農民參與新農合意愿的影響因素分析
——以陜西省西安市、寶雞市和安康市為例

□張 咪，宋明芳

（湖南理工學院 湖南 岳陽 414000）

新型農村合作醫療保險（以下簡稱新農合）是指由政府作為責任主體，農民自愿投保，結合個人、集體和政府多方力量籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2003 年，陜西省開始新農合試點工作，依據地理區位，在陜南、關中和陜北選取鎮安縣、彬縣和洛川縣進行試點。2007 年，陜西省第十屆人大常委會第三十一次會議上，省衛生廳廳長介紹目前全省新農合縣（市、區）已達104 個，覆蓋農業人口2 765.38 萬人，提前一年完成新農合全省覆蓋[1]。

隨著陜西省經濟運行、人口結構和政治文化等變化，農民群眾對現行制度的態度也默默發生著轉變，出現參合中斷、參合率下降等挑戰。政府是政策的制定者和運行的管理者，農民是制度的主要參與者和受益者。從這兩個角度出發，研究農民收入和政府補貼是否影響農民的參保意愿[2]。陜西省10 個地級市和1 個地級示范區的復雜性和異質性較高，參考其綜合實力、經濟結構和保障水平，由高到低依次選擇西安市、寶雞市和安康市來分析評價陜西省新農合參保的問題，象征性強，切合度高。

1 文獻綜述

新農合作為農村衛生工作三大支柱之一，學者對其制度研究已頗為成熟。關于新農合參合率影響因素的研究中，大量學者指出農民人均可支配收入是推動新農合制度發展的基石。

卜文輝等（2019）[3]對陜西省2009—2016 年參保人數、農民人均純收入和衛生醫療機構數量建立多元線性回歸，指出農民參保意愿和行動主要受到人均純收入、農村醫療衛生數量的影響。

鄭適等（2017）[4]利用Heckman 雙階段模型，分析得出當家庭年收入逐漸增長時，參合者的參合行為和支付意愿也隨之提升。

顧昕和方黎明（2004）[5]利用國家統計局農村社會經濟調查總隊的數據研究，針對收入對參合影響提出不同看法，論證指出我國絕大部分農民有經濟實力參加新農合。

新農合制度的日常運行和可持續發展離不開政府的支持和管理。政府應采取參合補貼的激勵機制來調動和維持農民參合的熱情和積極性。

張里程和蕭慶倫（2004）[6]論證了政府補貼情況下的社會資本是影響農民參與新農合支付意愿的重要因素之一。

郭華等（2017）[7]以湖南省為例，理論與實證研究表明，當政府補貼醫保逐年增加時，農民參保意愿也隨之增加。

他福慧等（2019）[8]通過調查分析陜西省2006—2016 年新農合基金運行情況，研究發現各級財政補貼是新農合籌資主要來源，存在人均收入與籌資標準及增長不相匹配等問題。

綜上，大部分學者對政府補貼與參合研究結論大體一致，認為新農合參合人數和政府補貼是正向關聯，呈現出積極作用。但已有文獻對農民收入水平是否影響參保并未達成一致。

本研究選取陜西省西安市、寶雞市和安康市，通過實證分析研究陜西省農民可支配收入和政府補貼對新農合的影響。

2 數據來源、模型選取及實證分析

2.1 數據來源

利用2019—2019 年西安市、寶雞市和安康市新農合參保人數、農村居民人均收入和政府補貼構建面板數據模型，通過Eviews 回歸分析。數據主要來源《陜西省統計年鑒》《西安市統計年鑒》《寶雞市統計年鑒》《安康市統計年鑒》《西安市衛生健康事業發展統計簡報》《寶雞市市衛生健康事業發展統計簡報》《安康市衛生健康事業發展統計簡報》（2010—2019 年）。

