基于真實世界數據的家庭醫生簽約服務的糖尿病患者用藥狀況及效果評價*

郭昭廷，朱星月，2，黃艷麗，羅 瓊，劉鴻源，胡 明△

（1.四川大學華西藥學院，四川 成都 610041；2.復旦大學公共衛生學院，上海 200032；3.四川省成都市武侯區衛生健康局科技信息部，四川 成都 610041）

近年來，糖尿病患病率不斷攀升，給全球各國的衛生系統帶來嚴峻挑戰［1］，對糖尿病的管控已成為我國疾病控制與公共衛生工作的重點內容［2］。糖尿病患者多合并多種疾病，需長期服用藥物或皮下注射胰島素，但由于服藥時間長、藥品種類復雜，且缺乏對疾病及其所用藥物的了解，導致血糖等各項指標控制不佳［3-4］。糖尿病患者更需要藥學服務人員對其用藥狀況進行管理及指導，是基層醫療衛生與家庭醫師的重要服務對象［5］。2017年7月以來，四川省成都市武侯區開展了針對社區居民的家庭醫生簽約服務管理［6-7］。為評估簽約糖尿病患者的用藥狀況及健康情況，本研究中基于簽約患者數據庫，梳理其用藥方案，并以血糖、血壓、血脂作為主要評估指標，探討了患者病情的改善效果，以提高家庭醫生對糖尿病患者的用藥指導和健康管理水平，促進基層醫療服務能力的提升。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于四川省成都市某城區13家社區衛生服務中心的簽約服務平臺數據庫，篩選2016年3月21日至2019年1月15日具有至少2次健康體檢數據且最后1次體檢數據中有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查結果的患者，統計患者的基本信息、2次健康體檢數據、歷史處方。以患者首次體檢數據為基線，末次體檢數據為終點，最終獲得患者4 871例。

1.2 方法

根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》，結合樣本數據情況，選擇糖化血紅蛋白（HbA1C）、LDL-C、收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）作為主要結局指標［8-9］。2型糖尿病患者綜合控制目標為“HbA1C＜7.0%，SBP/DBP＜130/80 mmHg，未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的LDL-C＜2.6 mmol/L，合并者＜1.8 mmol/L”。同時，根據藥物作用機制將患者降壓、降糖、調脂用藥品種和用藥方案進行歸類、統計，對末次體檢時血糖、血壓、血脂達標率進行比較。

1.3 統計學處理

采用SPSS25.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約糖尿病患者藥物使用情況

共納入4 871例簽約糖尿病患者。不同類別降糖、降壓、調脂藥物的使用情況見表1，用藥方案見表2。可見，口服降糖藥中使用最多為磺酰脲類和雙胍類，其次為α-糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類、氯茴苯酸類和二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑類，使用率均不超過10%；降壓藥中使用最多為鈣離子通道阻滯劑（CCB）類，其次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類使用率最低，本研究中無患者服用β-受體阻滯劑類降壓藥；調脂藥羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑使用率為36.71%。

表1 簽約糖尿病患者不同類別藥物使用情況（n=4 871）Tab.1 Medication use of different types of drugs in contracted patients with diabetes mellitus（n=4 871）

表2 簽約糖尿病患者用藥方案（n=4 871）Tab.2 Medication regimens for contracted patients with diabetes mellitus（n=4 871）

2.2 不同用藥方案簽約糖尿病患者指標達標情況

2.2.1 血糖達標情況

樣本數據在部分達標指標上存在一定缺失，各指標的具體可用樣本量可能會有所減少。結果見表3。糖尿病患者降糖藥物治療率為65.74%，其中，口服降糖藥單用、口服降糖藥聯用和口服降糖藥聯用胰島素的患者用藥后的血糖達標率均明顯提高（P＜0.05），而單用胰島素患者的血糖達標率變化不顯著（P＞0.05）。

表3 簽約糖尿病患者血糖控制情況（%）Tab.3 Blood glucose control in contracted patients with diabetes mellitus（%）

2.2.2 血壓達標情況

結果見表4。糖尿病患者使用降壓藥物治療的比例為45.60%，其中，降壓藥單用、降壓藥兩聯、降壓藥三聯及以上患者的血壓達標率均明顯提高（P＜0.05）。

表4 簽約糖尿病患者血壓控制情況［例（%）］Tab.4 Blood pressure control in contracted patients with diabetes mellitus［case（%）］

