經鼻胃管置入最佳循證實踐方案的制定和應用

李巖 蘇蘭 馮麗

留置胃管在臨床上廣泛應用，可用于鼻飼、洗胃、胃腸減壓。胃管置入時的機械性刺激會導致病人疼痛、惡心、嘔吐、嗆咳等一系列生理變化。因此，胃管置入也被清醒病人和醫生護士公認為最為疼痛與不適的操作之一。有文獻報道[1]，醫護人員在進行胃管置入操作時，應考慮使用麻醉劑以減輕病人的不適，但臨床工作中往往執行率不高。另外，胃管置入位置的不同會影響減壓效果，從而影響手術視野的暴露，這不僅增加了醫生的工作，也增加了對病人二次置管的傷害。現有經鼻胃管置入的操作流程沒有減輕病人不適的措施，且現有的判斷胃管在位的方法在實踐過程中也存在不準確性，不利于提高病人的滿意度。本研究旨在將鼻胃管置入的最佳證據應用于病人，以促進醫護人員應用循證的方法規范臨床實踐，完善留置胃管的操作流程，提高胃管置入的準確度，減低病人的不適。

對象與方法

一、對象

我院肝膽外科核定床位62張，年收治病人約1 400例。護理人員共29人，年齡21～57歲，平均(31.25±6.51)歲。醫生共12人，男性10人，女性2人；年齡26～45歲，平均(32.46±6.13)歲；證據應用前后共納入50例病人，男28例，女22例；年齡28～65歲，平均(48.49±10.14)歲。證據應用前后病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

本研究遵循澳大利亞(JBI)證據臨床應用模式，于2020年3～6月在普外科病房實施最佳循證護理實踐，包括證據應用前的基線審查、實踐變革和證據應用后的效果評價。

1.證據應用前基線審查：(1)組建證據應用項目小組：小組成員共14人。護士長1人，負責項目立項的輔導、最佳證據的審核及全程方法論指導；接受過臨床證據應用項目系統培訓的院循證護理小組成員1人，負責項目的總體規劃；責任組長2人，其中1人負責質量控制、協調與資料收集，另1人，負責證據的臨床轉化、培訓與指導、溝通與協調等；研究生2人，1人負責循證護理方法學培訓及審查指標的制定；1人負責證據檢索、文獻質量評價和數據匯總分析；藥師1人，負責藥物指導；普外科醫師4人，護士2人負責證據應用與數據收集。(2)證據獲?。河嬎銠C檢索BMJ、Up To Date、JBI循證衛生保健數據庫、Cochrane Library、CINAHL、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫中關于胃管置入護理的所有證據。中文檢索詞為(鼻胃管或胃管或鼻飼管)和(護理或置入或位置或舒適或 利多卡因);英文檢索詞為(nasogastric tube or nasogastric feeding tube or gastric tube or stomach tube or placement or location or site or Position or nursing or comfortable)，并對以上檢索詞采用不同檢索策略。檢索時間為建庫至2019年11月30日。文獻納入標準:研究對象為年齡≥18歲的行胃腸減壓的擇期手術病人，無胃底靜脈曲張，無鼻咽部畸形及手術史；證據內容涉及鼻胃管置入技術操作方法的研究；研究類型為指南、系統評價、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐及RCT。語種限定為英文和中文。排除標準：文獻信息不全，文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要：依照JBI評價者手冊進行文獻質量評價后，排除評價結果不通過的研究。共納入文獻12篇，其中指南2篇[2-3],系統評價1篇[1]；證據總結2篇[4-5],RCT文獻7篇[6-12]，納入的7篇RCT文獻均關于胃管置入長度，將此7篇RCT文獻進行Mate分析，提示胃管置入50～65 cm對胃管24小時引流量的效果是優于傳統的45～55 cm。由小組成員遵循FAME原則進行證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性評價，匯總得到8條證據。(3)確定基于證據的質量審查指標：根據JBI證據推薦級別(2010版)[13]，A級推薦為證據有力支持可以應用，B級推薦為證據中度支持考慮應用，C級推薦為證據不支持。將上述8條證據轉化為4條審查指標。見表1、表2。(4)確定審查指標的收集方法:①現場調查記錄法；②問卷調查法。

表2 胃腸減壓病人胃管置入操作證據審查指標

2.證據的臨床應用：(1)基線調查 2020年3～4月對普外科病區的29名醫護人員和50例符合納入標準的病人進行基線審查。(2)分析障礙性因素級實施改進措施：①護士缺乏鼻胃管置入相關知識 ，置管前使用局麻藥意識薄弱。對策：每月業務學習及晨會培訓及宣教；加強培訓后的考核，包括筆試和現場考核；組織查閱文獻，學習相關循證知識；與醫生溝通合作,將利多卡因綁定在留置胃管醫囑組套里。②過度依賴固有的習慣和經驗。對策：調整置胃管物品擺放位置，就近放置；準備胃管備物包及清單更新胃管置入的操作流程(見圖1)，加強培訓與考核；護士長及護理組長負責監督,確保新的流程的執行;(3)證據應用后的再審查 經過兩個月的證據應用和實踐改革，于2020年5～6月再次對胃管置入操作的最佳證據應用進行再審查，審查工具及方法同基線審查。

