雙鏡聯合保膽取石術前后血清瘦素變化與結石復發的相關性研究*

希龍夫，薛榮泉，夏醫君，王烯冬，王石，武志雄，薩其日拉圖，阿思根，武慧軍，趙璞，馬強

（內蒙古自治區人民醫院 肝膽胰脾外科，內蒙古 呼和浩特010017）

膽囊結石是常見的消化系統疾病之一，總體發病率在4.21%～11%[1]，我國發病率約為10%[2]。目前，膽囊結石的首選治療方法為腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），也被認為是金標準[3]。但該手術伴隨多種并發癥，隨著對膽囊功能的深入研究，自20世紀80年代首次將微創保膽取石術應用臨床以來，其已得到了越來越多的支持[4]。雙鏡聯合保膽取石術可以在取出膽囊結石的同時保留膽囊功能，提高了患者術后的生活質量，但雙鏡聯合保膽取石術存在術后結石復發和膽囊惡變的可能。目前，對保膽取石術后患者，除通過定期相關影像學檢查（腹部超聲檢查等）進行復查和評估外，尚無理想檢測指標對結石復發風險進行評估。瘦素具有諸多生物學作用，主要涉及能量平衡與代謝、機體體重控制等。既往研究[5]顯示，瘦素調控脂質及脂蛋白代謝，可能參與膽囊膽固醇結石的形成。因此，本研究通過檢測雙鏡聯合保膽取石手術前后及藥物干預后血清瘦素和血脂的變化，以探討血清瘦素與術后結石復發的相關性，評估其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2020年12月43 例在本院住院并接受雙鏡聯合保膽取石術的患者的臨床資料，以體重指數（body mass index，BMI） =24 kg/m2為標準，分為超重組（BMI≥kg/m2，n=21）和正常體重組（BMI<24 kg/m2，n=22）。超重組中，男8 例，女13例，年齡21～55歲，平均38.30歲。正常體重組中，男7 例，女15 例，年齡20～52 歲，平均34.90歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。術前與患者及家屬進行充分溝通，交代相關風險、并發癥及術后隨訪期間注意事項，術前進行科室討論，嚴格把握手術指征。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準診斷為膽囊結石者；術前彩超、CT 或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示膽囊結石1～3個，直徑小于1.5 cm，膽囊壁厚≤3 mm 者；術前血常規、肝功能、腎功能等檢查結果均無明顯異常者；入院時無急性胰腺炎、急性膽管炎臨床表現者；術后病理結果符合膽囊組織炎癥性改變者；無嚴重心、腦、肺、肝、腎和內分泌等重大臟器疾病者；有明確而強烈的保膽手術意愿，且完全理解并接受術后結石復發等可能性者。

1.2.2 排除標準術中發現白膽汁及膿性膽汁者；術中探查發現膽囊壁明顯充血、水腫、增厚，膽囊壁厚超過4 mm 者；術中探查發現合并非膽固醇性膽囊息肉者；術中發現膽囊結構明顯變異者；術后病理結果為膽囊組織惡變者。

1.3 方法

1.3.1 術前采血樣采集血樣前常規禁飲禁食。所有入組患者在入院后第2 天上午的7 點至9 點空腹平臥靜脈采血2管，每管3至4 mL，一管行生化項目檢測，另一管進行低溫離心10 min，4 000 r/min，取上清液，存于-20℃低溫冰箱，以備檢測瘦素水平。

1.3.2 術后采血樣所有入組患者在術后第2 天上午的7 點至9 至空腹平臥靜脈采血2 管，每管3 至4 mL，一管行生化項目檢測，另一管進行低溫離心10 min，4 000 r/min，取上清液，存于-20℃低溫冰箱，以備檢測瘦素水平。

1.3.3 術后藥物干預治療牛磺熊去氧膽酸膠囊服用方案：待術后胃腸道功能恢復開始給予牛磺熊去氧膽酸膠囊500 mg/次，每天1 次，每個月連續服用5 d，然后停止口服25 d，為期6個月。

1.3.4 術后6 個月采血樣所有入組患者術后連續服用藥物6個月后門診復查，空腹平臥靜脈采血2管，每管3至4 mL，一管行生化項目檢測，另一管進行低溫離心10 min，4 000 r/min，取上清液，存于-20℃低溫冰箱，以備檢測瘦素水平。

1.3.5 手術方法所有患者采用雙鏡聯合—腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術。全身麻醉，臍下做一1.5 cm 切口建立A 孔，置入Trocar 及鏡頭，直視下于劍突下及右肋緣下2.0 cm 處建立B 孔和C 孔，置入Trocar及手術器械。探查膽囊大小、形態及游離滿意后，膽囊窩處放置紗布條，在膽囊底部少血管區切開膽囊壁，膽道鏡檢查膽囊腔并取盡膽囊內結石，內鏡下溫鹽水緩慢沖洗，仔細觀察膽囊管開口處有膽汁流入。可吸收線縫合膽囊底部，取出紗布，膽囊窩處放置細引流管一根，再次腔鏡檢查，確認無出血及膽漏，關閉氣腹，縫合切口。腹腔引流管術后盡早拔除。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術前、術后第2 天及藥物治療6 個月后血清瘦素、血清三酰甘油（triacylglycerol，TAG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平。

1.5 統計學方法

選用SPSS 24.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，兩組患者術前術后比較行配對樣本t檢驗；計數資料以例表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后血脂比較

