超聲引導下3種靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術的對比研究

伏 鋼，馮 軍，高 遠，王新潤

（無錫市第二人民醫院超聲科，江蘇無錫 214000）

植入式靜脈輸液港（implantable intravenous port，PORT）是目前臨床最常用的腫瘤化療患者和重癥患者營養治療的給藥方式之一。可為需要長期、間斷輸液的患者提供安全、可靠、美觀的靜脈通路[1]。其通過輸液導管將藥物直接輸送至上腔靜脈下段，利用局部高速、大流量血液的稀釋作用，大大降低了高滲、高毒性化療藥物引起的不良反應發生率，具有靜脈并發癥少和不需要換藥的優勢[2]。由于植入式靜脈輸液港屬于完全植入性血管通道系統，具有操作簡單、維護方便、應用期限長、感染風險低等特點，且不會對患者日常生活產生顯著影響[3]。傳統的靜脈輸液港植入術主要為腋靜脈穿刺入路、經頸內靜脈穿刺入路及經鎖骨下靜脈穿刺入路。本研究旨在探討超聲引導下3種靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術在臨床中的應用價值，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腋靜脈入路組：選取2019年10月至2020年10月在無錫市第二人民醫院介入超聲科經超聲引導下行腋靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術患者120例［男性患者72例，女性患者48例；年齡26~87歲，平均年齡（62.13±5.59）歲］。鎖骨下靜脈入路組：選取2019年1月至12月在無錫市第二人民醫院介入超聲科經超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術患者100例［男性患者59例，女性患者41例；年齡33~82歲，平均年齡（61.27±6.94）歲］。頸內靜脈入路組：選取2019年1月至12月在無錫市第二人民醫院介入超聲科經超聲引導下行頸內靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術患者50例［男性患者23例，女性患者27例；年齡39~89歲；平均年齡（63. 46±6.21）歲］。對3組患者的臨床資料展開回顧性研究。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），有可比性。納入標準：患者具有化療或靜脈營養指征且計劃行長期化療或靜脈營養。 排除標準：①合并全身嚴重感染；②凝血功能異常或服用抗凝藥物；③上腔靜脈受壓；④靜脈炎及靜脈血栓史 ；⑤生存預期小于半年。

1.2 麻醉方法 穿刺引導使用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：7Y-98000320），探頭型號L11-3U，探頭頻率9.0MHZ。靜脈輸液港采用PSU型植入式靜脈輸液港（法國貝朗公司，型號04436946），含穿刺針、注射座、導管、導絲、導管鎖、無損傷蝶翼針等。所有患者均采用標準無菌手術操作技術，病人取仰臥位，常規連接心電監護儀，空出RA導聯。超聲觀察擬穿刺的靜脈血管，確定穿刺路徑。乳腺癌及肺癌患者從健側血管入路，其余病種的患者均從右側血管入路，港體均埋置于目標穿刺血管側的胸部皮下。

腋靜脈入路組與鎖骨下靜脈入路組除穿刺血管不同外，操作步驟相同，簡述如下：①常規消毒鋪單后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉區域包含囊袋區、手術切口及穿刺入路；②沿鎖骨下約兩橫指處作一手術切口，長約2~2.5 cm，朝下方鈍性分離至脂肪層與肌層間隙，制作囊袋并充分止血。囊袋不宜過大或過小，以輕松容下食指為宜；③超聲引導下穿刺針穿刺目標血管，采用同平面斜軸穿刺法，見針頭進入靜脈且回抽見暗紅色血液后，沿穿刺針送入J形導絲，超聲下確認導絲進入上腔靜脈（見圖1）；④退出穿刺針，沿導絲穿入擴張鞘擴張至血管內，退出擴張鞘，沿導絲穿入導管，退出導絲。以10 mL針筒抽滿生理鹽水連接穿刺針小心插入導管，無菌導聯線連接RA導聯與穿刺針，緩慢向導管內推注生理鹽水的同時不斷調整導管的長度，仔細觀察心電監護波形，當P波高度達到QRS波高度的1/2及以上時，確定導管置入長度，剪去多余導管；⑤按照標準程序連接導管與輸液港港體，確認連接牢固后將輸液港港座放入囊袋中,確認港體平整，導管在皮下走行自然。用蝶翼針經皮垂直穿刺輸液港座回抽見暗紅色靜脈血后用25 U/mL的肝素生理鹽水正壓封管；⑥可吸收縫線皮內縫合胸壁切口（見圖2），表面以生物膠水覆蓋；⑦無菌紗布覆蓋切口后，至放射科拍攝胸部正側位片明確導管尖端位置并排除有無血、氣胸的發生。

