目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在改善靜脈藥物配制中心環(huán)境及工作效率中的應(yīng)用

陳亮輝

靜脈藥物配制中心(PIVAS)是在特定環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)靜脈輸液用藥如細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營(yíng)養(yǎng)及抗生素等進(jìn)行集中管理、集中配制的部門[1-2]。靜脈藥物的調(diào)配是住院病人靜脈給藥前的重要環(huán)節(jié)，其藥物配制質(zhì)量直接影響病人的用藥安全[3]。然而，隨著臨床科室的增加，需要調(diào)配的靜脈藥物的種類及數(shù)量越來越多，面臨著如此繁重的工作量，如何在保證藥品配制質(zhì)量的前提下提高工作效率，一直是PIVAS工作人員重點(diǎn)關(guān)注的問題。持續(xù)質(zhì)量管理是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新興的質(zhì)量管理理論，其不但重視產(chǎn)品質(zhì)量，更重視過程管理及每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制[4-5]。我院PIVAS自2020年7月開始引進(jìn)目視管理下的持續(xù)質(zhì)量管理理念，結(jié)果發(fā)現(xiàn)引入后的工作效率明顯提升，調(diào)配差錯(cuò)等不良事件發(fā)生率明顯降低。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院PIVAS主要承擔(dān)全院細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物、抗生素及其他普通靜脈輸液藥物的配制，工作人員主要由藥師、護(hù)士及運(yùn)送工人組成，藥師和護(hù)士共13人，其中審方藥師3人，靜脈藥物調(diào)配工作主要由剩余的10名藥師和護(hù)士組成，運(yùn)送工人3人，主要負(fù)責(zé)將成品藥液送達(dá)臨床科室。

我院PIVAS自2020年7月開始引進(jìn)目視管理下的持續(xù)質(zhì)量管理理念，本研究樣本選自2020年7月—2021年4月(實(shí)施后)我院PIVAS藥物調(diào)配及管理資料，并以未引入持續(xù)質(zhì)量管理理念的2019年9月—2020年6月(實(shí)施前)作為對(duì)照。在本研究選取的時(shí)間段內(nèi)我院PIVAS的13名藥師和護(hù)士均未退出。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施前 PIVAS工作流程：臨床醫(yī)師開具處方、PIVAS藥師審核、打印輸液?jiǎn)巍①N簽、擺藥、調(diào)配、成品核對(duì)、送至病區(qū)、護(hù)士核對(duì)并簽收、再次核對(duì)醫(yī)囑、用藥。

1.2.2 實(shí)施后 2020年7月開始引進(jìn)目視管理下的持續(xù)質(zhì)量管理理念，具體工作流程如下。

1.2.2.1 成立質(zhì)量管理小組 該小組由PIVAS中心主任、執(zhí)業(yè)藥師與護(hù)士組成，由審方組、調(diào)配組、工勤組負(fù)責(zé)人對(duì)相應(yīng)工作進(jìn)行質(zhì)量控制，根據(jù)日常工作出現(xiàn)的問題，定期舉行研討會(huì)，找到合適的解決問題的方法，以降低日后差錯(cuò)發(fā)生率。

1.2.2.2 目視管理內(nèi)容 ①貼簽擺藥核對(duì)，在輸液標(biāo)簽上以醒目的字體或符號(hào)標(biāo)注該輸液科室、特殊用藥劑量、輸注時(shí)間、是否避光等內(nèi)容，不同調(diào)配批次的藥品擺放在不同顏色的藥筐中，擺藥后根據(jù)輸液標(biāo)簽上的內(nèi)容再次核對(duì)；②對(duì)于“一品兩規(guī)”藥物、藥品名稱相似的藥物(如吉西他濱和地西他濱)、外觀相似藥品、高危藥品、臨近失效期藥品等，設(shè)置不同顏色、圖標(biāo)等醒目標(biāo)識(shí)加以區(qū)分和提示；③使用不同顏色標(biāo)識(shí)和符號(hào)標(biāo)識(shí)細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物、抗生素及其他普通靜脈輸液藥物，不同類型的藥物分開配制，細(xì)胞毒性藥物成品藥液用專用黃色袋子包裝，以免出現(xiàn)差錯(cuò)。

