桑杏藶黃湯治療ICU老年耐藥菌肺炎（痰熱蘊肺證）的臨床觀察*

林朝亮 成向進 李長青 嚴 妍 孫 蕊 朱紅林 指導 陳福來

（江蘇省鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224000）

近年來，ICU下呼吸道感染發病率居高不下，細菌耐藥性愈演愈烈。ICU老年患者年高體弱、基礎疾病多、免疫力低下，更易感染耐藥菌肺炎，治療難度極大，使得老年耐藥菌肺炎成為高病死率的疾病，給ICU醫療救治及感控管理工作帶來了極大困難。中醫藥應用于感染性疾病治療積累了豐富的臨床經驗，至今仍發揮著不容忽視的重要作用。臨床上中西藥合理應用具有顯著抗菌協同作用，為中西醫結合治療老年耐藥菌肺炎提供了新的思路。筆者在第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師陳福來教授的指導下，在前期針對ICU老年耐藥菌肺炎的病原學和中醫證型分布研究基礎上[1]，探索運用桑杏藶黃湯加減治療ICU老年耐藥菌肺炎取得了一定療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》[2]、美國感染病學會2016版《成人醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的管理》以及第4版《全國臨床檢驗操作規程》制定[3]。中醫診斷標準參照2012年中華中醫藥學會發布的《中醫病證診斷療效標準》喘病的診斷標準擬定[5]。納入標準：年齡≥65歲，性別不限；符合耐藥菌肺炎的中醫、西醫診斷標準；中醫辨證分型屬于痰熱蘊肺證；患者或家屬知曉研究內容，并自愿簽署知情同意書。排除標準：年齡＜65歲或住院時間小于72 h及72 h內死亡者；精神病患者及妊娠期婦女；存在活動性肺結核者、艾滋病患者、惡性腫瘤患者；存在服用中藥湯劑禁忌者；患者及家屬一致放棄積極搶救治療者；有特殊用藥史或正在服用特殊藥物，對治療結果存在影響者。

1.2 臨床資料 選取2018年9月至2021年2月南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院ICU收治的符合耐藥菌肺炎診斷標準病例60例。按隨機數字表法分為治療組與對照組各30例。治療組男性19例，女性11例；平均年齡（69.81±12.70）歲；平均急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）（26.51±7.93）分；平均臨床肺部感染評分（CPIS）（6.25±2.30）分。對照組男性17例，女性13例；平均年齡（70.30±12.12）歲；APACHEⅡ評分（25.45±8.34）分；CPIS評分（5.98±2.41）分。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以呼吸道分泌物管理、氧療、有創或無創機械通氣、抗感染、腸內和（或）腸外營養支持、應用血管活血藥物、控制血糖、預防深靜脈血栓形成、維持水∕電解質平衡等西醫常規治療[2-3]。治療組在對照組常規治療基礎上，加用以桑杏藶黃湯為基本方的中藥湯劑，組方為桑白皮10 g，苦杏仁10 g，葶藶子10 g，生大黃6 g（后下），炙麻黃6 g，皂角刺1 g，茯苓10 g，炒白術10 g，甘草6 g。身熱重者，加石膏、連翹；喘甚痰多、黏稠色黃者，加瓜蔞、炒黃芩；脘腹脹者加楂曲、厚樸；咽紅腫痛者加桔梗、山豆根；便溏者去大黃；嘔吐者加法半夏、川黃連。服藥方法：每日1劑，水煎400 mL，早晚各200 mL口服或經鼻胃管或腸管飼入。兩組療程為10 d。

1.4 觀察指標 C反應蛋白（CRP）測定：兩組均采集治療前及第3、7、14天CRP。CPIS積分根據文獻[2]指定。中醫癥狀積分根據《中藥新藥臨床研究指導原則》，將胸悶、咳嗽、喘、咯痰等癥狀按照由輕到重分別以0分、2分、4分、6分、8分計算。

1.5 療效標準 參考國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》[5]以及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。治愈：臨床癥狀、陽性體征基本消失，中醫癥狀積分改善≥95%。顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯改善，中醫癥狀積分改善≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀、陽性體征好轉，中醫癥狀積分改善≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀、陽性體征未改善或惡化，中醫癥狀積分改善＜30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，并對數據采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后CRP水平比較 見表2。治療組治療后第7天、對照組治療后第14天與治療前相比CRP改善有統計學差異（P＜0.05）。治療組治療后第14天與治療前相比CRP改善有顯著差異（P＜0.01）。兩組比較，治療組第7天、第14天CRP改善情況均優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CRP水平比較（mg∕L，±s）

表2 兩組治療前后CRP水平比較（mg∕L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組對照組n 30 30治療前111.25±30.07 109.83±29.14治療后3 d 90.19±11.40 94.01±13.10治療后7 d 53.32±8.13*△80.24±9.16治療后14 d 23.72±9.15**△55.28±8.22*

2.3 兩組治療前后中醫癥狀積分、CPIS積分比較 見表3。兩組治療后中醫癥狀積分、CPIS積分均低于治療前（P＜0.05）；兩組比較，治療組中醫癥狀積分、CPIS積分改善優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后中醫癥狀積分11.32±4.15 2.32±0.18*△9.96±3.86 5.80±0.04*CPIS 6.25±2.30 1.58±1.17*△5.98±2.41 4.20±1.02*

