連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系的構建及應用

周秀芳

連續性血液凈化治療是臨床常見的血液凈化方法，通過彌散、對流實現溶質交換、水分清除，以調節機體內環境、保持液體平衡，在兒科危重癥患兒搶救中得到有效應用[1]。靜脈留置導管在連續性血液凈化治療中的應用能避免反復穿刺，但置管中易誘發相關并發癥，文獻報道數據顯示，連續性血液凈化治療病人中靜脈留置導管感染發生率約為7.20%，導管感染病人病死率為25.00%[2-3]，對治療效果影響較大。因病人個體及治療護理差異，連續性血液凈化治療病人靜脈留置導管感染發生率不同，對病人健康安全、護患關系威脅極大，需加強風險識別。本研究選取我院2018年4月—2020年4月收治的400例連續性血液凈化治療患兒為研究對象，收集患兒的臨床資料，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染的危險因素，據此構建風險預測體系，并對預測體系進行驗證，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年4月—2020年4月收治的400例連續性血液凈化治療患兒為研究對象。納入標準：連續性血液凈化治療患兒，臨床資料齊全；確定在我院行連續性血液凈化治療，且經靜脈置管構建血液通路；導管留置時間超過48 h；連續性血液凈化治療前無感染癥狀；家屬知曉研究，且簽署知情同意書。排除標準：既往有局部或全身感染史；存在免疫系統、血液系統疾病；伴有惡性腫瘤等重大疾病；因病情惡化、轉院或死亡等原因退出研究。

1.2 調查方法 研究采用回顧分析法獲取患兒臨床資料，研究人員通過病例管理系統，按時間“2018年4月—2020年4月”篩選病例，并采用一般資料量表采集患兒基礎信息，包括性別、年齡、疾病、穿刺部位、留置時間、插管次數、血紅蛋白、血清白蛋白、抗生素使用時間、血流速度、操作人員手衛生、遵醫依從性。

1.3 診斷標準 靜脈留置導管感染診斷標準：體溫≥38.5 ℃；留置期或拔管48 h內并發菌血癥；出現寒戰、低血壓等全身感染癥狀；血培養顯示為陽性，且每導管段菌落數超過103個；導管為唯一感染源[4-5]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，定性資料采用例數/頻數、百分比(%)表示，比較采取χ2檢驗，靜脈留置導管感染危險因素采取單因素、多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險因素的單因素分析 構建組300例患兒中共有66例發生導管感染，感染發生率為22.00%。單因素分析顯示，連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險因素有穿刺部位、導管留置時間、插管次數、血流速度、血紅蛋白、遵醫依從性、抗生素使用時間、操作人員手衛生(P<0.05)，見表1。

表1 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險因素的單因素分析 單位：例

2.2 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險因素的多因素Logistic回歸分析 將靜脈留置導管感染情況作為因變量，單因素分析得到的靜脈留置導管感染風險因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染獨立危險因素有股靜脈置管、導管留置時間>7 d、血流速度>180 mL/min、血紅蛋白<100 g/L、遵醫依從性差、抗生素使用時間>7 d(P<0.05)，見表2。

表2 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系構建 本研究根據股靜脈置管、導管留置時間>7 d、血流速度>180 mL/min、血紅蛋白<100 g/L、遵醫依從性差、抗生素使用時間>7 d 6個達到明顯水平的獨立危險因素構建靜脈留置導管感染風險預測體系：Ln(P/1-P)=-1.935+1.635×股靜脈置管+1.740×導管留置時間>7 d+1.725×血流速度>180 mL/min+2.241×血紅蛋白<100 g/L+2.089×遵醫依從性差+1.331×抗生素使用時間>7 d，則有靜脈留置導管感染風險計算公式：P=1/[1+e-(-1.935+1.635×股靜脈置管+1.740×導管留置時間>7 d+1.725×血流速度>180 mL/min+2.241×血紅蛋白<100 g/L+2.089×遵醫依從性差+1.331×抗生素使用時間>7 d)]。

結合多因素Logistic回歸分析模型中OR值確定預測體系總分，分值范圍0～38分；采用預測體系評估感染患兒與未感染患兒，得到感染患兒評分為(30.34±4.36)分，95%CI[5.48,34.68]，未感染患兒評分為(22.24±5.48)分，95%CI[4.38,27.80]，得到預測體系上限為30分，下限為22分，確定感染風險級別：<22分為低危，22～30分為中危，>30分為高危。

