腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈臨床效果分析

張亞輝 廖原 張續乾 魏慶忠

作者單位：1 北京航天總醫院普外科，北京 100076

2 中國航天科工集團七三一醫院消化科，北京 100074

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，發病率逐年增高，2018年美國癌癥學會統計其與結腸癌合計發病率位居惡性腫瘤第3 位，約占10.2%，僅次于肺癌、乳腺癌，死亡率居第2 位，約占9.2%[1]。腹腔鏡直腸癌根治術已成熟運用于臨床，完成手術的評價指標主要包括淋巴結完全切除、避免盆腔神經叢損傷、術后吻合口漏的發生率。目前認為三者與腸系膜下動脈（Inferior mesenteric artery，IMA）的處理有一定的關系，理論上保留左結腸動脈（LCA）會使保留腸管的血運更豐富，有利于減少術后吻合口漏的發生[2]。目前關于保留LCA 同時清掃第253 組淋巴結的低位結扎術和傳統直腸癌根治術的選擇臨床上仍有一定的爭議[3]。本研究選擇我院腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA 的低位結扎術及行傳統根治術患者臨床資料，比較兩者的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月～2021年6月于我院接受腹腔鏡直腸癌根治性手術的患者共50 例，其中26 例行保留LCA 的低位結扎術（觀察組），24例行不保留LCA 的傳統根治術（對照組）。納入標準：①術前經腸鏡、活檢病理確診為原發性直腸腫瘤；②無遠處轉移；③順利完成腹腔鏡直腸癌根治術；④臨床病歷資料完整且簽署手術知情同意書。排除標準：①因腸梗阻、穿孔、出血等原因導致急診手術；②嚴重肝腎功能不全；③合并其他惡性腫瘤；④術中行預防性造瘺或中轉開腹；⑤術前行新輔助化療。

1.2 手術方法患者術前均行常規檢查。常規建立氣腹，使氣腹壓控制在12～15mmHg，探查腫瘤及周圍組織，確定淋巴結清掃范圍，觀察組在乙狀結腸系膜內側打開漿膜，解剖腸系膜下動脈并清掃根部淋巴結，裸化血管，觀察LCA 走行，在LCA 遠端結扎，離斷腸系膜下動脈。對照組直接在腸系膜下動脈根部結扎離斷血管，然后兩組均依據直腸全系膜切除原則，完成直腸癌根治術，并相同方法完成腸道重建。

1.3 觀察指標①兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、自主排尿恢復時間及術中淋巴結清掃數目；②兩組術前癌胚抗原（CEA）水平、術后TNM 病理分期；③兩組并發癥發生率，包括吻合口漏、尿潴留、切口感染、腸梗阻。

1.4 統計學分析采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者年齡、性別、術前CEA 水平、術后TNM 病理分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標及術后并發癥發生情況比較兩組患者均順利完成手術，兩組手術時間、術中出血量、自主排尿恢復時間及淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組肛門排氣時間短于對照組，見表2。觀察組術后吻合口漏、腸梗阻發生率及并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（ml）肛門排氣時間（h）自主排尿恢復時間（d）淋巴結清掃數目觀察組（n=26）132.96±22.5379.54±22.7064.42±4.785.62±1.1321.2±8.04對照組（n=24）126.42±19.2377.04±20.5374.17±4.875.29±1.2021.63±7.3 t 1.1000.4077.133 0.9820.199 P 0.2770.686＜0.0010.3310.843

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

直腸癌作為消化道惡性腫瘤，在我國有較高的發病率，且有流行病學資料顯示，近年來直腸癌發病率呈逐年升高趨勢，主要與人們不良飲食習慣以及環境惡化有關[4]。直腸癌患者腫瘤淋巴結轉移是術后復發及死亡的主要原因。淋巴結轉移率受腫瘤浸潤深度的直接影響，晚期患者病灶淋巴結轉移率可達10%左右[5]。中晚期直腸癌患者目前主要的治療方式為根治性手術和輔助化療[6]。目前腹腔鏡下直腸癌根治術已廣泛應用于臨床，較傳統開腹手術對患者機體造成的創傷小，有利于術后康復。現階段關于術中是否保留LCA 仍有一定爭議，有研究認為保留LCA 會影響淋巴結的清掃和增加神經損傷風險，有學者認為保留LCA 可保護近端結腸，使其得到更為豐富的血液供給，吻合口快速愈合，術后吻合口漏的發生風險降低[7]，并且保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術能夠取得和傳統手術相似的淋巴結清掃效果[8]。本研究中，兩組患者淋巴結清掃數目差異無統計學意義，提示在直腸癌治療中，保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術可以有效清掃淋巴結，保證手術效果。

本研究中，兩組手術時間、術中出血量、自主排尿恢復時間及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義，表明保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術不會明顯延長手術治療時間，增加出血量及淋巴結清掃數目。與相關研究報道存在差異，其認為相較于高位結扎手術，保留LCA 的低位結扎術會延長手術時間[9]。可能是由于手術時間受到手術操作難度、手術操作人員經驗與助手經驗等因素的影響，本研究兩組患者均由具備豐富臨床經驗的同組醫師開展操作，可減小兩種手術的操作差異。同時觀察組肛門排氣時間短于對照組，說明通過保留LCA 可使邊緣血管弓的連續性和完整性得到保留，使吻合口得到更充足的血液供給，加速吻合口愈合，縮短患者術后肛門排氣時間，更快恢復胃腸功能。

吻合口漏是直腸癌根治術后的常見并發癥之一，發生率為0.1%～30%[10]，吻合口漏也是直腸癌患者術后死亡率升高的重要原因[11]，通常需要二次手術治療，延遲住院時間，并對患者的生命安全造成威脅[12]。吻合口血運不良是吻合口漏發生的主要原因。本研究顯示觀察組吻合口漏發生率低于對照組，表明保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術可使直腸癌患者發生術后吻合口漏風險降低。而且觀察組因良好的血運供給，同時降低了血運性腸梗阻的發生幾率。吻合口愈合還受吻合口張力等因素影響。保留LCA 的手術患者在保證吻合口血運的同時，充分游離近端結腸，使吻合口張力減小[13]。在上述因素的影響下，患者術后吻合口愈合速度可明顯加快，優于傳統的高位結扎手術，從而減少吻合口漏等術后并發癥的發生。

綜上所述，保留LCA 的腹腔鏡直腸癌根治術可加快患者術后胃腸功能恢復，降低吻合口漏及腸梗阻等術后并發癥的發生風險。