圖 1 導絲進入上腔靜脈（三箭頭所指為導絲）

圖 2 縫合后切口與港體位置

頸內靜脈入路組操作方法與上述步驟相似，區別如下：步驟①需在頸內靜脈穿刺點與囊袋之間沿麻醉一條皮下隧道；步驟②需要另外在頸內靜脈穿刺點作一長約0.5 cm的切口；步驟⑤需通過隧道針將導管從頸內靜脈穿刺點沿皮下隧道牽引至囊袋位置后，再按照標準程序連接導管與輸液港港體。步驟⑥頸內穿刺點可不縫合，直接以生物膠水粘合傷口。

1.3 觀察指標 ①手術指標：包括手術時間、穿刺針數。②術后疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評分標準評估患者術后疼痛情況[4]：總分為0~10分，0分為不痛，10分為劇痛，評分越高疼痛程度越嚴重。③并發癥發生情況：并發癥包括感染、血栓、夾閉、導管打折、動脈誤穿、血氣胸，并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術指標比較 腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的手術時間相比，二者之間無統計學差異（P＞0.05），但均短于頸內靜脈入路組的手術時間，差異有統計學意義（P＜0.05）；腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的平均穿刺針數相比，二者之間無統計學差異（P＞0.05），但均多于頸內靜脈入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者手術指標比較（±s）

表1 3組患者手術指標比較（±s）

注：與腋靜脈入路組比較，aP＜0.05；與鎖骨下靜脈入路組比較，bP＜0.05。

組別 例數 手術時間（min）穿刺針數（次）腋靜脈入路組 120 16.59±4.38 1.23±0.46鎖骨下靜脈入路組 100 17.32±3.96 1.36±0.58頸內靜脈入路組 50 32.63±4.88ab 1.00±0.00ab F值 269.06 9.88 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者術后疼痛評分比較 腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的術后疼痛評分比較，術后1 d及術后10 d，二者之間均無統計學差異（P＞0.05），但均低于頸內靜脈入路組的術后疼痛評分，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨著時間的延長，3種入路方式的疼痛評分均降低，術后1個月，三者之間的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術后疼痛評分比較（±s，分）

表2 3組患者術后疼痛評分比較（±s，分）

注：與腋靜脈入路組比較，aP＜0.05；與鎖骨下靜脈入路組比較，bP＜0.05。

組別 例數 術后1 d 術后10 d 術后1個月腋靜脈入路組 120 2.09±0.63 0.45±0.37 0.25±0.39鎖骨下靜脈入路組 100 2.16±0.75 0.48±0.41 0.24±0.42頸內靜脈入路組 50 3.56±0.89ab 0.76±0.56ab 0.38±0.45 F組間，P組間 101.83，＜0.05 F時間，P時間 802.84，＜0.05 F交互，P交互 31.35，＜0.05

2.3 3組患者術后并發癥發生情況比較 腋靜脈入路組術后并發癥發生率低于鎖骨下靜脈入路組與頸內靜脈入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

對于癌癥病人，尤其是晚期癌癥病人，靜脈化療與靜脈營養支持是主要的治療手段，但長期反復的穿刺、化療藥物刺激、藥物外滲等常常會導致靜脈炎，局部組織壞死的發生率也顯著增加，加重了患者痛苦[5]。PORT是完全植入皮下的靜脈輸液裝置，特別適用于需要長期反復輸液的病人[6]。通過手術方式的改良，為患者提供一條長期、安全、穩定的靜脈通路是本研究的主要目的。

目前，輸液港港體的植入部位主要位于鎖骨下窩胸壁，臨床常用的穿刺入路包括頸內靜脈和鎖骨下靜脈兩種，腋靜脈入路的手術方式鮮見報道。傳統的兩種入路術式各有其劣勢：頸內靜脈入路術式由于港體與穿刺點相距較遠，需要打一條皮下隧道，且穿刺點需切開皮膚，增加了一個傷口；鎖骨下靜脈位置相對較深，穿刺難度大，其常見并發癥包括氣胸、血胸、誤穿動脈、心律失常等[7]。腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的自然延續，走行于胸廓外，穿刺不易傷及胸膜及肺尖，減少了血氣胸的發生率。尤其是胸小肌上緣至第一肋外側緣的腋靜脈第三段，由于表面只有胸大肌筋膜，位置相對表淺，是相對理想的穿刺入路。本研究結果顯示：相對于頸內靜脈入路術式，腋靜脈入路術式導管植入路徑更短，不需繞行，術后并發癥更少。由于需要處理的手術切口只有一個，所以手術時間更短，患者術中及術后的疼痛感較低，舒適度明顯提高。相對于鎖骨下靜脈入路術式，腋靜脈入路術式由于穿刺位置更靠近外側，所以穿刺路徑更短，且穿刺時無第一肋骨和鎖骨的干擾，超聲圖像更清晰，所以穿刺針數更少，患者術中及術后的疼痛感較輕。

綜上所述，超聲引導下腋靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術是一種安全、便捷、損傷小、痛苦小的靜脈輸液港術式，為目前較為可靠的靜脈輸液港植入術式，值得臨床推廣應用。