圖1 基于循證的鼻胃管置入操作流程

3.評價方法：(1)醫護人員分別對每條審查指標的知曉率；(2)護理人員對病人應用每條審查指標的執行率；(3)疼痛評分：采用視覺模擬評分法；(4)胃腸道不良反應(惡心、嘔吐)程度：采用視覺模擬評分法；(5)胃管位置正確率。

三、統計學處理

采用SPSS23.0軟件進行統計學分析，t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

1.證據應用后醫護人員對每審查指標的知曉率提高。見表3。

表3 證據應用前后醫護人員對每條審查指標的知曉率情況比較(例,%)

2.證據應用后醫護人員對病人應用每條審查指標的執行率提高。見表4。

表4 證據應用前后醫護人員對病人應用證據的執行率情況比較(例，%)

3.證據應用后病人的不適減輕。見表5。

表5 證據應用前后病人的不適情況比較(分)

4.證據應用后胃管位置正確率提高。見表6。

表6 證據應用前后胃管位置正確率情況比較(例，%)

討論

最佳證據的應用可以提高醫護人員對于留置胃管操作的認知水平，提高審查指標的執行率，規范臨床操作流程。本研究遵循澳大利亞JBI最佳證據的臨床應用模式，將目前最新的證據歸納整理并引入臨床實踐，審查結果顯示，最佳證據應用后各審查指標均有不同程度的提高，通過科室的支持與鼓勵，加強醫護間的溝通與合作，規范化流程的制定與培訓以及有效的監督和考核，促進醫護人員對于胃管置入操作認知水平的提高。

證據應用后，4項指標的知曉率從證據應用前的3%～55%提高至86%～97%。醫護人員對審查指標的知曉率提高，使其對于審查指標的執行率也得到提高。但是，在證據應用前護理人員對病人應用證據的執行率分別為2%、5%、2%，而證據應用后僅為12%、15%和56%，執行率上升不明顯。針對指標1證據應用前后執行率上升不明顯的原因可能與醫護人員對于胃管置入時減輕病人疼痛的意識薄弱，擔心利多卡因注射液會為病人帶來不良反應有關。針對指標2證據應用前后執行率上升不明顯的原因可能是：(1)臨床上實行責任制整體護理，護士長根據護士能級劃分床位，而責任護士要負責所管床位病人的所有護理工作；(2)醫護人員對“鼻胃管應該由經驗豐富的醫生或護士置入”認識不足；(3)臨床工作繁忙，經驗豐富的醫生或護士，往往承擔更多的?？菩耘R床工作，難以做到執行所有胃管置入操作。針對指標4證據應用前后執行率上升不明顯的原因可能是：(1)護理人員對確認胃管位置的準確性盲目自信；(2)臨床工作繁忙，認為使用pH試紙測pH值的方法較傳統方法繁瑣。

因此，本研究還存在培訓內容不全面的問題，如對利多卡因注射液的藥物使用說明的培訓未涉及；同時對鼻胃管置入操作缺乏有效的監督和考核。在后續的臨床實踐中，針對證據應用后存在的問題，再次進行障礙因素分析，與藥師合作，進行利多卡因注射液的藥理、使用方法、注意事項等內容的培訓，增強醫護人員使用利多卡因注射液減輕病人胃管置入時疼痛的意識；另外，成立質控小組，質控小組每月召開培訓及考核，并加強督察，確保醫護人員按照最佳證據執行。

最佳證據的應用減輕了病人因鼻胃管置入導致的疼痛、惡心等不適反應，提高了鼻胃管置入位置的準確率，有效降低因鼻胃管置入操作不當而導致的并發癥。

本研究基于最佳證據，使用利多卡因注射液經象形噴壺噴鼻，病人的疼痛、惡心癥狀得到了減輕，提高了病人的舒適度，這與國內外的研究結果一致[1,14]。本研究在臨床實踐中，將指標1“置管前，用5 ml 2%利多卡因噴霧劑，5～10分鐘后置入胃管”進行本土化，考慮到可行性、經濟性即病人的主觀感受，將2%利多卡因注射液倒入象鼻噴霧瓶制成噴霧使用，即節約了病人的花費，也避免了病人平臥位直接鼻腔滴注2%利多卡因注射導致的嗆咳不適；另外，通過最佳證據的應用，使用pH試紙測pH值的方法判斷胃管置入的位置，提高了胃管置入位置的準確性，同時也避免了病人因術中二次調整胃管置入長度所帶來的傷害。

經鼻胃管置入時，根據證據的可行性和有效性，將證據納入護理工作，通過提高醫護人員的胃管置入的認知水平，規范醫護人員的行為，完善胃管置入的操作流程并實施持續質量監督，降低了病人胃管置入操作導致的不適，提高了胃管置入位置的準確率，進而促進了護理質量的持續提升。