3 討 論

隨著重癥監護、呼吸支持等救治技術水平的提高，老年重癥患者的生存期及救治成功率較以前明顯增加。由于此類患者高危因素較多，以及抗菌藥物的反復使用，導致患者下呼吸道感染的概率大大增加，并且所感染的菌株大多具有明顯的耐藥性。而一旦感染耐藥菌肺炎，即使經過有效的治療仍易形成肺內長期定值狀態，導致院內交叉感染風險增加。我院ICU細菌耐藥監測顯示最常見的下呼吸感染耐藥菌分別為銅綠假單胞菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、不動桿菌屬等，以革蘭氏陰性桿菌為主，革蘭氏陽性菌發病率相對較低[1]。

目前已知細菌耐藥機制主要包括產生滅活酶或鈍化酶，使抗菌藥物失活或結構改變；抗菌藥物作用靶位改變或數目改變，使之不與抗菌藥物結合；改變細菌細胞壁的通透性，使之不能進入菌體內；通過主動外排作用，使藥物排除菌體之外；分泌細胞外多糖蛋白復合物將自身包繞形成生物被膜等。這些耐藥機制不是相互孤立存在的，不同作用機制相互作用決定細菌的耐藥水平[7-10]。現代醫學根據細菌耐藥發生機制積極研發和尋找具有抗菌能力的有效藥物或策略，但進展緩慢。因此，細菌耐藥已成為臨床救治工作中一個具有災難性的難題。

耐藥菌肺炎屬于中醫學“風溫肺熱”等病證范疇，目前多認為耐藥菌感染的病因分為外感和內伏。王金達提出了“菌毒并治”“三證三法”的概念，強調伏邪理論在治療多重耐藥菌感染方面的重要作用[11]。林玉潔等認為耐藥菌是一種風熱病邪，病性屬熱，病位在肺，因虛邪相合、痰瘀互阻導致肺臟功能失常而發病[12]。劉清泉等認為耐藥菌屬于六淫外邪的一種類型，雖然不伏藏體內，但其刺激機體而產生的病變可長期不顯露，一旦觸發即表現為里熱熾盛的病證特點[13]。

在體外抑菌試驗方面，周立勤等在肺炎一號（黃芩、魚腥草、敗醬草、桔梗等）對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌的對照研究結果表明其具有明顯抑菌作用[14]。劉平等用黃芩、連翹、黃柏、黃連和千里光5種中藥煎劑對產超廣譜β內酰胺酶和高產頭孢菌素酶菌株體外抑菌試驗表明，5種中藥對產不同酶的菌株抑菌作用相似，其中以黃芩的抑菌作用最好[15]。左國營等測定47種中草藥乙醇提取物的體外抗菌活性結果表明，有11種對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌具有不同程度的抑制活性[16]。尹洪萍等研究結果表明10種中藥對肺炎鏈球菌均有不同程度的抑菌作用，其中以黃連、千里光抑菌效果最好，其次為連翹、黃芩和大黃等[17]。中藥除了自身具有抗菌作用外，在與某些抗生素合用時還可起到增效作用。龔志術等利用復方中藥合劑（虎杖、黃連，苦參等七種中藥）聯合西藥對耐藥菌抑菌試驗結果表明，聯合應用可以提高藥物對耐藥菌的敏感性[18]。

筆者前期采用回顧性調查的方式對南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院ICU的出院患者中，符合老年耐藥菌肺炎診斷標準病例進行調查研究，依據統計學方法，結合臨床實際分型，初步得出ICU老年耐藥菌肺炎的中醫證候分布以痰熱蘊肺證居多[1]，為我們本次研究臨床辨證論治提供證候學依據。老年患者肺虛脾弱，易感受風寒、風熱之邪、痰濕郁而化熱，邪熱痰滯壅塞肺絡，肺氣不得肅降，痰隨氣逆，易引起風溫肺熱病。患者年老體弱、正氣虧虛，易導致病情纏綿難愈或傳變難治。筆者在陳福來教授指導下運用已故名老中醫王玉玲先生之經驗方桑杏藶黃湯治療ICU老年耐藥菌肺炎，數年臨床驗證效果肯定。筆者認為此類疾病早期臨床治療應以瀉肺清熱、祛痰平喘為宜。痰滯抉熱內壅，肺失清肅之能，倘不急瀉其肺，則氣不得平；不除其痰，則滿無以泄，導致病情遷延難愈。而瀉肺之品當首推葶藶子，次則桑白皮，同用則瀉肺之力愈強；葶藶子配杏仁則專泄肺中之滿；再加大黃推蕩，則肺中積熱痰滯即可隨大便而下。四藥配伍成方既有瀉肺祛痰、清熱蕩積之功，又無峻毒之嫌，用于老人較為相宜。方中以桑白皮配葶藶子以瀉肺降氣，麻黃協同杏仁開肺疏風，有宣有肅，有升有降，氣道通暢；皂角刺佐大黃，意在上涌下泄，皂角刺上涌痰涎以廓清肺臟；大黃下泄積滯以清潔腸腑，利于肺氣清肅下降。顧及老年患者年老體弱、正氣虧虛，配伍茯苓、白術、甘草等健脾益氣和中。研究結果表明，在常規治療基礎上運用桑杏藶黃湯治療ICU老年耐藥菌肺炎，治療組在臨床總有效率、中醫癥狀積分改善、CRP以及CPIS評分等指標改善方面優于對照組，具有統計學意義，值得進一步深入研究。