2.4 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系應用檢驗 本研究通過ROC曲線分析預測體系，得到ROC曲線下面積為0.881，95%CI[0.851,0.922]，具有統計學意義(P<0.05)。本研究采用預測體系評估驗證組患兒靜脈留置導管感染風險，預測感染的患兒中實際感染26例，預測未感染的患兒中實際未感染患兒68例，得到預測體系靈敏度為26/30=86.67%，特異性為68/70=97.14%，準確率為94/100=94.00%，見表3。

表3 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系預測結果 單位：例

3 討論

連續性血液凈化治療患兒伴有不同程度的靜脈留置導管感染風險，且靜脈留置導管感染危險因素復雜。現有文獻對連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染危險因素進行了深入研究[6]，部分文獻據此提出了相應預防護理對策，但仍未形成有效的風險預警評估體系，或部分研究所構建的風險預警評估體系操作復雜，不便于臨床推廣應用，仍需進一步完善。

3.1 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染危險因素分析 多因素Logistic回歸分析得到，連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染獨立危險因素有股靜脈置管、導管留置時間>7 d、血流速度>180 mL/min、血紅蛋白<100 g/L、遵醫依從性差、抗生素使用時間>7 d(P<0.05)。①股靜脈置管：研究調查顯示，股靜脈置管患兒靜脈留置導管感染風險明顯大于其他部位置管患兒；股靜脈與尿道、肛門等位置距離近，而上述部位細菌定植率相較其他部位高，且下肢血液流速慢、局部皮膚潮濕，為細菌繁殖創造了機會，導致感染風險明顯增大[7]。②導管留置時間>7 d：相關文獻報道顯示，靜脈留置導管留置時間>7 d的病人感染風險是<7 d病人的2～5倍；導管留置24～48 h，機體血液內纖維蛋白在導管表面逐漸沉積，且形成了纖維膜，細菌在該部位附著后可實現內遷，形成滋養層，對機體免疫系統構成威脅[6,8]。其他研究顯示，病菌進入血液7 d內，機體免疫系統可產生抑制作用，而超過7 d病菌繁殖量增大，靜脈留置導管感染風險也明顯增大[9-10]。③血流速度>180 mL/min：血液流動為病菌附著、遷移及定植提供了機會，且血流速度越大，則附著率、遷移率、定植率越大，如患兒出現血流不暢等情況，則定植病菌會快速繁殖，進而誘發菌血癥，導管感染風險增大。臨床應采用相關措施預防血流停滯或感染，降低血流感染發生率[11-12]。④血紅蛋白<100 g/L：血紅蛋白是衡量機體營養、免疫狀況的重要指標，血紅蛋白<100 g/L則提示機體營養狀況欠佳，且免疫功能下降，病菌侵入情況下機體免疫系統難以發揮相應作用，導管感染風險增大[13-14]。⑤遵醫依從性差：靜脈導管留置期患兒家屬需遵醫囑做好患兒飲食管理，并加強內瘺保護，提升用藥依從性，避免因交感神經刺激而引發焦慮情緒，改善機體免疫功能、營養狀況，降低導管感染發生率[15]。⑥抗生素使用時間>7 d：其他文獻報道顯示，長期使用抗生素的情況下，極易造成內環境微生物平衡受損，病原菌定植率升高，極易誘發導管感染[16-17]。

3.2 連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系科學、有效 本研究構建得到連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系為P=1/[1+e-(-1.935+1.635×股靜脈置管+1.740×導管留置時間>7 d+1.725×血流速度>180 mL/min+2.241×血紅蛋白<100 g/L+2.089×遵醫依從性差+1.331×抗生素使用時間>7 d)]。除血流速度>180 mL/min、血紅蛋白<100 g/L兩因素外均可通過觀察、查閱直接獲取，而血流速度>180 mL/min、血紅蛋白<100 g/L兩因素測定方法簡單，提示預測體系的可操作性強，便于臨床應用。研究采用ROC曲線分析連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系，文獻報道顯示，ROC曲線能實現對二分類判別效果的評估，ROC曲線下面積大于0.7提示判別區分能力良好[18-19]，而本研究中ROC曲線下面積為0.881，明顯大于0.7，提示本研究構建的風險預測體系具有良好的判別區分能力。研究采用連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險預測體系評估驗證組患兒，結果顯示，預測體系靈敏度為86.67%、特異性為97.14%、準確率為94.00%，遠高于同類研究[20]的靈敏度、特異性及準確率，提示本研究構建的預測體系靈敏度高、特異性強，能實現對靜脈留置導管感染高危患兒的有效篩選，其科學性、有效性較強。

綜上所述，連續性血液凈化治療患兒靜脈留置導管感染風險大，且風險因素復雜，研究構建的靜脈留置導管感染風險預測體系靈敏度高、特異性強，評估準確率高。