不同劑量右美托咪定對小兒腹部手術后躁動與氧化應激反應的影響

張錫鳳 陳玲玲 安宏嬙 吳世煥 劉嬌 周力

右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)在發揮抗交感、鎮痛和鎮靜等作用的同時不抑制自主呼吸，能降低小兒術后應激，預防其躁動反應[1-2]。本研究分析DEX應用在小兒腹部外科手術中，減少手術應激反應及對患兒蘇醒質量產生影響的最佳劑量。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2020年9月我院收治的行下腹部手術的患兒175例。入選標準：(1)年齡1～8歲；(2)母親孕史及患兒生長史正常。排除標準：體重超過30 kg；先天性心臟病、哮喘；神經精神系統疾病；對研究相關麻醉藥過敏；血液系統疾病。按照隨機數表法，將其分為A、B、C、D、E共5組,每組35例，A組男20例，女15例，年齡(4.35±1.21)歲，體重(22.41±3.28)kg；B組男18例，女17例，年齡(4.43±1.09)歲，體重(22.95±3.04)kg；C組男19例，女16例，年齡(4.28±1.44)歲，體重(24.13±4.07)kg；D組男21例，女14例，年齡(4.32±1.39)歲，體重(23.76±3.62)kg；E組男19例，女16例，年齡(4.13±1.47)歲，體重(23.03±3.52)kg。5組性別、年齡、身高及體重等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并與患兒監護人簽署了麻醉及手術的知情同意書。

二、方法

1.麻醉方法：于麻醉誘導前15分鐘靜脈泵入各劑量的DEX(稀釋至4 μg/ml以下，注射15分鐘左右)(DEX生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號：國藥準字 H 20090248)。A～D組靜脈給予DEX劑量依次為0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg和1.0 μg/kg，E組給予等量的0.9%氯化鈉溶液稀釋液，注射15分鐘。預充氧3分鐘后開始氣管插管，插管完成后接通麻醉機并調整相關參數控制呼吸，麻醉維持患兒呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg，術中維持七氟醚濃度在2%～3%，麻醉深度維持D1～D2之間,術畢前8分鐘停止吸入七氟醚。

2.觀察指標：比較5組進入復蘇室(PACU)后5～30分鐘的躁動評分，采用SAS方法，1分為處于平靜睡眠狀態；2分為較清醒平靜；3分為容易被激惹、激怒并伴隨哭喊；4分為躁動情緒難以安慰；5分為無法安靜甚至譫妄。氧化應激反應指標為進入手術室時(T1)、術畢(T2)以及離開PACU(T3)的腎上腺素、胰高血糖素、血糖以及皮質醇等。比較5組鎮痛和鎮靜情況，記錄術后1小時(T4)、2小時(T5)和3小時(T6)的鎮痛評分和鎮靜評分。其中鎮痛評分采取臉譜疼痛評分，0分無痛；2分輕微疼痛；4分中等疼痛；6分明顯持續的疼痛；8分嚴重疼痛；10分劇痛。鎮靜評分采取Ramsay法，1分為焦慮或煩躁；2分為較安靜；3分為對呼喚尚有反應；4分為處睡眠狀態但仍能喚醒；5分為對大聲的刺激反應不佳；6分無反應。

三、 統計學方法

結果

1.氧化應激反應指標見表1。結果表明，相比E組， B、C、D3組在T2和T3時的胰高血糖素、腎上腺素以及皮質醇水平顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；T2時點下C、D組患兒血糖水平顯著低于E組，差異有統計學意義(P<0.05)。C、D兩組胰高血糖素、腎上腺素以及血糖水平在T1至T3期間未出現顯著變化(P>0.05)，但T2時的皮質醇濃度相比T1發生顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 各組患兒氧化應激指標對比

2.躁動評分見表2。結果表明，入PACU后5～25分鐘內，E組SAS躁動評分顯著高于其余4組，差異有統計學意義(P<0.05)；C、D兩組入PACU后10～20分鐘內SAS躁動評分明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 各組患兒SAS躁動評分的對比

3.術后鎮痛、鎮靜評分比較見表3。結果表明，B、C、D3組術后鎮痛評分顯著低于E組，而鎮靜評分顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；A、E兩組T4時鎮痛評分顯著高于T5、T6時點，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 各組術后鎮痛、鎮靜評分比較分)

討論

氣管插管全身麻醉的患兒出現血流動力學不穩定、氧化應激與術后躁動，影響其康復[3]。DEX作為一類新型α2腎上腺素能受體高選擇性激動劑，可發揮與劑量相關的鎮靜鎮痛及抗焦慮效果[4]。隨著DEX劑量的改變，患兒血流動力學、術中氧化應激以及術后躁動、蘇醒質量等會發生改變。患兒術中血流動力不穩定，術后躁動及氧化應激頻繁等對其手術麻醉及術后康復帶來了挑戰[5]。DEX對預防七氟醚聯合骶管阻滯麻醉患兒蘇醒期躁動有一定作用[6]。DEX半衰期較長[7]，大劑量應用可能造成心動過緩等不良反應[8]，劑量過低又難以發揮最佳的預防躁動和氧化應激的效果[9-10]。本研究中，從腎上腺素、胰高血糖素等氧化應激指標的變化可以發現，C、D兩組血糖波動較其他幾組更為平穩，分析其在降低氧化應激方面發揮著重要作用。C、D兩組患兒皮質醇濃度在術中出現了波動，水平有所增加，但與其他氧化應激指標的變化幅度綜合比較，可認為DEX能發揮較好的鎮靜及鎮痛作用。患兒入復蘇室后，應用DEX可有效降低其SAS躁動評分。結果中，B、C、D3組術后鎮靜及鎮痛顯著優于其余A、E兩組。綜合分析，DEX劑量控制在0.8～1.0 μg/kg 時可較好地降低氧化應激反應以及預防術后躁動。

綜上，小兒腹部外科手術麻醉誘導前靜脈應用右美托咪定的劑量控制在0.8 μg/kg左右，可以在手術順利進行的情況下，降低術后躁動及氧化應激反應，幫助改善患兒復蘇質量。本研究樣本量較少，術后對患兒的持續觀察時間較短，不同劑量DEX的術后遠期效果仍需進一步研究。