2.2 模型選取

利用Eviews 10.0 軟件對數據進行處理，考慮到如存在單位根會導致偽回歸，對各序列進行單位根檢驗，選擇LLC 和ADF 檢驗，統計結果各序列P值均小于0.05，因此不存在單位根拒絕原假設，該序列是平穩的；進一步考慮選用混合模型還是固定效應模型，進行了F檢驗，統計結果F＞F0.05（2，25），因此拒絕原假設，選擇固定效應模型。最后進行Hausman 檢驗，統計結果P＜0.01，說明在99%的置信水平下拒絕原假設，所以選擇固定效應模型。綜合考慮F統計量檢驗值和Hauseman 的檢驗結果，最終決定采用個體固定效應模型進行參數估計。

式中：Yit代表被解釋變量，指農合參保人數；X1it和X2it代表解釋變量，分別指農民人均可支配收入和政府補貼；i為不同地區；t為不同年份；εit為隨機誤差項；β1、β2為參數。

參合率影響因素相關數據見表1。

表1 參合率影響因素相關數據

2.3 實證分析

擬合優度R2=0.985 429，表明模型的解釋力較強。由表2 統計結果可以看出，農民人均可支配收入的回歸系數為-0.004 728，在1%的水平上顯著，說明新農合參保人數和農民人均可支配收入為負向關聯，呈現出消極作用；政府補貼的回歸系數為0.121 631，在1%的水平上顯著，說明新農合參保人數和政府補貼為正向關聯，呈現出積極作用。

表2 模型回歸估計結果

3 結論與建議

3.1 結論

3.1.1 農民人均可支配收入與新農合參保人數呈負相關關系

首先，雖然農民的支付能力日益增強，但參合人數和意愿呈下降趨勢。從經濟學效用最大化角度來看，經濟人在消費時總會選擇能滿足自己效用最大化的產品或服務。農民參合取決于新農合是否能滿足自己對醫療保障的需求，只有效用得到最大程度的滿足，才能推動參合的積極性和支付意愿[9]。黨的十八大以來，陜西省認真貫徹實施新型城鎮化發展理念，農村大量剩余勞動力滿足了城鎮化建設中對勞動力和人力資源的需求，同時使農民共享了經濟發展的成果，家庭經濟狀況大幅度提升，生活質量和水平也得到很大改善。高需求促使人們追求更優質高效的醫療衛生服務，所以農村中高收入的人群更傾向于選擇商業健康保險來抵抗疾病的風險。

其次，每個人都無法回避疾病的風險，為降低農民患病風險和減輕經濟負擔，新農合實行“個人賬戶+統籌基金”相結合的籌資模式。但當個人參合繳費比例和上漲幅度超出預期時也會影響農民參合意愿，進而導致參合人數減少。

由表3 可以看出，近10 年來陜西省西安市個人參加新農合時需要繳納費用逐年攀升。研究表明，身體健康的農民，一方面對就診住院等醫療衛生服務需求相對比較低，另一方面因小病產生醫療費用達不到報銷標準。如此一來，農民參合支付的成本遠大于實際效用，為了減輕醫療負擔會選擇中斷參合[10]。

表3 2010—2019 年西安市新農合個人繳費標準

3.1.2 政府補貼與新農合參保人數呈正相關關系

2018 年在北京舉行了北京人權論壇，中國人權研究會會長明確指出，中國政府始終把保障人民生存權放在優先地位。醫療保健是人類生存和發展的硬性條件，國家對人民醫療保健肩負著不可替代的責任。2019 年國家統計年鑒數據顯示，我國農村人口已達551 652 萬人。在不斷加劇的人口老齡化背景下，廣大農民群體醫療衛生保障情況直接影響著國家經濟持續健康發展。

