解剖重建治療肩關(guān)節(jié)脫位急性肱骨頭壓縮性骨折

汪喆 彭飛 李建平 李皓桓

Hill-Sachs損傷是肱骨頭的塌陷性壓縮性骨折，往往由盂肱關(guān)節(jié)的前下方脫位造成，骨軟骨塌陷的位置通常在肱骨頭的后上方。1940年由Hill等[1]首次報(bào)道。這種特殊的骨折如果不做治療，很容易造成肩關(guān)習(xí)慣性脫位,有的還會(huì)造成交鎖性的盂肱關(guān)節(jié)脫位(engaging dislocation)，導(dǎo)致復(fù)位困難。盂肱關(guān)節(jié)的后脫位可能在肱骨頭的前內(nèi)側(cè)造成“反Hill-Sachs損傷”，反Hill-Sachs損傷的骨缺損范圍會(huì)更大，也更容易導(dǎo)致交鎖。關(guān)節(jié)鏡下的Remplissage術(shù)式(肌腱填塞術(shù))是目前治療陳舊性Hill-Sachs損傷最常見的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但不可避免的會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍減小，并且有錨釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)病人對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有更高要求的時(shí)候，解剖重建是須考慮的一種選擇。手術(shù)醫(yī)生往往會(huì)因?yàn)榻馄蕪?fù)位內(nèi)固定的手術(shù)暴露復(fù)雜、創(chuàng)傷大，而擔(dān)心術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后活動(dòng)范圍不能達(dá)到預(yù)期。我們對(duì)5例(7側(cè))Hill-Sachs損傷病人采用解剖復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式，取得了良好的治療效果效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年10月～2019年12月，我科收治的肩關(guān)節(jié)脫位后合并肱骨頭壓縮性骨折病人5例(7側(cè))，包括Hill-Sachs損傷和反Hill-Sachs損傷，男性4例，女性1例，平均年齡(47.8±7.2)歲。采用開放解剖復(fù)位+植骨+空芯釘固定的手術(shù)方式(Underpinning技術(shù))，病人一般資料見表1。

表1 5例病人一般資料

二、方法

1.手術(shù)方法：入院后完善相關(guān)檢查，評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。采用氣管插管全身復(fù)合麻醉，病人仰臥位，肩部墊高約10 cm，采用胸大肌-三角肌間隙入路，從喙突至腋下的連線位手術(shù)切口(圖1)，暴露頭靜脈，以此位胸大肌-三角肌間隙的解剖標(biāo)志，進(jìn)入三角肌下間隙，以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱位解剖標(biāo)志定位肌間溝、肱骨小結(jié)節(jié)，完整暴露肩胛下肌，擺鋸截?cái)嘈〗Y(jié)節(jié)，術(shù)中注意保護(hù)肩胛下肌的完整性，將肱骨小結(jié)節(jié)連同胛下肌翻向軀干側(cè)，此時(shí)可以完整暴露盂肱關(guān)節(jié)，并對(duì)咬合型的肩關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位。若病人合并有肩盂的前方骨性bankart損傷，可同時(shí)進(jìn)行帶線錨釘固定。

圖1 病人仰臥位，切口如箭頭所指(男，55歲，左側(cè)反Hill-Sachs損傷)

肩關(guān)節(jié)后伸，向前方脫位肩關(guān)節(jié)，可暴露肱骨頭，可直視肱骨頭的塌陷部位(圖2)，在肱骨大結(jié)節(jié)的肩袖裸區(qū)開直徑約1 cm骨窗，經(jīng)骨窗使用頂棒小心頂起塌陷的骨軟骨塊，在直視下達(dá)到解剖復(fù)位，經(jīng)骨窗在骨軟骨塊下方的空腔內(nèi)填充顆粒骨，使用2～3枚空芯釘導(dǎo)針定位至軟骨下方，置入長(zhǎng)度合適的空芯釘，對(duì)骨軟骨塊起到支撐(圖3)。

圖2 反Hill-Sachs損傷的術(shù)中所見(病人，男，55歲，雙側(cè)反Hill-Sachs損傷)

