內鏡下黏膜剝離術聯合內鏡下套扎術治療胃小間質瘤的臨床效果

徐 歡 王 娟 葉向榮

九江學院附屬醫院消化內科，江西九江 332000

近年來隨著人民對美好生活的向往和健康意識的提高，預期壽命的提高和內鏡檢查的普及和超聲內鏡檢查和治療技術的發展，尤其是無痛胃腸鏡和內鏡下治療技術的廣泛應用，更易檢測出偶發早期腫瘤或增生性病變[1-2]。 采用胃鏡診斷消化系統腫瘤，可為指導臨床治療提供可靠的理論依據[3-4]。較小體積的胃腸道間質瘤患者往往缺乏特異性的癥狀，甚至無臨床癥狀， 一部分患者為體檢發現或者偶然或意外發現，部分患者伴隨有消化系統癥狀，如腹痛等，因為其生長隱匿，腫瘤不斷生長后，隨著體積不斷增加，患者會出現腫瘤惡變、轉移、消化道出血等并發癥，嚴重影響了患者生命安全及身心健康[5-6]。胃腸道間質性腫瘤其惡性程度與其直徑大小具有一定的相關性， 一般認為，直徑在2.0 cm 以下惡性程度較低， 僅有低度惡變傾向，外科手術治療為其傳統療法。 目前內鏡微創技術的發展，使得內鏡下手術逐漸成為治療胃腸道間質瘤的主要術式之一[7]。九江學院附屬醫院根據多年經驗，通過隨訪總結病例，現分析鏡下黏膜剝離術聯合內鏡下套扎術治療胃小間質瘤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至 2020 年3 月九江學院附屬醫院收治的胃小間質瘤患者56 例作為研究對象，采用隨機紙片法分為對照組（n=28）和觀察組（n=28），對照組中，男 15 例，女 13 例；年齡 31~69 歲，平均（50.4±10.6）歲；腫瘤直徑（0.9±0.2）cm。 觀察組中，男17 例，女 11 例；年齡 30~68 歲，平均（51.9±9.8）歲；腫瘤直徑（0.8±0.3）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 納入標準：通過胃鏡檢查結合組織病理學診斷確診為胃小間質瘤者[8]。排除標準：①腫瘤截面長徑>10 mm，瘤體向腔外生長者；②合并有其他良性腫瘤患者；③合并有潰瘍性結腸炎患者；④有胃鏡治療禁忌證者。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者和家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組采用超聲內鏡（潘太克斯扇掃，EG-3870UTK A121159）下黏膜切除術治療。 患者采取全身性麻醉，胃結構美蘭染色，注意觀察腫瘤所在的位置和大小情況，采用腎上腺素在病灶基底部注射，促使其微微隆起，通過高頻圈套器將病變黏膜切除。 如果病灶較大，采用透明帽切除，內鏡的頭側安裝一個透明帽，其凹槽放在圈套器內，將病灶組織吸引到透明帽之內，再通過圈套器將其切除。 如果病灶直徑較大，采用分片切除的方式，電凝止血。 術后1~2 d 禁食，給予抗炎癥治療。觀察組給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（科比安，生產批號：E21061210），術前禁食>6 h，禁水>2 h，采用內鏡下黏膜剝離術聯合內鏡下套扎術治療。 常規術前準備，先行超聲內鏡檢查，確定腫瘤部分，大小及包膜是否完整，后行內鏡下套扎術。將套扎器安裝在胃鏡（奧林巴斯，GIF-HQ290 2163355）的頂端，胃鏡鏡頭對準病灶組織進行吸引。待病變徹底侵入透明帽后維持吸引，持續30 s，取皮圈套扎腫瘤。 病灶結扎后，待病變隆起呈紫色球形，再次進行超聲胃鏡檢查以明確瘤體是否完全套扎至皮圈內部，對于未完全套扎者可再次將透明對準瘤體后充分吸引再次套扎， 后經超聲內鏡檢查明確套扎住完整瘤體后，在套扎根部遠端和近端各1 枚，夾閉粘膜以減少張力，后圈套器套扎皮圈根部，將圈套器套扎完全后拎起以防電切時候傷及胃鄰近臟器，給與圈套器電切處理， 至瘤體完整切除后鈦夾封閉創面，留取切除組織行病理檢查。 手術后禁食水72 h，注意不能劇烈運動。 注意觀察患者是否有腹痛、黑便的臨床癥狀，有效的評價是否發生一系列并發癥情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者臨床指標狀況 包括術中出血量、手術時間、病灶切除面積、住院時間。

1.3.2 比較兩組患者臨床療效情況 整體切除：一次性將病灶組織徹底完整的切除，整體切除率[9]=整體切除例數/總例數×100%；治愈性切除：切除病灶組織后，通過組織病理學檢查，標本的邊緣沒有脈管浸潤、病灶組織暴露，病灶組織深度侵潤到黏膜肌下方≥500 μm，治愈性切除率[10]=治愈性例數/總例數×100%。

