應用椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察*

李朝頂，張 磊，管旭日，楊六中

（1.徐州市中醫院骨科，江蘇 徐州 221009；2.南京中醫藥大學附屬徐州醫院骨科，江蘇 徐州 221009）

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病和多發病，嚴重影響患者的生活質量，人群中發病率有逐年增高的趨勢，既往臨床上治療的常用方法以開放式手術為主。椎間孔鏡技術（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD）以手術創傷小，術后恢復快等優點已成為治療各種類型腰椎間盤突出癥的首選治療方法。醫院2016 年2 月—2018 年2 月應用PELD 治療腰椎間盤突出癥患者37 例，臨床近期療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

參考《脊柱外科學》腰椎間盤突出癥診斷標準[1-3]:①X 線、CT、MRI 等影像學資料證實單節腰椎間盤突出；②腰痛和/或下肢放射痛經規范保守治療6 個月無明顯好轉，臨床表現與影像學診斷相符；③急性腰椎間盤突出合并明確神經根損害，并伴有肌力下降和皮膚感覺障礙等。排除標準：①腰椎滑脫引起的腰椎不穩（椎體不穩）和中央型腰椎突出引起的馬尾神經損害；②合并有椎管狹窄（椎孔狹窄）、椎間隙高度減少20%以上、脊柱畸形；③腰椎感染、腫瘤和局部皮膚條件差等病例。

1.2 一般資料

本組2016 年2 月—2018 年2 月共收治腰椎間盤突出癥患者37 例，其中男21 例，女16 例；年齡24～66 歲，平均年齡45.41 歲。病程5d～3 年，平均病程19.8±7.3 月。BMI 為19.1±3.3；19 例受累椎間隙L4～5，2 例L3～4，1 例L2～3，8 例L5S1，1 例L5S1向上游離，1 例L4～5極外側，2 例L5S1極外側，1 例L2～3 和L3～4，1例L3～4和L4～5，1 例L4～5和L5S1，所有患者均在門診接受8 周的規范保守治療無效后進行PELD 手術，平均住院時間4.2±1.83 d。

1.3 手術方法

采用PELD 髓核摘除神經根減壓術。入選患者完善術前準備后，取健側臥位，墊腋枕及腰枕使患者稍側凸，以便使椎間孔稍擴大，常規C 形臂X 線機透視下定位病變椎間隙，標定穿刺路徑的體表投影，并做標記。將腰椎內窺鏡插入導管，鏡下清理椎間孔周圍軟組織，完全暴露黃韌帶后，采用大、小直鉗清理部分增厚的黃韌帶，并充分暴露神經根，同時摘除突出的髓核及神經根粘連的周圍組織，探查神經根完全松解。射頻即時止血，封閉并成形開窗破損纖維環。移出內窺鏡，拔除外套管，可吸收線縫合切口，無菌敷貼包扎小切口，手術完畢，安返病房。

1.4 觀察指標

觀察術中出血量，手術時間，并發癥，術后下床時間、行走距離。術后當日24 h 絕對臥床，術后3～5 d 出院，6 周內避免腰部的屈伸、扭轉動作，3 個月內不易進行過量運動。在術前，術后1 周、3 個月隨訪患者，通過VAS 評測患者的疼痛程度[4-9]：0 為無痛，10 為極度疼痛；并按照MacNab 標準評估療效[10-11]：優：術后患者無不適，可進行正常的學習、工作等；良：活動輕度受限，偶爾出現腰痛或腿痛，對病人的正常工作和生活稍有影響；可：情況緩解，功能改善，但仍會出現間歇性不適，無法正常生活；差：仍有神經根壓迫，須再次實施手術。

1.5 數據分析

采用SPSS 18.0 統計軟件數據分析，以P＜0.05為差異有統計學意義，采用重復測量方差分析和球性檢驗后多組間相互比較結果。

2 結果

37 例患者的手術均進展順利，手術進行時間約50～60 min，術中出血量約3～6 mL，臥床時間約10～14 h，住院時間約3 d。腰椎間盤突出癥患者疼痛程度（VAS）評分：術前（6.93±2.08），術后1 周（2.78±0.48）、3 個月（0.96±1.16）分，按照改良療效評定MacNab 標準，術后3 個月的37 例患者中優、良、可、差分別為32 例、3 例、1 例和1 例，優良率為94.00%。未見術后3 個月患者存在術后感染等嚴重并發癥。患者在術前、術后1 周及3 個月的VAS 評分差異均有統計學意義，校正后F (1.168,42.048)=150.659,P＜0.001,偏η2=0.807。（不滿足球性檢驗χ2=43.61，P＜0.001），見表1。組間兩兩比較，腰椎間盤突出癥患者在術后1 周的VAS 評分比術前顯著降低了4.15（95%CI：3.40～4.90，P＜0.001）；患者術后3 個月的VAS 評分比術前明顯降低了5.97（95%CI：4.78～7.17，P＜0.001）；患者在術后3 個月的VAS 評分比術后1 周降低了1.82（95%CI：1.23～2.42，P＜0.001），見表2。

表1 手術前后腰椎間盤突出癥患者VAS 評分比較

表2 腰椎間盤突出癥患者手術不同時點的兩兩比較結果

3 討論

隨著微創脊柱外科快速進步，PELD 正逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的一種新方法。研究人員強調由盤內至盤外的減壓，經椎間孔內安全三角區進入椎間盤內，由椎間盤內向外切除髓核組織。此后研究人員提出經椎間孔進入椎管內行直接神經根的減壓和松解。盡管上述兩者均為經皮微創腰椎間盤手術，但其思路、作用途徑的位置等存在很大差別。前者手術過程易于操作，但不易剔除脫出和游離的椎間盤組織；但后者可補前者之短，作用途徑位于椎管，可剔除突出髓核組織并減壓。因此在應用PELD 治療腰椎間盤突出癥患者時正確選擇手術的方法尤為重要[12-16]。

我院采用PELD 技術治療的患者中，PELD 治療后患者的疼痛程度（VAS）評分由術前的（6.93±2.08）分下降為術后1 周的（2.78±0.48）分，與術前相比，有統計學差異（95%CI：3.40-4.90，P＜0.001），術后3 個月（VAS）評分降低至（0.96±1.16）分，與術后1 周相比，仍有統計學差異（95%CI：1.23-2.42，P＜0.001），說明PELD 術后較短時間內即可獲得疼痛的緩解，隨之術后時間的延長，患者恢復持續向好，說明手術效果穩定。按照改良療效評定MacNab 標準，術后3 個月優良率為94.00%，術后肢體功能獲得明顯改善，而且未出現術后感染等嚴重并發癥。以上數據表明治療腰椎間盤突出癥PELD 具有顯著優越性。由于PELD 需要局麻進行，術中患者可感知到神經根被觸及，風險大大降低；PELD 手術能修復撕裂的纖維環，在處理髓核組織的同時，還能夠直接切除壓迫神經根的退變組織、骨性增生及骨贅；因此患者術后恢復時間短，通常在術后次日即可在腰圍保護下活動，術后臥床時間和住院時間均顯著縮短。

雖然PELD 手術并發癥較少，但仍有發生下肢麻木和痛覺過敏等嚴重并發癥的危險。張樹芳等[17]報道術后患者出現下肢神經癥狀的發生率約為2.85%，薛祥云等[18]報道其發生率約為3.5%，這些報道揭示了PELD 尚不十分完善，還期待從事微創外科領域醫師不懈的努力，勇敢面對高新技術與微創外科技術快速發展，使PELD 成為治療腰椎間盤突出癥的一種可行的有效方法，迎來我國微創外科事業新一輪快速發展。