腫瘤病人PICC置入部位醫用粘膠劑相關性皮膚損傷的多因素分析

楊艷英，曾 丹，王海燕

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)由硅膠材料制成，柔軟性和生物相容性好、并發癥少、留置時間長、操作簡便安全，目前已成為腫瘤病人化療的主要血管通路[1]。醫用粘膠劑相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)是指粘膠產品移除后，皮膚出現紅斑或其他異常表現持續時間≥30 min，可伴隨出現皮膚剝離、張力損傷或水皰、皮膚撕裂傷、刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬、毛囊炎等[2]。MARSI常見類型有機械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關性皮膚損傷等[3-4]。PICC置入部位需要具有粘膠性質的無菌透明敷貼進行覆蓋，從而固定導管及保護穿刺點避免感染。據陳琛等[5]的文獻報道，對截止于2015年3月的相關文獻進行回顧分析結果顯示，MARSI通常與敷料自身、敷料去除引起的皮膚撕裂和刺激性接觸性皮炎有關。目前MARSI相關文獻主要集中于嬰幼兒、老年人以及術后病人，腫瘤病人PICC置管部位MARSI危險因素分析報道較少，但有相關文獻顯示腫瘤病人MARSI發生率高達29.83%[6]。MARSI的發生不僅降低了病人的舒適感，加重了病人的經濟負擔，嚴重者甚至可導致非計劃性拔管。本研究旨在調查腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發生情況，分析相關危險因素，為制定腫瘤PICC置管病人MARSI預防措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年9月1日—2020年11月1日本院靜脈導管中心382例PICC置管腫瘤病人的住院病歷臨床資料。382例腫瘤病人PICC穿刺導管均為美國巴德公司的三向瓣膜式PICC導管，導管型號均為4Fr，均由本院靜脈治療小組成員在超聲引導下選擇外周靜脈進行穿刺置管。納入標準：①由本院擁有PICC資質的PICC專科護士置管，并在本院接受治療維護的病人；②組織病理學檢查首次確診為惡性腫瘤；③年齡≥18歲；④臨床資料完善。排除標準：①伴有嚴重多器官功能衰竭的病人；②伴精神異常的病人；③先天性或既往有皮膚疾病的病人；④過敏體質的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 通過查閱文獻，歸類總結MARSI可能的影響因素，制作“腫瘤病人PICC置入部位MARSI調查表”進行信息收集。此調查表包括腫瘤PICC置管病人一般情況調查、MARSI影響因素以及MARSI發生類型調查3項內容。其中病人的一般情況包括姓名、性別、年齡、疾病種類、合并癥等9個項目；MARSI影響因素包括敷貼種類、更換頻率、穿刺者工作年限、置管天數、置管部位、靜脈種類等7項內容；MARSI發生類型調查用于記錄MARSI損傷類型。

1.2.2 資料收集 ①選擇我院靜脈治療專業委員會2名經驗豐富的專科護士作為觀察員，并進行MARSI相關專科知識及填表注意事項培訓。②病人一般情況及MARSI相關因素資料通過醫院信息系統(HIS)及靜脈治療小組PICC穿刺記錄獲取。③調查員在PICC維護過程中觀察局部皮膚信息及維護相關資料，并采集置管部位皮膚圖片，編碼儲存。根據MARSI定義[1]，對于受損皮膚于30 min后再次觀察評估，皮膚損傷持續30 min或更長時間則記錄為MARSI。

1.2.3 研究指標及評價標準 ①MARSI標準：撕去敷貼后皮膚出現紅斑或其他異常表現，持續時間大于30 min，可伴隨出現皮膚剝離、張力性損傷或水皰、皮膚撕裂傷、刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬、毛囊炎等[1]。②糖尿病診斷標準來源于疾病最新診斷指南[7]。③高血壓診斷標準來源于中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[8]。④體質指數(BMI)分級來源于中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組對中國成人超重和肥胖界限的建議[9]。⑤穿刺者工作年限指取得PICC資格證書或靜脈治療專科護士證書且醫院授權可以進行PICC穿刺的年限。⑥采用3項嚴重程度評分(the Three Item Severity Score,TIS)量表評估接觸性皮炎嚴重程度[10]，采用皮膚壓瘡指南[11]對PICC相關性皮膚壓力性損傷進行分類。

