負壓封閉引流技術聯合皮膚原位回植技術治療四肢皮膚撕脫傷患者的療效探究

劉 杰，胡 軍，羅 俊，諶文君

（東莞市長安醫院外三科，廣東 東莞 523843）

四肢皮膚撕脫傷是指四肢被碾壓時受牽引力影響，導致皮下組織與肌肉深筋膜之間撕脫分離的臨床綜合征，患者通常伴有不同程度的軟組織挫傷，嚴重者可出現神經損傷。目前，臨床主要采用清創、皮膚原位回植術治療皮膚撕脫傷，皮膚原位回植手術是將其他部位皮膚移植于創面，促進創面修復的方法，但傳統包扎技術會使部分創面出現感染現象，不利于肉芽組織生長，可導致皮膚繼發性壞死[1]。負壓封閉引流技術（VSD）是促進感染性創面愈合的一種治療手段，通過對創面進行持續性吸引，清除創面滲液，改善局部血液循環，使創面組織快速增殖和生長，進而促進創面快速愈合，對減少創面細菌感染具有積極作用[2]。有研究顯示，在皮膚原位回植手術的基礎上實施VSD治療四肢皮膚撕脫傷可有效提高一期手術皮膚成活率，兩種治療技術聯合應用可起到協同增效的作用[3]。本研究旨在對VSD聯合皮膚原位回植技術治療四肢皮膚撕脫傷的療效與炎性因子指標的影響進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析東莞市長安醫院2017年1月至2020年1月收治的53例四肢皮膚撕脫傷患者的臨床資料，根據治療方法不同分為常規組（28例）和VSD組（25例）。常規組患者中男性20例，女性8例；年齡23～56歲，平均（35.21±3.54）歲；利器割傷12例，機器絞壓傷10例，交通車禍傷6例。VSD組患者中男性18例，女7例；年齡22～55歲，平均（35.54±3.74）歲；利器割傷10例，機器絞壓傷9例，交通車禍傷6例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《臨床常見疾病的診療與護理》[4]中四肢皮膚撕脫傷的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經臨床檢查確診者；受傷至手術時間＜6 h者；臨床資料完整者等。排除標準：存在動靜脈血栓疾病者；合并重要血管神經損傷者；合并精神分裂癥等。本研究已獲得院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法兩組患者均采用皮膚原位回植技術治療，根據患者受傷位置，給予氣管插管全身麻醉、臂叢神經阻滯麻醉或腰硬聯合麻醉；使用氣壓止血帶綁縛四肢，并使用肥皂水清洗創面周圍污物，再使用0.9%氯化鈉溶液、雙氧水交替沖洗創面；合并肢體骨折患者，需使用克氏針固定或外固定架固定；剪除輾挫損傷嚴重并失活的皮膚，并翻轉片狀撕脫皮膚，根據軟組織損傷程度于撕脫皮膚近端制作真皮下血管網皮片，將撕脫皮膚的皮下脂肪組織剔除，制作中厚皮片，用于回植；對脫套撕脫皮膚，同上述處理。潛行剝脫皮膚依據損傷程度進行處理，若損傷程度較輕，應皮下置管引流觀察；若存在嚴重挫傷，應同脫套傷處理。觀察肌肉組織血液循環和顏色變化情況，還要觀察肌肉韌性與收縮力變化情況，判斷肌肉功能與肌腱組織活性，切除失去活性的組織，切除后肌腱和肌肉殘端就近縫合。將處理好的皮片原位回植覆蓋創面，縫合固定。常規組患者在接受皮膚原位回植技術后，聯合傳統打包加壓技術治療，使用回植皮片覆蓋創面后，使用無菌紗布對創面進行加壓包扎，并外用油紗布保護創面，定時為患者換藥。VSD組患者在接受皮膚原位回植技術后聯合VSD治療，縫合固定后，于皮片表面戳出0.5 cm的篩狀小孔，以便引流。根據回植皮片的大小，修剪相同尺寸的人造海綿，覆蓋回植皮片，與周圍正常皮膚縫合固定，再使用生物半透膜緊密封閉創面，連接負壓，于術后抬高患肢，將負壓引流壓力設為 125～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連續或間斷吸引引流，并觀察引流管是否出現閉塞或明顯感染情況，如創面出現惡臭氣味或顏色改變，應立即拆除負壓封閉引流材料。5～7 d后拆除負壓封閉引流材料，觀察創面皮膚存活情況，若皮膚存活，應盡早指導患者進行肢體康復訓練。術后兩組患者均進行常規紅外線理療，靜脈滴注右旋糖酐40葡萄糖注射液（西安利君康樂制藥有限責任公司，國藥準字H61023444，規格：500 mL∶30 g右旋糖酐40/25 g葡萄糖），500 mL/次，1次/d，需連續靜滴5～7 d，每隔6 h肌肉注射鹽酸罌粟堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥廠有限公司，國藥準字H21022246，規格：1 mL∶30 mg），30 mg/次，注射 3～5 d。兩組患者術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標①植皮成活有效率。將患者術后的皮膚成活情況分為4個等級：患者回植皮膚完全成活，外觀柔韌且接近正常皮膚評為優秀；患者回植皮膚大多數成活，小面積壞死，換藥后周圍皮膚爬行覆蓋，功能恢復良好評為良好；患者經二次手術植皮治愈評為尚可；患者創面出現感染，回植皮膚壞死，經多次清創后，需行皮瓣移植覆蓋術后治愈評為差[4]。總有效率=（優秀+良好+尚可）例數/總例數×100%。②臨床指標。比較兩組患者創面愈合時間、住院時間及換藥次數。③炎性因子指標。抽取兩組患者術前、術后7 d的空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉速離心15 min后，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及白細胞介素-1（IL-1）水平。④并發癥。記錄兩組患者術后并發癥的發生情況，包括皮下血腫、創面感染、創面壞死。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件處理數據，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 植皮成活有效率VSD組患者植皮成活總有效率為96.00%，高于常規組的67.86%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者植皮成活有效率比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標VSD組患者的創面愈合時間、住院時間均短于常規組，換藥次數少于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創面愈合時間、住院時間及換藥次數比較(?±s)