1.2.2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ①工作環(huán)境的改善：生物安全柜、水平層流臺(tái)提前打開運(yùn)行，藥物配制前30 min，打開紫外線燈對(duì)層流臺(tái)照射消毒；過濾器定期保養(yǎng)和清潔，層流臺(tái)風(fēng)速定期測(cè)試，以防有細(xì)菌滋生。②對(duì)儀器設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)、空氣環(huán)境(溫濕度、壓差)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，以標(biāo)識(shí)牌顯示設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，以電子屏幕的形式呈現(xiàn)環(huán)境監(jiān)控結(jié)果，不合格參數(shù)通過字體顏色、警示燈提示監(jiān)控人員。③提高對(duì)工作人員的衛(wèi)生要求：工作人員必須在更衣室換上工作鞋帽，戴好口罩，清潔雙手后方可進(jìn)入調(diào)配室，加強(qiáng)手衛(wèi)生及醫(yī)院感染培訓(xùn)，在每個(gè)洗手池上方均貼上“七步洗手示意圖”和溫馨提示語，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求以及無菌調(diào)配操作技術(shù)。④嚴(yán)格執(zhí)行“四查十二對(duì)”：藥物配制按照兩人一組，高低年資合理搭配，交叉核對(duì)，減少調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率。⑤分類藥物分臺(tái)調(diào)配：細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物、抗生素及其他普通靜脈輸液藥物分別設(shè)置專用的調(diào)配室或調(diào)配專區(qū)，避免混淆，造成嚴(yán)重不良后果。⑥實(shí)行彈性排班制度：根據(jù)科室需要調(diào)配的藥物數(shù)量合理增減工作人員，如上午工作量大，可適當(dāng)增加在崗人數(shù)，以減少人均工作量，縮短藥物調(diào)配時(shí)間；下午可根據(jù)需要適當(dāng)減少在崗人數(shù)；合理安排早夜班，防止疲勞上崗。⑦“一藥一簽”制度：藥物配制過程中嚴(yán)格按照“一藥一簽”，使用易于撕下的藥物標(biāo)簽，不但節(jié)約時(shí)間，還可提高工作效率。⑧加強(qiáng)培訓(xùn)：定期邀請(qǐng)其他醫(yī)院資歷較深的老師或?qū)＜遥瑏砦以哼M(jìn)行講解、指導(dǎo)，并對(duì)日常出現(xiàn)的問題提出有效的處理措施等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 有形效果 ①比較實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后藥物調(diào)配總量、差錯(cuò)發(fā)生率(因標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤、擺藥錯(cuò)誤、調(diào)配順序錯(cuò)誤等在PIVAS內(nèi)部發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤)、成品藥液質(zhì)量不合格率(成品藥液標(biāo)簽是否簽名、是否漏液、有無污染、有無不溶性顆粒物等)及不同種類靜脈藥物人均月調(diào)配量。②比較實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后工作人員手衛(wèi)生合格率。③比較實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后PIVAS環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括照度、溫濕度、懸浮粒子數(shù)、沉降菌，其中照度檢測(cè)每年1次，每次15個(gè)點(diǎn)；溫濕度檢測(cè)每天2次；懸浮離子檢測(cè)每年1次，每次27個(gè)點(diǎn)；沉降菌檢測(cè)每月1次，每次13個(gè)點(diǎn)。

1.3.2 無形效果 采用我院PIVAS自制的調(diào)查問卷從環(huán)境管理、人員責(zé)任心、手衛(wèi)生、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、無差錯(cuò)調(diào)配速度、解決問題的能力、藥物知識(shí)掌握情況7個(gè)方面自我評(píng)價(jià)其在PIVAS的工作效率，每項(xiàng)1～5分，分值越高，提示工作效率越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，定性資料用頻數(shù)、百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后有形效果比較

2.1.1 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后藥物調(diào)配差錯(cuò)及成品藥液質(zhì)量情況比較 通過調(diào)取中心信息管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)我中心在該時(shí)間段內(nèi)的全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物調(diào)配量?jī)H2袋，由于數(shù)量太少，故在做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，將其排除。調(diào)取結(jié)果顯示，在目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前藥物調(diào)配總量共121 830袋，實(shí)施后為167 474袋，實(shí)施后較實(shí)施前的藥物調(diào)配總量增加了45 644袋，增長(zhǎng)率為37.47%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后的藥物調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率及成品藥液質(zhì)量不合格率均明顯低于實(shí)施前(P<0.05)，見表1、表2。

表1 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后藥物調(diào)配量統(tǒng)計(jì) 單位：袋

表2 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后藥物調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率及成品藥液質(zhì)量不合格率比較 單位：袋(%)

2.1.2 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后不同種類靜脈藥物人均月調(diào)配量 我中心細(xì)胞毒性藥物和抗生素分別由1人專職負(fù)責(zé)調(diào)配，普通靜脈輸液藥物由4人負(fù)責(zé)調(diào)配。結(jié)果可以看出，目視管理下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后細(xì)胞毒性藥物、抗生素及普通靜脈輸液藥物的人均月調(diào)配量均高于實(shí)施前，見表3。

表3 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后不同種類靜脈藥物人均月調(diào)配量 單位：袋/月