1.2.4 質量控制 ①醫院HIS系統給予數據信息支持；②當調查員在MARSI判定中存在疑慮時與皮膚科醫生共同判定，保證數據準確性。

2 結果

2.1 納入病人基本情況 382例腫瘤病人中男138例，女244例；肺癌75例，肝癌69例，乳腺癌149例，胃癌57例，胰腺癌32例；PICC留置時間(86.30±6.73)d，穿刺靜脈為肱靜脈8例，貴要靜脈371例，肘正中靜脈3例。

2.2 腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發生情況 共60例腫瘤病人PICC置管部位發生MARSI，發生率為15.71%。MARSI類型分布見表1。

2.3 腫瘤病人PICC置管部位發生MARSI的單因素分析 根據MARSI發生情況將382例腫瘤病人分為未發生MARSI組322例和發生MARSI組60例，進行單因素分析。結果顯示，穿刺部位、敷料種類、更換頻次及是否使用紫杉醇是腫瘤病人PICC置入部位發生MARSI的相關因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 腫瘤病人PICC置管部位發生MARSI的單因素分析 單位：例(%)

2.4 腫瘤病人PICC置管部位發生MARSI的多因素分析 為排除各因素間的相互作用和混雜因素，將單因素分析結果有差異的4項變量納入多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表3。Logistic回歸分析顯示，穿刺部位[OR=4.042,95%CI(1.914,8.539),P<0.05]、是否使用紫杉醇[OR=27.915,95%CI(12.852,60.634),P<0.05]以及更換頻次[OR=2.896,95%CI(1.334,6.284),P<0.05]是腫瘤病人PICC置入部位發生MARSI的獨立影響因素，而敷料種類與是否發生MARSI無關。見表4。

表3 自變量賦值

表4 發生MARSI的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發生情況

3.1.1 腫瘤病人PICC置管部位MARSI的發生率高 本研究結果顯示，MARSI在腫瘤PICC置管病人中的發生率高達15.71%(60/382)。2016年MARSI被美國壓瘡顧問小組列為2期壓力性損傷，從而逐漸被醫療界廣泛關注，成年病人MARSI發生率為3.40%～25.80%[12-13]。國內一項研究顯示，MARSI在老年病人中的發生率高達12.85%，且主要發生在肢體末端[14]；髖膝關節置換術后膠布水皰發生率高達41.00%[15-16]；趙慧函等[17]研究的血液腫瘤病人PICC置管部位MARSI發生率為33.99%；林素蘭等[18]研究的乳腺癌病人PICC置管部位MARSI發生率為26.40%；王琴等[19]研究的腫瘤病人PICC置管部位MARSI發生率為26.80%。以上數據差異可能與研究人群、病人用藥、研究季節、敷貼類型、消毒液成分以及導管維護護士能力等有關。盡管臨床頻繁發生MARSI，但未引起廣大醫務人員的重視。本研究進一步明確加強此領域教育與培訓的必要性與迫切性，使更多護理人員關注PICC置管病人帶管期間皮膚損傷問題，同時為構建基于循證的干預措施提供參考依據，以更好地解決臨床護理問題，提高護理質量，保證病人安全。

3.1.2 MARSI發生類型以接觸性皮炎及機械性皮膚損傷為主 本研究MARSI發生類型中接觸性皮炎占61.67%(37/60)，是最常見的類型，此結果與國內外多項研究結果一致。使用TIS評分量表進行嚴重程度評估，顯示主要以輕度、中度為主；接觸性皮炎是指皮膚或黏膜單次或多次接觸外源性物質后發生急性或慢性炎癥反應[20]，腫瘤PICC置管病人因治療需求長時間帶管，反復暴露于粘膠、消毒劑中，皮膚容易發生急性或慢性炎癥反應，從而導致接觸性皮炎發生。機械性皮膚損傷占28.33%(17/60)，其中以張力性損傷/水皰為主。趙慧函等[17]研究的血液腫瘤病人PICC置管部位MARSI發生中機械性皮膚損傷占比高達67.31%(35/52)，機械性皮膚損傷發生的原因主要與維護操作不規范有關，非PICC專科護士維護是機械性皮膚損傷的獨立危險因素[18-19]，例如張力性貼膜、移除敷貼角度過大或過快、未做到0°或180°移除敷貼等，本研究機械性皮膚損傷占比明顯低于趙慧函等[17]研究結果，原因可能與研究地點在靜脈導管中心，3名靜脈治療專科護士維護操作較為規范有關。