新農合是政府主導、具有補償性質的社會福利政策，政府補貼在很大程度上決定了新農合制度能否穩定、健康發展，也是調動農民參保積極性的動力之源。政府給予參保支持資金不斷增加，在激勵農民參合積極性的同時，也提升了對政府政策的信任感。財政補貼不僅保證了新農合制度有序推進，更帶來了無限的外部效應，例如改善農村勞動力身體健康素質，保證了城鎮化、工業化和農業現代化人力資源需求；轉變了農民消費和儲蓄觀念，刺激經濟發展；統籌基金緩解農民生病產生經濟負擔，縮小了城鄉居民收入差距，緩解了社會矛盾。

3.2 建議

3.2.1 進一步完善新農合制度

新制度經濟學把制度喻為游戲規則，主張制度是滲透在能引起經濟變動的各要素中。完善新農合制度，才能保障農村醫療衛生健康事業穩定和持續推進。轉變參合的方式，強制性代替自愿性。但自愿性的原則下埋藏著巨大的“逆向選擇”隱患，健康風險高的人群預期參合報銷范圍和補償遠遠超過繳納成本，參合積極性大于身體健康人群。疾病風險存在隨意性、異質性和暴發性的特點，而高危人群集中直接制約了該制度運行及其效果發揮。在有條件的地區，國家可以賦予地方政府在新農合強制性參合的立法權[11]。

針對外出務工且未參保的農民工群體，政府可以設置強制性硬性條件。例如，要求企業在雇傭農民工時將參加新農合作為一條剛性的應聘條件。強制性參合有效抑制了“逆向選擇”，同時提高了參合率，穩定了醫療保障基金，推動了新農保制度正常運作，實現人人享有衛生保健目標。

3.2.2 加大基層定點醫療衛生機構投資與建設

參保者投保時追求效用最大化，不單是考慮參保具體給付范圍和保障水平，定點醫療機構設施裝備和服務能力也是重要考慮因素。研究表明，目前我國農村醫療服務體系還不完善，存在地區醫療保障發展不平衡和衛生服務效率低、質量水平不高、基層醫務人員缺乏等局限[12]。

對其他國家醫療保障制度的理論研究有助于完善和優化我國醫療保障制度。例如，泰國農民醫療保障是通過購買政府發放的醫療購物卡，對鄉村衛生服務機構有條特殊規定，即農村醫療衛生服務單位負責人必須是政府官員[13]。政府介入和監督，不僅有助于提高基層醫療服務的效率和水平，而且在一定程度上抑制了醫生在經濟誘因驅動下對病患過度醫療的動機，節約了醫療費用。泰國人口的年齡分布和性別占比整體與我國比較接近，具有一定的可參考價值。

我國政府對新農合不僅承擔制度制定和規范的責任，還承擔著財政責任。政府可以提高新農合財政列支比重，擴大農村定點醫院規模，改善醫療設備設施，保障農民享受醫療服務的可及性[14-15]；推動醫療機構相應管理和監督體制改革，規范其運行和發展，提供優質、精準的醫療衛生服務；加強基層衛生技術人員隊伍建設，針對醫學院校畢業生給予一定程度的政策傾斜，鼓勵和吸引他們加入新農合隊伍中；引導醫療資源向疾病預防方向發展，構建城鄉一體預防和保健的醫療保障網絡。

3.2.3 確保政府補貼標準在“適度區域”

新農合籌集資金中，政府補貼占比較大，政府補貼會直接影響新農合制度設計、運行狀況、給付范圍和水平等。過高或過低的補貼水平都會阻礙新農合制度平穩的運行和目標實現，應確保政府補貼標準在“適度區域”[16]。

首先，可以調查統計出不同國家、不同地區新農合補貼水平，相互之間進行比較，總結分析政府補貼水平的差異和發展趨勢。

其次，針對不同群體、行業和地區，設置差異化的控制變量，統計分析保證補貼的合理公平和公正[17-18]。

再次，采用“定性+定量”方法，堅持以收定支、收支平衡、略有盈余的原則，充分考慮個人繳費標準、人口增長率、人均可支配收入、醫療費用支出等因素波動，確定政府補貼適度水平[19]。