，女性照顧者的焦慮情況較男性嚴(yán)重，這與國(guó)內(nèi)分析一般人群發(fā)現(xiàn)女性焦慮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性的結(jié)果［21］一致。可能是由女性本身的生理與心理特征所致，使女性較缺乏安全感。隨著ALL患兒患病時(shí)間的延長(zhǎng)，服藥種類(lèi)的多變性和復(fù)雜性，治療效果不明顯，加之化療藥物的副作用，常使照顧者對(duì)疾病治愈失去信心，導(dǎo)致不能遵醫(yī)囑堅(jiān)持、準(zhǔn)時(shí)給ALL患兒服藥，降低了ALL患兒的服藥依從性。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注ALL患兒的焦慮照顧者，多與其交流，并進(jìn)行心理治療，必要時(shí)予以藥物治療。

但本研究存在以下局限性，由于時(shí)間、人力所限，只進(jìn)行了單中心研究，調(diào)查樣本的代表性可能受到一定影響，無(wú)法代表不同地區(qū)、不同醫(yī)院的特征，研究結(jié)論的外推性有待證實(shí)；對(duì)于服藥依從性的判定選用患者自我報(bào)告法，可能會(huì)因報(bào)告不真實(shí)而造成依從性評(píng)估偏差。

綜上所述，家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物依從性不高，文化程度、化療階段、焦慮情緒是家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物依從性的主要影響因素。醫(yī)護(hù)人員需針對(duì)影響因素進(jìn)行有效干預(yù)，以提高家屬照顧ALL患兒出院后口服化療藥物的依從性，改善ALL患兒的疾病狀態(tài)，減少?gòu)?fù)發(fā)率和死亡率。