腰椎后路融合術加速康復外科措施中局部應用氨甲環酸效果評估

谷艷超 李瑩 胡勝利 朱凌 吳從俊 唐謹

1997年，丹麥外科醫生Kehlet[1]第一次提出了加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，又被稱為快速康復外科。如何才能減少術后出血是ERAS重要內容。脊柱融合手術術后出血多一直是困擾脊柱外科醫生的一個難題。我們將ERAS理念引入到脊柱融合手術中，希望能夠減少術后出血，加快康復。2013年ERSA圍術期嚴重出血管理指南[2]推薦在脊柱手術中應用氨甲環酸，但術中局部浸泡少有文獻報道。我們在脊柱融合術縫合前將注射用氨甲環酸(力達非)1.5 g溶于100 ml生理鹽水浸泡傷口，觀察手術前后凝血功能、D-二聚體值的變化以及術后引流量來評估氨甲環酸局部應用的有效性。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2020年1月我院脊柱融合手術病人102例，隨機分為兩組，實驗組51例，男30例，女21例，年齡(45±23)歲，體重(62.7±7)kg，身高(165±7)cm，術中局部應用氨甲環酸；對照組51例，男28例，女23例，年齡(43±20)歲，體重(60.7±8)kg，身高(166±5)cm，術中局部應用生理鹽水。兩組性別、年齡、身高、體重比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)腰椎間盤突出癥，腰椎椎管狹窄癥，腰椎滑脫癥經嚴格保守治療無效，需要行融合手術；(2)節段為2個節段；(3)凝血功能正常；(4)初次行腰椎融合手術。排出標準：嚴重肝、腎、心臟、肺功能障礙、不能耐受手術；凝血功能異常；有血栓病史或傾向性；70歲以上；氨甲環酸有使用禁忌；長期使用抗凝藥。病人均簽訂知情同意書并通過醫院倫理委員會審批(LQR2019013)。

表1 兩組一般情況比較

二、方法

1.術前宣教：腰椎手術圍手術期ERAS倡導由外科醫生做好術前宣教，告知病人學會VAS評分自評，學會在床上排尿、便，教會病人正確的呼吸及咳嗽排痰方式，正確翻身和起床，建立對加速康復的愿景。

2.手術方法：均為同一組醫生完成，手術方式均為TLIF。(1)實驗組：麻醉滿意后，病人均取俯臥位，俯臥于“U”形墊上，保證腹部懸空，C臂機透視定位節段，責任節段確認后，以定位節段棘突為中心做標記，常規消毒、鋪巾，以定位節段上下各2 cm作正中切口，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、沿棘突兩側剝離，剝離至關節突關節，以橫突根部定位法置入椎弓根螺釘，C臂機透視，確定螺釘位置，于患側骨刀鑿去上位椎體下關節突和部分下位椎體上關節突，顯露神經根，行神經根減壓，取出相應節段椎間盤，植入自體或人工骨顆粒，置入融合器，連接連接棒并鎖緊螺帽，再次透視確認植入物位置良好，清點棉片、紗布、器械無誤后，生理鹽水沖洗傷口后，傷口止血，將注射用氨甲環酸(力達非)1.5 g溶于100 ml生理鹽水后，浸泡傷口5 min，吸出藥液，留置引流管一條于創口內，依次縫合創口。(2)對照組：麻醉、定位、術前準備、手術方法與實驗組相同。傷口止血后，將100 ml生理鹽水置于傷口中，浸泡5分鐘，吸出生理鹽水后，留置引流管一條于創口內，依次縫合創口。

3.術后處理：根據ERAS理念，兩組病人術后有效抗炎，多模式鎮痛，護胃等處理。觀察病人術后下肢血運及運動情況，防止傷口血腫壓迫神經。記錄兩組病人術后第1天，第2天，第3天傷口引流量、凝血4項、D-二聚體值。第3天傷口引流量<50 ml拔除引流管，盡早拔除尿管。

三、統計學處理

結果

102例病人均順利完成手術，術后病人均未發現血栓形成，均無嚴重并發癥發生，臨床癥狀均獲得改善，術后3天引流量均<50 ml，均術后第3天拔除。兩組術前與術后第1天、第2天，第3天，及兩組間凝血4項比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血4項結果比較

兩組術后第1天、第2天、第3天引流量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組術前D-二聚體與術后第1天、第2天，第3天及組間D-二聚體值比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術后引流量結果比較(ml)