2.1.3 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后工作人員手衛(wèi)生合格率 每月進(jìn)行2次手衛(wèi)生抽查，在目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后的時(shí)間段內(nèi)分別進(jìn)行了130次抽查，其中實(shí)施前手衛(wèi)生合格110次，合格率為84.62%；實(shí)施后合格121次，合格率為93.08%；目視管理下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后工作人員手衛(wèi)生合格率明顯高于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前(χ2=4.696,P<0.05)，見圖1。

圖1 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后工作人員手衛(wèi)生合格率柱狀圖

2.1.4 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后環(huán)境檢測(cè)結(jié)果 目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后PIVAS溫濕度及沉降菌檢測(cè)合格率明顯高于實(shí)施前(P<0.05)，見表4。

表4 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后環(huán)境檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后無形效果比較 目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后PIVAS環(huán)境管理、人員責(zé)任心、手衛(wèi)生、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、無差錯(cuò)調(diào)配速度、解決問題的能力及藥物知識(shí)掌握情況7項(xiàng)無形效果均優(yōu)于實(shí)施前，見圖2。

圖2 實(shí)施目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后無形效果雷達(dá)圖

3 討論

靜脈藥物的調(diào)配是住院病人靜脈給藥前極為重要的環(huán)節(jié)，藥物配制質(zhì)量直接影響著病人的用藥安全。1969年，世界第一所PIVAS建立于美國(guó)俄亥俄州州立大學(xué)醫(yī)院，隨后美國(guó)及歐洲各國(guó)的醫(yī)院紛紛建立起自己的PIVAS。相較之下，我國(guó)PIVAS起步較晚，但隨著我國(guó)PIVAS的快速發(fā)展，目前我國(guó)大部分三級(jí)甲等醫(yī)院均建立有自己的PIVAS，其管理策略也在逐步完善中[6]。

目視管理主要是利用不同的圖案、顏色和各種醒目的標(biāo)志向工作人員傳遞直觀視覺信息的一種管理模式，該管理模式的優(yōu)勢(shì)是傳遞信息簡(jiǎn)單快捷且“看得見”，可減少因冗長(zhǎng)的文字而給工作人員造成的失誤發(fā)生率[7]。相較于傳統(tǒng)的管理模式，持續(xù)質(zhì)量管理重視的是過程的管理及每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，近些年持續(xù)質(zhì)量管理模式在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用越來越廣泛，且也顯示出較好的治療效果[8-9]。我院PIVAS自2020年7月開始引進(jìn)目視管理下持續(xù)質(zhì)量管理理念，結(jié)果顯示，與目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前相比，實(shí)施后我院PIVAS藥物調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率及成品藥液質(zhì)量不合格率均明顯降低，人均月調(diào)配量明顯增加，提示目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施有效地降低了PIVAS調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率，在保證用藥安全的前提下明顯提高了工作效率，這與相關(guān)研究[10]結(jié)果一致。

醫(yī)院感染的發(fā)生與藥物調(diào)配環(huán)境及工作人員手衛(wèi)生均有密切關(guān)系，若PIVAS內(nèi)部環(huán)境如懸浮粒子數(shù)、沉降菌、溫濕度等不合格，或工作室內(nèi)物品未達(dá)到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，可直接影響藥物調(diào)配質(zhì)量，臨床用藥后易發(fā)生醫(yī)院感染[11-14]。我院PIVAS引入目視管理下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從改善工作環(huán)境、動(dòng)態(tài)監(jiān)控空氣環(huán)境及提高工作人員的衛(wèi)生要求等幾方面加強(qiáng)管理，結(jié)果顯示與目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前相比，實(shí)施后PIVAS工作人員手衛(wèi)生合格率、PIVAS溫濕度及沉降菌檢測(cè)合格率均明顯升高，提示目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后，我院PIVAS環(huán)境得到有效改善，同時(shí)也有效提高了工作人員手衛(wèi)生合格率。邱煥玲等[15]的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后PIVAS相關(guān)物品如紫外燈、生物安全柜及水平層流臺(tái)等衛(wèi)生檢測(cè)合格率得到明顯提高，因藥物原因引起的醫(yī)院感染發(fā)生率大幅下降。最后本研究從環(huán)境管理、人員責(zé)任心、手衛(wèi)生、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、無差錯(cuò)調(diào)配速度、解決問題的能力、藥物知識(shí)掌握情況7個(gè)方面評(píng)估了目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后的“無形效果”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后上述“無形效果”均得到優(yōu)化。上述結(jié)果提示，無論從有形效果還是無形效果來評(píng)價(jià)，目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施有效地改善了PIVAS環(huán)境，提高了工作效率。

綜上所述，目視管理下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施有效改善了PIVAS環(huán)境，降低了藥物調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率及成品藥液質(zhì)量不合格率，提高了工作人員手衛(wèi)生合格率和工作效率。