2.2.3 血脂達標情況

使用HMG-CoA還原酶抑制劑類患者用藥后的LDL-C達標率為52.74%（943/1 788），明顯高于首次體檢的43.14%（685/1 588）。

3 討論

3.1 簽約糖尿病患者藥物使用情況分析

口服降糖藥中使用最多的藥物類別為磺酰脲類和雙胍類，降壓藥中使用最多的藥物類別為CCB類，這與2013年在全國范圍內開展的糖尿病患者血糖、血脂、血壓綜合達標情況研究（以下簡稱3B研究）的結果［10］一致。本研究結果與3B研究中胰島素的總體使用率、胰島素與口服降糖藥聯用的比例［10］基本符合。四川省成都市某城區簽約家庭醫生服務的糖尿病患者的藥物治療率為65.74%，而《中國慢性病及其危險因素監測報告2013》報道我國糖尿病患者的藥物治療率為32.2%［11］，遠低于本研究結果；對比國內部分省市研究報道的結果，本研究結果優于吉林省和上海市糖尿病患者的藥物治療率［12-13］，但低于北京市40家基層醫療機構糖尿病患者的藥物治療率（70.8%）［14］。可見，四川省成都市某城區糖尿病簽約患者的降糖藥物治療率高于全國水平，但略低于北京市。

3.2 簽約糖尿病患者血糖、血壓、血脂達標情況分析

在接受降糖藥物治療的人群中，單用口服降糖藥、聯用口服降糖藥和口服降糖藥聯用胰島素的患者在用藥后的血糖達標率均明顯提高，而單用胰島素患者的血糖達標率無顯著變化。但結合患者的藥物使用情況發現，單用胰島素的患者比例較小，大部分患者的用藥方案均能夠顯著改善血糖達標情況。醫療服務提供人員需根據血糖監測結果對單用胰島素治療的患者采用更優的藥物治療方案。

糖尿病患者降壓藥物治療率為45.96%，低于北京市基層醫療機構的治療率（79.3%）［14］。在使用降壓藥治療的患者中，降壓藥單用、降壓藥二聯、降壓藥三聯及以上的患者用藥后的血壓達標率均明顯提高，糖尿病患者的血壓達標情況明顯改善，說明家庭醫生服務對糖尿病患者的血壓控制效果較好。

36.71 %的患者接受他汀類調脂藥物治療，明顯高于3B研究報道的使用率（19.9%）［10］，也高于北京市基層醫療機構的使用率（20.5%）［14］，說明四川省成都市某城區接受家庭醫生服務管理患者的血脂治療情況更加積極，且藥物對患者的血脂控制情況有顯著療效。糖尿病患者的血脂控制以降低LDL-C水平為主要策略，而HMG-CoA還原酶抑制劑作為降低LDL-C水平的首選藥物，推薦作為糖尿病患者調脂的一線治療方案［15］。現行醫保報銷政策可能會對糖尿病患者的良好血脂控制情況有影響，如醫師在處方開具調脂藥物的同時必須有高膽固醇血癥或高脂血癥的診斷才能獲得醫保報銷，而當地醫療機構的高膽固醇血癥或高脂血癥診斷依賴于實驗室檢查結果。其診斷標準為LDL-C≥3.34 mmol/L，與指南推薦的一般糖尿病患者血脂控制水平（LDL-C＜2.6 mmol/L）［8］有差距。當LDL-C＜3.34 mmol/L時，需患者自費購買調脂藥物。建議進一步完善調脂藥物的醫保報銷政策，以提高糖尿病患者的血脂控制水平。

任何單一指標的控制或改善，雖能給糖尿病患者帶來獲益，但血糖、血脂和血壓的綜合管理才是基于循證醫學證據的最佳治療措施。本研究中患者綜合達標率為20.76%，高于3B研究的5.6%［10］。可見，四川省成都市某城區家庭醫師服務對糖尿病患者的綜合管理效果顯著，遠高于全國及部分其他國家的水平。

3.3 小結

簽約家庭醫師服務后，糖尿病患者的HbA1C、LDL-C、血壓達標率均明顯上升，且患者所采用的用藥方案均能改善其健康狀況，患者血糖、血脂、血壓的綜合管理情況已達到國內先進水平，充分說明四川省成都市某城區開展的家庭醫生服務在患者的健康管理中作用明顯。不足之處在于，相比血糖和血脂的管理水平，當前患者的血壓管理效果較弱；現有醫保報銷政策可能會對糖尿病患者的良好血脂控制有所限制。建議家庭醫師服務提供者加強引導，積極提高患者的藥物治療率，并建議提高社區藥學服務水平，基于患者實際情況提供更精準的降壓和降糖用藥調整方案。