3.2 腫瘤病人PICC置管部位發生MARSI的影響因素分析

3.2.1 透明敷料更換頻率過高增加MARSI的發生 本研究數據顯示，更換無菌透明敷貼的頻率增加，MARSI發生率增高。王朋朋等[21]研究表明，因PICC具有留置時間長的特點，置管成功后需要得到長期有效的維護，按照中華人民共和國衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》，PICC帶管病人無菌透明敷料至少每7 d更換1次[22]，臨床上存在每周常規更換1次或2次的現象，頻繁地更換無菌透明敷貼，需要反復揭除粘膠劑，因反復揭除膠布致剝離角質細胞數量的累積增加，皮膚表面結構被破壞，經皮失水量增加[23]，因此反復揭除粘膠劑尤其是在皮膚同一部位反復操作也是導致MARSI發生的重要原因[24]，建議PICC導管無須常規每周更換2次，每7 d更換透明敷料1次即可，如敷料潮濕、松動時及時更換。

3.2.2 肱二頭肌內側穿刺MARSI發生率高 超聲引導下PICC置管的穿刺部位較多在上臂[24]，為了詳細區分上臂具體位置，本研究以上臂肱二頭肌為標志分為肱二頭肌內側以及其他部位。研究結果顯示，PICC穿刺部位在肱二頭肌內側MARSI發生率高。病人帶管期間維護時，因穿刺部位暴露不全的原因，需操作者幫助，使病人置管上臂外旋外展位，使穿刺部位完全暴露，便于PICC維護，透明敷貼更換后病人上肢恢復自然伸展狀態，從而使透明敷貼與敷貼下皮膚之間的摩擦力增加，導致皮膚損傷。建議PICC維護時，病人上肢處于自然伸展狀態，通過操作者角度調整進行操作維護，也呼吁臨床護理人員創新性研發多功能PICC維護臺，便于操作維護。

3.2.3 注射紫杉醇增加MARSI發生 本研究數據顯示，注射紫杉醇的病人MARSI發生率高，與2012年Kutzscher[25]的研究結果相似。因紫杉烷類化合物的組合(紫杉醇)會引起皮膚反應，干擾或延緩新的角質形成細胞再生，結合其他危險因素，如氯己定和乙醇等消毒劑的應用，再結合粘膠劑敷料的粘貼，會增加刺激物穿透表皮的風險，從而加速皮膚損傷，觸發細胞因子釋放，引起刺激性接觸性皮炎發生。因此，對于置管且接受化療病人出現皮膚完整性損傷這一領域需要更多的探索和研究。

3.2.4 敷料種類與MARSI發生無關 專家共識一致認為不恰當地選擇粘膠產品是導致MARSI發生的常見誘因[18]。據文獻顯示，不同敷料對MARSI的影響差異與其透氣性有關[19]。但本研究數據顯示敷料種類與MARSI發生無關，因我院PICC維護均統一使用3M公司不同型號透明敷料，型號分別為1685、1679，兩種敷料的材質均為聚氨酯薄膜，膜內面涂膠為菱形涂膠，透氣性相似。因此，下一步將擴寬敷料類型，研究不同公司生產的不同類型的敷料對MARSI的影響。

4 小結

目前，關于PICC病人MARSI的相關研究較少，臨床醫務工作者對此類皮膚損傷的關注度不夠。本研究調查發現，腫瘤病人PICC置入部位MARSI發生率高，透明敷料更換頻率過高、肱二頭肌內側穿刺、使用紫杉醇是MARSI發生的危險因素；在PICC維護過程中應關注MARSI的危險因素及高危人群，為構建PICC置管腫瘤病人的MARSI預防策略提供理論依據，從而更好地指導臨床工作，提高PICC維護質量，減少相關并發癥。但本研究存在研究時間較短、樣本量較少、分析危險因素不全面的缺點，今后需開展此領域的多中心研究。