1.3.3 比較兩組患者預后狀況 評價指標包括預后半年胃穿孔或胃出血、復發、肝臟轉移、死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。 計量資料以均數±標準差（）表示， 兩組比較采用 t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術時間長于對照組，病灶切除面積大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床指標的比較（）

表1 兩組患者臨床指標的比較（）

組別 例數 術中出血量（ml）手術時間（min）病灶切除面積（mm2）住院時間（d）對照組觀察組t 值P 值28 28 89.5±4.2 67.3±3.4 21.739 0.000 33.5±5.1 57.7±4.6 18.645 0.000 15.0±2.4 34.2±3.3 24.898 0.000 21.0±2.1 11.0±2.0 18.246 0.000

2.2 兩組患者臨床療效的比較

觀察組整體切除率、治愈性切除率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者預后狀況的比較

兩組胃穿孔或胃出血率、復發率、肝臟轉移率、死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表 3）。

表3 兩組患者預后狀況的比較[n（%）]

3 討論

隨著大眾健康意識和生活水平提高，健康檢查成為了疾病篩查的重要模式， 也帶來了人們對疾病譜改變的深刻認識，越來越多、分期更早的疾病、預后亦較好的一類疾病被更早發現、更早治療，也獲得了較好的臨床療效， 尤其是消化道內鏡診斷和治療的設備、技術普及和提高，被越來越多的胃黏膜下腫瘤性病變被發現[11-12]。胃黏膜下腫瘤在診斷率明顯提高，其屬于位于胃黏膜下方不同層次的腫瘤，絕大部分患者沒有明顯的臨床表現，只是偶然有上腹部疼痛等不典型癥狀，臨床上以胃鏡檢查才可以發現[13-14]。胃黏膜下腫瘤大部分屬于良性腫瘤，胃小間質瘤是其中一個常見類型，但是其也可能有惡變的風險[15-16]。常規內鏡下，正常黏膜為局部光滑性隆起，腫瘤來源于比較淺的黏膜下層或者是黏膜肌層， 有些可以起源于固有肌層[17-18]。胃小間質瘤治療方法包括外科手術切除、腔鏡下手術、內鏡下手術切除等，但是無論何種手術方式，都應注意密切觀察和隨訪，發現其不同的優點和缺點[19-20]。 常規性的外科手術，創傷較大，無法保證胃的完整性， 并且在術后可能出現腹腔粘連等并發癥，對患者的生活質量造成嚴重的影響。內鏡下切除病灶組織，創傷較小，術后恢復快，預后較理想，被廣大患者所接受， 但是其也可能出現病灶組織切除不徹底，容易復發或者再次手術[21]。 目前臨床應用較為廣泛的是內鏡下黏膜剝離術[22-24]。起源于胃固有肌層的腫瘤，內鏡下操作技術要求較高，但是切除更徹底，基層醫院在設備和技術適宜時可積極開展，部分患者無需行氣管插管等輔助支持技術。胃腸間質瘤可在消化道各個部位發生，以胃部最常見，其次為小腸、結腸、直腸和食管，其發病年齡平均為60 歲，也常見于年輕患者。胃腸間質瘤的臨床癥狀常常依賴于病灶大小和位置，一般沒有明顯特異性。胃腸道出血屬于最為常見的臨床表現，手術是治療胃腸道間質瘤的常用手段，隨著現今內鏡技術的日新月異的發展變革，內鏡微創治療術已經逐步替代外科手術，成為主要的胃腸間質瘤治療手段。內鏡微創治療以手術創傷小、手術時間短、術中出血少、術后恢復快等優點收到越來越多的關注。

本研究結果顯示， 觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術時間長于對照組，病灶切除面積大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組整體切除率、 治愈性切除率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組胃穿孔或胃出血率、復發率、肝臟轉移率、死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示內鏡黏膜下剝離術主要應用于早期消化道腫瘤的診斷和治療，尤其對是來源于固有基層的黏膜下腫瘤安全、有效，大多可以一次性完整切除，提供完整的病理學診斷資料，達到與外科手術同樣的治療效果。 本研究中，內鏡下黏膜剝離術聯合內鏡下套扎術治療過程中，雖然手術時間稍有延長，但是其整體切除率、治愈性切除率均較高，提高了術后恢復效率，減少了預后不良癥狀的發生。但是內鏡黏膜下剝離術因術中出血風險， 常規進行氣管插管麻醉下治療，本研究患者均在常規靜脈麻醉下進行，未出現術中大出血情況，為患者節約了費用。

綜上所述，內鏡下黏膜剝離術聯合內鏡下套扎術治療胃小間質瘤，創傷小，恢復快，預后良好。