A.術(shù)前CT：雙側(cè)盂肱關(guān)節(jié)后脫位，反Hill-Sachs損傷，壓縮面積>40%;B.左側(cè)肩關(guān)節(jié)術(shù)后CT三維重建(前面觀)，骨折復(fù)位良好，肱骨頭飽滿，固定穩(wěn)固;C.右側(cè)肩關(guān)節(jié)術(shù)后三維重建(前面觀)，骨折復(fù)位良好，肱骨頭飽滿，固定穩(wěn)固

盂肱關(guān)節(jié)復(fù)位，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查骨軟骨塊的穩(wěn)定性，若病人合并有肩袖撕裂，此時(shí)進(jìn)行修復(fù)，復(fù)位肱骨小結(jié)節(jié)，使用錨釘或螺釘對(duì)其固定。沖洗傷口，閉合創(chuàng)面。

2.術(shù)后處理：預(yù)防性靜脈滴注抗生素2～3天，患肢懸吊固定3周。術(shù)后第2天即開始患肢等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉，術(shù)后1周開始鐘擺被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈上舉鍛煉；對(duì)于Hill-Sachs損傷3周以內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)外旋外展活動(dòng)，反Hill-Sachs損傷3周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋；術(shù)后4周開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，6～8周影像學(xué)復(fù)查后逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)的強(qiáng)度(圖3)；術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)完成日常生活所需動(dòng)作。

3.隨訪及觀察指標(biāo)：術(shù)后隨訪至1年，X線或CT評(píng)價(jià)有無(wú)再脫位、內(nèi)固定失效、螺釘穿出關(guān)節(jié)面，骨折愈合時(shí)間。功能評(píng)分采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分[2]。

結(jié)果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(20.4±8.9)個(gè)月，骨折愈合3～4個(gè)月(圖4)，Constant-Murley評(píng)分見表2。

圖4 病人，男，55歲，雙側(cè)反Hill-Sachs損傷，術(shù)后15個(gè)月影像學(xué)復(fù)查，內(nèi)固定穩(wěn)定，肱骨頭無(wú)塌陷

表2 5例病人隨訪結(jié)果

討論

肱骨頭壓縮性骨折是肩關(guān)節(jié)脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于肱骨頭的關(guān)節(jié)面積減少，會(huì)在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端(end-range)導(dǎo)致脫位，甚至盂肱關(guān)節(jié)的交鎖(Engaging)。Hill-Sachs和反Hill-Sachs損傷在肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位中的發(fā)生機(jī)幾率38%～88%之間[3-4]。

肱骨頭壓縮性骨折及其導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有多種手術(shù)治療方式，主要分為解剖重建和非解剖重建。解剖重建包括開放復(fù)位內(nèi)固定、解剖型肩關(guān)節(jié)置換、同種異體骨軟骨移植；非解剖重建包括肌腱填塞術(shù)(remplissage術(shù))、肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨、反式肩關(guān)節(jié)置換、Lartajet術(shù)。雖然Balg等[5]建立了廣為認(rèn)可的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定評(píng)估系統(tǒng)，但沒有一種簡(jiǎn)單的評(píng)估系統(tǒng)在手術(shù)前就能判斷病人到底適合關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)還是開放手術(shù)。骨軟骨缺損面積少于20%的on-track Hill-Sachs損傷，可以選擇保守治療，尤其是對(duì)于那些肩關(guān)節(jié)活動(dòng)要求不高的病人。