表2 兩組患者創面愈合時間、住院時間及換藥次數比較(?±s)

組別 例數 創面愈合時間(d) 住院時間(d) 換藥次數(次)常規組 28 26.41±3.25 15.32±2.36 8.31±1.58 VSD 組 25 17.54±2.25 9.12±1.30 3.12±1.05 t值 11.415 11.645 13.903 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子指標術后7 d，兩組患者的血清TNF-α、IL-6、IL-1水平均比治療前降低，且VSD組低于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標比較（ ?±s, pg/mL）

表3 兩組患者炎性因子指標比較（ ?±s, pg/mL）

注：與術前比，*P ＜ 0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6；IL-1：白細胞介素 -1。

組別 例數 TNF-α IL-6 IL-1術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d常規組 28 1 823.75±30.69 1 594.24±20.22* 155.35±3.61 102.36±5.25* 110.36±8.34 86.24±6.45*VSD 組 25 1 824.82±30.81 1 084.36±23.14* 154.84±4.13 81.16±6.25* 110.84±8.52 67.41±3.14*t值 0.126 85.616 0.480 13.417 0.207 13.252 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥術后VSD組患者的并發癥總發生率為8.00%，低于常規組患者的32.14%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

四肢皮膚撕脫傷多因暴力所致，軟組織損傷嚴重，常伴有神經、血管損傷，創面出血情況與污染情況，因此多會出現創面感染，而創面感染是導致創面難愈的重要原因。臨床上主要采用皮膚原位回植術治療四肢皮膚撕脫傷，使用其他部位的皮片移植，使新鮮肉芽生長而覆蓋創面，以恢復創面和回植皮片的血運，但在回植術后會出現感染的情況，而傳統的加壓包扎技術并不能及時將創面產生的滲液和細菌代謝產物排除體外，進而導致血液循環障礙、局部組織缺血水腫壞死，不利于創面快速愈合，且其換藥周期長，患者所承受的痛苦較大[5]。

VSD采用負壓封閉引流材料對創面進行封閉，持續負壓吸引，將創面與外界隔離，有效避免創面滲液積聚，同時其可排出創面的滲出液和分泌物，緩解創面水腫情況，也可促使創面與移植皮片緊密貼合，有利于創面肉芽的生長，進而有效提高植皮成活有效率；此外，VSD提供可控、均勻、持續的負壓，使滲液充分引流，有利于避免皮膚粘連和攣縮，從而縮短創面愈合時間和患者住院時間，同時可減少換藥次數，減輕患者的痛苦[6-7]。本研究結果顯示，VSD組植皮成活總有效率顯著高于常規組，創面愈合時間、住院時間均短于常規組，換藥次數少于常規組，且并發癥總發生率低于常規組，提示給予四肢皮膚撕脫傷患者VSD聯合皮膚原位回植技術治療，可顯著提高植皮成活有效率，縮短其創面愈合時間與住院時間，減少換藥次數，進而促進患者創面快速愈合，且可減少并發癥的發生，安全性較高。

TNF-α、IL-6及IL-1是臨床評估患者機體炎癥反應嚴重程度的重要指標，皮膚表皮血管受到損傷可激活免疫系統，抵御外部細菌入侵皮膚軟組織，產生炎癥反應，使患者機體炎癥因子表達水平提升；此外，創面是細菌滋生的良好環境，而細菌產生的毒性物質會導致創面組織壞死，進而引起炎癥反應，炎癥反應發生時，血管通透性增加，可加重血液循環障礙[8-9]。VSD的介入能讓敷料變扁塌陷，使上面粘貼的半透明薄膜與創面充分接觸，形成完整、良好的密封空間，保證創面干凈干燥，減少毒性分泌物的重吸收，確保創面組織處于高灌流狀態，促進揉壓的生成；此外，該技術的負壓環境和生物半透膜單向通透性都能抑制細菌繁殖，還可將過多的炎性介質、組織間隙液體等分泌物排出體外，減少細菌繁殖和代謝，進而有效緩解炎癥，降低機體內TNF-α、IL-6、IL-1水平[10]。本研究結果顯示，術后7 d，VSD組患者血清TNF-α、IL-6及IL-1水平低于常規組，提示采用VSD聯合皮膚原位回植技術治療皮膚撕脫傷可減輕患者的炎癥反應，促進創面的愈合和恢復。

綜上，采用VSD聯合皮膚原位回植技術治療四肢皮膚撕脫傷，可有效提高患者植皮成活有效率，縮短創面愈合時間、住院時間，減少換藥次數，緩解機體的炎癥反應，降低術后并發癥的發生率，值得臨床進一步研究推廣。