術前，超重組TAG 和LDL 高于正常體重組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者TC 和HDL 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，超重組TAG 和LDL 水平高于正常體重組，差異有統計學意義（P<0.05），TC和HDL水平與正常體重組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。超重組術后HDL、TC、TAG 和LDL 與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1～3。

圖1 超重組與正常體重組術前血脂水平比較Fig.1 Comparison of blood lipids between overweight group and normal weight group before operation

圖2 超重組與正常體重組術后血脂水平比較Fig.2 Comparison of blood lipids between overweight group and normal weight group after operation

圖3 超重組患者術前術后血脂水平比較Fig.3 Comparison of preoperative and postoperative blood lipid levels in overweight group

2.2 兩組患者術前術后瘦素水平比較

術前，超重組血清瘦素高于正常體重組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后，超重組血清瘦素高于正常體重組，但差異無統計學意義（P>0.05）。超重組術后血清瘦素水平明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖4。

圖4 兩組患者瘦素水平比較Fig.4 Comparison of leptin levels between the two groups

2.3 術后隨訪

兩組患者術后口服牛磺熊去氧膽酸膠囊6 個月，超重組血清瘦素高于正常體重組，但差異無統計學意義（P>0.05）。在術后6 個月隨訪期間，超重組結石復發1例，正常體重組無結石復發病例，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪結果比較Table 2 Comparison of follow-up results between the two groups

3 討論

在發達國家，膽囊結石已成為影響患者身體健康和生活質量的常見病之一[6]。在我國，膽囊結石的發病率逐年上升，接近發達國家水平[7]。

上世紀60年代，ADMIRAND和SMALL提出了著名的“Admirand-Small 三角”理論[8]。此后有諸多研究者提出不同的理論學說及觀點，但確切原因尚未明確。近年來，相關研究[9-10]顯示，血清瘦素與血脂代謝異常和膽囊結石形成有潛在關聯，可能參與膽固醇結石的形成。GRIGOR'EVA等[11]發現，瘦素與膽囊結石之間存在關聯性，認為瘦素可調節膽道結石相關基因的表達。LI等[12]對720例微創保膽取石患者術后結石復發的相關因素進行研究，發現肥胖、脂代謝異常均與術后膽結石復發有關聯。

本研究以BMI=24 kg/m2為標準，對入組患者進行分析，結果顯示：術前，超重組TAG 和LDL 明顯高于正常體重組（P<0.05），超重組血清瘦素水平明顯高于正常體重組（P<0.05），與既往研究[13-15]結果接近。超重組手術前后血脂水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），與許煥建等[16]的研究結果相近。超重組患者術前血清瘦素水平高于正常體重組，而術后血清瘦素水平明顯較術前下降，且術后隨訪期間血清瘦素無明顯改變，與許煥建等[16]和張明等[17]的研究結果接近。

目前，膽囊結石的首先治療方法為LC，但該術式通常會導致胃腸道功能紊亂和免疫功能受損[18]。膽囊切除術后綜合征的發病率為5%～40%，常表現為與膽囊切除前相似的腹部癥狀[19]，包括：慢性腹部不適、堿性反流性胃炎、消化不良、脂肪性腹瀉、結腸癌發生等[20]。隨著腹腔鏡技術和內鏡技術的進步，拓寬了膽囊結石治療策略，使保膽取石術成為治療膽囊結石的另一種策略。保膽取石術是以控制損傷為前提的微創技術，其中以雙鏡聯合保膽取石術應用較廣。保膽取石術的開展具有深遠的意義，一方面應用微創技術取出膽囊腔內結石，在各方面因素可控的前提下滿足患者的保膽需求；另一方面，保留膽囊也就保留了膽囊的功能。

保膽取石術后結石復發和遠期膽囊惡變是爭論的焦點。LIEVENS 等[21]報道，100 例膽囊切開取石術患者術后4年的總復發率為31%，累積復發率為44%。TAN 等[22]報道，在26 個月的隨訪中，61 例保膽取石術患者術后總復發率為4.92%。GAO 等[23]研究顯示，517例微創保膽術患者的術后結石復發率較低，僅為1.2%。

為預防保膽取石術后結石復發，術后口服牛磺熊去氧膽酸是一種安全可靠的方法。LI 等[24]研究顯示，微創保膽術后未口服熊去氧膽酸會增加結石復發率，建議保膽取石術患者口服熊去氧膽酸預防結石復發。本研究中，兩組患者在術后均口服牛磺熊去氧膽酸膠囊6 個月，隨訪期間超重組結石復發1 例，正常體重組無結石復發病例，與侯元凱等[25]研究結果相近，亦有研究[12]認為，結石復發與術前高瘦素水平、血脂異常、高BMI有關。提示：術后膽囊結石低復發率與低血清瘦素水平存在一定相關性，血清瘦素可能作為保膽取石術后結石復發的風險評估指標，但仍需進一步的相關研究來證實。

本研究入組病例數相對較少，如增加樣本量，可使結果更加具有代表性。在保膽取石術患者術后口服牛磺熊去氧膽酸膠囊預防術后結石復發的相關研究[26-28]中，隨訪時間從術后6 個月到術后3年不等，而本研究術后隨訪時間較短，僅為6個月。因此，在今后隨訪工作中可延長術后隨訪時間，以得到更加完善的術后隨訪記錄。

綜上所述，血清瘦素在雙鏡聯合保膽取石術后明顯降低，且術后口服牛磺熊去氧膽酸6個月亦無明顯升高，術后膽囊結石復發病例少，血清瘦素可能作為保膽取石術后結石復發的相關檢測指標，對于預防術后結石復發具有重要意義。