ICU成人病人鎮靜鎮痛相關指南評價與護理臨床實踐內容分析

唐 靜，呂露露，黃立鋒

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 100000

重癥病人疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動及睡眠障礙（pain,agitation/sedation,delirium,immobility rehabilitation/mobilization,and sleep disruption,PADIS）是現階段ICU 醫護人員面臨的主要問題[1-2]。相關研究表明，70%以上的病人在ICU 期間存在著恐懼、疼痛、焦慮與躁動，這會增加各器官的代謝負擔、加重病人的病情或影響其接受治療，50%的病人在離開ICU 后會存在應激反應[3-4]。隨著醫療模式的變遷，ICU 醫護人員不僅需要治療、護理疾病，還需意識到病人的痛苦和恐懼感會對預后造成負面影響[5-7]。醫護人員的臨床決策和護理需要通過規范化系統化的科學決策即臨床實踐指南指導，通過對醫療措施及護理干預進行臨床效果、經濟花費等全方位的系統評價給醫護人員提供科學、系統的意見。目前，針對ICU 成人病人PADIS 的臨床實踐指南存在異質性且質量參差不齊，且國內針對性的實踐指南數量少且單一，指南質量評價采用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）[8]，以期為ICU 醫護人員的臨床決策以及我國ICU 成人病人鎮靜鎮痛的指南更新和規范化開發與制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 遵循PRISMA 檢索流程[9]，中文檢索詞包括：重癥醫學、ICU、鎮靜鎮痛、疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動及睡眠障礙、護理、管理、指南，英文檢索詞包括intensive care unit/ICU、sedoanalgesia、pain、agitation/sedation、delirium、immobility rehabilitation/mobilization、sleep disruption、nursing care、prevention、management計算機檢索RNAO(Registered Nurses' Association of Ontario)、JBI(Joanna Briggs Institute)、NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）、GIN（Guidelines International Network）、SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)、NGC（National Guideline Clearinghouse）和中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國萬方數據庫（WanFang Data）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫(CBM），檢索時間截至2020年12月。篩選過程由2 名研究者同時獨立進行，如有爭議進行協商評定。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①國內外公開發表的ICU 成人病人鎮靜鎮痛指南；②ICU 成人病人鎮靜鎮痛臨床護理指南或專家共識。排除標準：①已發表的各指南解讀；②指南摘要或內容缺失；③研究對象為成人以外的指南；④中醫指南。

1.3 指南評價方法 采用AGREE Ⅱ進行方法學和報告質量評價，AGREE Ⅱ被公認為指南評價領域最前沿、最權威的體系，共6 個維度（范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰可讀性、適用性及獨立性），分為23 個條目。①評分準則：每個條目從1 分（完全不符合）到7分（完全符合）進行評分。②AGREE Ⅱ標準化評分：每個維度的得分等于該維度所有條目得分的總和，并對該總分進行標準化處理。③多數維度標準化百分比均≥60%，可直接推薦，為A 級推薦；得分≥30%的維度數≥3 個，但有＜60%的維度，則需修改完善后推薦，為B 級推薦；≥3 個維度的標準化百分比≤30%，不予以推薦[10-12]，為C 級推薦。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0 進行統計分析，采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）對2 名研究者的評分結果進行一致性檢驗，當ICC＜0.4 表示一致性程度低；ICC 0.40～0.59 表示一致性中等；ICC 為0.60～0.74 表示一致性良好；ICC＞0.74 表示具有高度一致性，可靠性最強[13]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初篩納入文獻178 篇，最終納入8 篇，包括5 篇英文指南，1 篇日文指南，2 篇中文指南，詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 指南的一般特征 納入指南的一般情況及一致性檢驗結果見表1。本研究共納入8 篇指南，納入指南最早發布于1995年，最新的1 篇更新于2018年。8 篇指南分別由泛美和伊比利亞合作聯合會(FEPIMCTI)、美國危重癥醫學會(American College of Critical Care Medicine,ACCM)、危重癥醫學學會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)和美國衛生系統藥劑師協會(American Society of Health-System Pharmacists,ASHP)、美國國立衛生研究院（NIH）、中華醫學會重癥醫學分會以及日本重癥監護醫學會J-PAD 指南制作委員會權威機構聯合發布。

表1 納入指南一般情況及評分一致性結果

2.3 AGREE Ⅱ評價結果 納入指南的方法學質量評價6 個維度的標準化評分及一致性結果見表2。納入指南中2 篇A級推薦，6 篇B級推薦，可依照實際情況進行臨床知識轉化及應用。6 個領域中“范圍與目的”和“清晰可讀性”兩個領域標準化百分比均＞30%，8 部指南均明確了適應人群、制定目的，可選擇的不同措施以及推薦意見。8 個指南一致性評分均＞0.6，一致性良好。