表4 兩組D-二聚體(NDD)結果比較

討論

脊柱手術一般手術時間較長、創面較大、出血較多，術后機體耐受力下降明顯，并發癥增多，導致平均住院時間延長。減少術后出血是ERAS理念非常重要的一部分。有研究表明，脊柱手術失血除手術切口直接出血外，由手術本身創傷所引起的纖溶反應增強導致的失血可占總失血量的60%，抗纖溶反應為減少脊柱手術出血重要內容[3]。氨甲環酸又名對氨甲基環己烷甲酸、反式-4-氨甲基-環己烷甲酸，具有抗纖維蛋白溶酶作用[4]。人體血液中存在各種纖溶酶原、纖溶酶的天然拮抗物，纖溶酶可裂解纖維蛋白或纖維蛋白原中的精氨酸肽鏈，賴氨酸肽鏈，使纖維蛋白發生裂解，引發出血。一般情況下，人體血液中抗纖溶物活性較高，可達纖溶物的數倍，人體一般不會生出血。如果纖溶酶已吸附在纖維蛋白網上并已被激活，則這些拮抗物就不能發揮作用。氨甲環酸為賴氨酸衍生物或同系物，可以和纖溶酶或纖維酶原上的賴氨酸結合位點結合，阻斷纖維蛋白上的賴氨酸和纖溶酶結合，防止纖維蛋白降解；另外血清中的巨球蛋白也可增強氨甲環酸的作用，進一步加強止血作用。氨甲環酸可減少已形成的纖維蛋白的降解起作用，從而具有良好的凝血作用，而其本身又不促進凝血，因此不促進新的血栓形成，Seol等[5]研究就證明，圍手術期使用氨甲環酸與血栓形成無關。本實驗對102例病人術前、術后第1天、第2天、第3天凝血4項進行比較，結果與文獻報道一致。本研究結果表明，應用氨基環酸后D-二聚體雖術后升高，但下降較快，且和對照組相比較無論升高程度還是下降速度均有優勢，而且局部應用氨甲環酸后病人凝血功能也不會受到影響。

有文獻表明，應用氨甲環酸后，初次髖、膝關節置換術圍術期輸血率從2013年的27.06% 降至2016年的9．55%[6],由此可見，氨基環酸在膝關節置換術中應用具有良好的止血效果。近年來脊柱外科也開始應用氨甲環酸止血。Elmose等[7]進行了一項雙盲前瞻性隨機對照臨床研究，結果表明，氨甲環酸可減少圍手術期出血。本研究中術后第1天，第2天、第3天引流量統計，應用氨甲環酸后引流量明顯減少，證明氨甲環酸的止血效果確切，尤其是術后第1天尤為明顯，也使拔除引流管時間大大提前，因此脊柱手術中應用氨甲環酸止血療效肯定。以往脊柱手術中用藥方法均為術前15分鐘以20 mg/kg負荷劑量氨甲環酸滴注，術中每小時給予10 mg/kg維持劑量靜脈輸注直到手術完畢[8]。氨甲環酸可以透過血腦屏障[9]，如果氨甲環酸在腦脊液中的血藥濃度過高，則有可能造成纖溶系統和凝血系統失衡，腦供血不足，從而產生不同程度的中樞神經系統癥狀，出現不同程度的惡心、嘔吐、頭暈等癥狀[10]；有報道證實，氨甲環酸靜脈滴注時可以引起不同程度的皮膚過敏反應，甚至有報道稱靜脈滴注可以引起非缺血性癲癇發作[11]。因此，如何能更加有效地發揮氨甲環酸的止血功效，又能減少或避免出現類似反應成為脊柱外科手術的一項重要課題。2019年中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥物應用專家共識提出，脊柱外科可將1～2 g氨甲環酸局部應用。George等[12]也對氨甲環酸局部應用進行研究，他們選取113例膝關節手術病人，58例病人給予局部應用，55例靜脈應用，結果證明，局部應用氨甲環酸的療效和安全性均優于靜脈用氨甲環酸，且全身吸收量遠低于靜脈給藥。較低的氨甲環酸血漿濃度更有助于降低心血管疾病、腎臟損害等不良反應的風險。

綜上所述，脊柱融合手術中局部應用氨甲環酸可顯著減少術后出血，且不增加血栓類疾病風險，較術中靜脈滴注更加安全有效，有效減少術后出血較多需要大量輸入異體血而帶來的發熱、感染、溶血、免疫排斥、急性肺損傷、輸血相關傳染病、輸血相關細菌性膿毒血癥等風險，減輕病人經濟負擔，減少術后出血導致的術后血腫，壓迫脊髓或馬尾神經，神經功能障礙的發生，更好地體現ERAS理念，是腰椎融合術ERAS措施重要的一環，也是ERAS理念所追求的重要核心內容。但氨甲環酸脊柱外科局部應用相關報道較少，缺乏大樣本、長期效果觀察，用藥劑量和浸泡時間為參考髖關節置換術中局部用氨甲環酸劑量和時間，如何能更好地發揮氨甲環酸在脊柱外科中的作用，還需進一步研究。