當(dāng)Hill-Sachs骨軟骨缺損在20%～40%之間時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下Remplissage手術(shù)是當(dāng)前接受度最高的手術(shù)方式。Remplissage主要通過(guò)錨釘將肩袖等軟組織填塞到骨軟骨缺損內(nèi)，這樣便將肱骨頭的骨缺損面積變到了關(guān)節(jié)之外，通過(guò)這種縮小肩關(guān)節(jié)安全活動(dòng)范圍的方式，來(lái)達(dá)到預(yù)防再次脫位的目的。除了適合急性期的Hill-Sachs損傷外，還可以治療陳舊性的Hill-Sachs損傷，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)方式理論上會(huì)減小肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，尤其是肩關(guān)節(jié)的外展、外旋[6-7]。另外當(dāng)病人有較高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)需求的時(shí)候以及有其他高脫位風(fēng)險(xiǎn)因素的時(shí)候，仍然建議采用更為穩(wěn)妥的手術(shù)方式。此外，若肩袖等軟組織在缺損部位不能達(dá)到生物愈合，因肩袖張力的存在，在中遠(yuǎn)期存在錨釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)。將肩胛下肌填塞至反Hill-Sachs缺損的手術(shù)方式叫Mclaughin術(shù)[8]，同樣也只適合于輕、中度的缺損(<33%)[9-10]。但反Hill-Sachs的缺損面積往往比Hill-Sachs損傷的缺損更大、更嚴(yán)重，所以解剖重建在反Hill-Sachs缺損中的應(yīng)用更多。本組病人隨訪結(jié)果表明，部分病人達(dá)到全范圍的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，部分未恢復(fù)全范圍活動(dòng)的病人也不存在錨釘退出的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)Ramhamadany等[11]的觀點(diǎn)，當(dāng)急性Hill-Sachs損傷的面積≥20%的時(shí)候建議采用開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，因?yàn)镽emplissage更適合陳舊性的Hill-Sachs損傷，Itoi[12]也認(rèn)為，Hill-Sachs損傷造成了肩關(guān)節(jié)end-range的不穩(wěn)定，所以對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)要求高的病人，不僅要重建骨的穩(wěn)定，還要提供額外的穩(wěn)定性。

咬合型肩關(guān)節(jié)脫位，閉合手法復(fù)位困難，且造成二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，開放復(fù)位更加可靠。對(duì)于合并骨性bankart損傷的病人術(shù)后不建議使用外展支架，因外展位固定時(shí)肩盂的骨塊會(huì)受到肱骨頭的壓力，增加內(nèi)固定失效、再移位的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然關(guān)節(jié)鏡下的remplissage手術(shù)被認(rèn)為是一種安全且有效的手術(shù)方式，但不同的手術(shù)方式針對(duì)的適應(yīng)證仍有差別，解剖重建對(duì)于治療急性的巨大缺損仍然有不可替代的優(yōu)勢(shì)，而且安全可靠，療效明確。本組病例固定過(guò)程在直視下進(jìn)行，可以很安全地達(dá)到堅(jiān)硬的軟骨下骨，在起到充分支撐作用的同時(shí)，又不用擔(dān)心螺釘穿出軟骨面，可以安全有效的預(yù)防軟骨塌陷。也有手術(shù)者復(fù)位后從關(guān)節(jié)軟骨面開口，使用可吸收螺釘逆行固定骨折塊[13-14]，也取得了良好的治療效果，但是我們認(rèn)為，逆行固定會(huì)加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷，可吸收釘?shù)膹?qiáng)度不及金屬釘，而且順行固定對(duì)骨軟骨塊有更好的支撐作用。

其他的解剖重建手術(shù)，如解剖型肩關(guān)節(jié)置換和同種異體肱骨頭骨軟骨移植，也被用于治療面積較大的肱骨頭骨軟骨缺損。但這兩種手術(shù)方式更適合陳舊性的缺損，Cicak[15]認(rèn)為異體骨軟骨移植更適合有良好骨骼質(zhì)量的病人，而且要排除殘余的骨床有關(guān)節(jié)疾病的可能，肩關(guān)節(jié)假體置換更適合年紀(jì)更大的病人。

本研究樣本量比較小，隨訪時(shí)間短。因?yàn)闃颖玖康脑颍瑹o(wú)法用其他手術(shù)方式做對(duì)照組。

該手術(shù)方式和技術(shù)為肱骨頭壓縮性骨折提供了一種有效、安全、可靠的治療方式，尤其適合于急性期的嚴(yán)重缺損，可同時(shí)應(yīng)用于Hill-Sachs和反Hill-sahcs損傷，理論上病人可以完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因?yàn)榛謴?fù)了肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)和骨儲(chǔ)備量，為將來(lái)肩關(guān)節(jié)的其他疾病治療提供了便利條件。