表2 納入指南評價結果

2.4 指南推薦意見內容分析 納入指南匯總共分三大主題：觀念與知識培訓、評估及預防/干預。詳見表3。

表3 指南內容匯總

3 討論

3.1 指南質量評價 納入的8 篇指南經AGREE Ⅱ評價后總體質量較高，均為B 級推薦，在“范圍與目的”及“清晰可讀性”兩個維度得分較高，但“參與人員”“獨立性”“適用性”及“嚴謹性”得分較低。在參與人員方面，指南3 和指南5 在這一維度得分較低，指南3 負責編委共4 名，且并未明確其學科領域及分工細則，指南5 的編委專家大多來自同一學科領域，降低了指南范圍的全面性，只有指南2 通過訪談法納入了病人偏好及意愿。此外，7 篇指南均未分析病人意愿，以上因素均會降低指南臨床轉化的效率及效果[10-11]。在獨立性方面，研究人員的獨立性是指南推薦意見可靠性的保證，可使指南推薦意見不受利益驅動引起偏倚。指南1 和指南2 明確提出了資金支持情況及利益沖突情況，我國國內頒布的指南在這一維度并未明確資金支持和利益沖突未嚴格按照規范提供明確資料。在指南制定的嚴謹性方面，只有指南1，2，4，8 提供了明確的檢索策略、證據評價標準，清晰的推薦意見以及不利因素，但其余的指南嚴謹程度較低，主要問題集中于推薦意見不明確以及出版前缺少外部專家的評審意見。在應用性方面，指南3，5，6 適用性較差，因其并未給使用者提供實踐中所需的建議和工具，如量表，手冊等，針對性指標的監測方法和維度也未明確提出。綜上，英文指南2 和中文指南4 綜合評定后為A 級可直接應用，其余指南在不同維度均存在影響其準確性及可靠性的因素，建議臨床綜合評定及本土化后慎重參考應用[8,22]。建議在今后指南制定過程中納入病人偏好意愿觀點深入探討、多學科協作、明確利益沖突，提高指南的實用價值。

3.2 內容分析 指南1，2，4 均提出需提高ICU 成人病人鎮靜鎮痛的重視程度，且在更新版本中將鎮靜鎮痛原有的PAD 3 個要素增加為疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動及睡眠障礙（PADIS）5 個要素，更全面地對ICU 鎮靜鎮痛進行控制干預。中文指南4 針對疼痛自我報告更新指南也明確了能自主表達及不能自主表達病人的不同量表推薦，該指南建議對于能自主表達的病人應用數字評分表評分，對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的病人應用重癥監護疼痛觀察量表或BPS 評分量表，但這一點不同于國外指南，指南1，2，8 并未明確自我疼痛報告的量表工具。國內外指南在非藥物干預方面同樣與國內指南存在一定差異，其推薦程度遠遠低于國內指南，究其原因可能與文化傳統有關，指南1,2,8 指出針對非藥物干預ICU 成人鎮靜鎮痛的效果還有待論證，針對無法自我報告的危重成年人，非藥物干預的效果仍然未知[1-2,5,23]。綜合8 篇指南，針對ICU 成人鎮靜鎮痛干預可分為觀念與知識培訓、評估及預防/干預3 個板塊，現階段的指南內容可以滿足大部分ICU 成人鎮靜鎮痛的臨床問題，但仍存在一些研究空白亟待解決。

3.3 發展趨勢 在今后的研究中還需對可能影響疼痛和對藥理學干預反應的社會人口變量（如年齡、性別和種族)的因素進行探討，病人對疼痛的客觀反應加入評估內容當中可增加其準確性及穩定性，以及確定無法自我報告疼痛的病人在計劃的手術前和過程中的疼痛；對于識別疼痛相關的生物標志物的研究也應提供證據來源；此外，針對非藥物鎮靜鎮痛干預措施可以探討家庭成員在提供某些干預措施（例如放松、按摩和音樂）中的作用，音樂的鎮痛效果是否取決于病人的音樂喜好，以調查其利弊，以及在ICU 中實施的可行性。

綜上所述，指南制定是復雜且漫長的過程，如未按照AGREE Ⅱ評價工具提供詳細的方法學資料，會降低指南的真實性及可靠性，給證據轉化帶來障礙，故在今后ICU 成人鎮靜鎮痛相關指南的制定過程中，需綜合多方意見，多學科協作，并針對其經濟成本效益進行分析探討，提高指南的臨床適用性。