腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術后患者創(chuàng)傷應激觀察

吳維楚，劉國元，池澤湃，洪旭偉

（汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭 515000）

腎上腺腫瘤會因特殊的解剖位置及較多的毗鄰臟器，增加腫瘤手術切除的難度[1]。既往臨床針對腎上腺腫瘤患者所采用的常規(guī)開腹腎上腺腫瘤切除術，雖有一定效果，但創(chuàng)傷較大，故效果欠佳[2]。近年臨床發(fā)現(xiàn)腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術在腎上腺腫瘤治療中取得了顯著成果，但目前臨床關于其對患者術后創(chuàng)傷應激的影響尚存在爭議。因此，本研究對此展開初步探討，旨在為臨床提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取汕頭市中心醫(yī)院2017年9月至2021年1月收治的51例腎上腺腫瘤患者，根據(jù)不同治療方法分為對照組（n=10）和觀察組（n=41）。觀察組男22例，女19例，年齡20~61歲，平均年齡（42.36±5.07）歲；腫瘤直徑1.54~5.32 cm，平均腫瘤直徑（3.41±0.26）cm；類型：腎上腺皮質增生15例，腎上腺囊腫17例，右腎上腺髓脂肪瘤9例，嗜鉻細胞瘤10例。對照組男5例，女5例，年齡21~62歲，平均年齡（44.06±4.28）歲；腫瘤直徑1.58~5.26 cm，平均腫瘤直徑（3.49±0.32）cm；類型：腎上腺皮質增生5例，腎上腺囊腫2例，右腎上腺髓脂肪瘤1例，嗜鉻細胞瘤2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①經手術病理確診者，符合臨床診斷[3]；②無下腔靜脈、腹主動脈黏連者；③腫瘤包膜完整者；④無后腹腔手術史者。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②嚴重出血傾向者；③妊娠期女性患者；④重要臟器受損嚴重者；⑤腺瘤等可能影響內分泌的內分泌瘤患者。

1.2 治療方法 術前，對嗜鉻細胞瘤患者給予α－受體阻滯劑和β－受體阻滯劑（7~14 d）；所有患者在有效降壓的前提下，于術前行晶體液和膠體液擴容，所有患者均完善CT平掃、增強掃描，掌握了解腫瘤與周圍組織、血管的關系。對照組行常規(guī)開腹腎上腺腫瘤切除術，常規(guī)硬膜外麻醉，擇11肋間作手術切口（20 cm），逐層切開皮膚、皮下組織、腎筋膜，充分暴露腎上腺，游離并切除腎上腺腫物，放置引流管后常規(guī)關閉切口。觀察組采用腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術，取健側臥位，抬高腰橋，常規(guī)全麻；經腹膜后入路，鈍性擴張腹膜后腔，通過氣囊擴大腹膜后腔；采用三孔法，氣腹壓力為（1 mmHg=0.133 kPa）。采用三層面法行腎上腺腫物切除術，第一層：腎臟上方的腎周脂肪囊和前層Gerota筋膜間的無血管間隙；第二層：腎周脂肪囊和后層Gerota筋膜間的無血管間隙；第三層：于腎臟上方實質表面與腎上腺底部脂肪囊；分離以上層面，充分游離腎上腺腫物，夾閉血管，切除腎上腺腫物；留置引流管，常規(guī)關閉切口。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。統(tǒng)計患者術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后引流量、住院時間，其中術中出血量為吸引器中的總量；手術時間為作手術切口至引流管放置時間；術后引流量為連續(xù)2 d腹膜后引流液體＜10 mL/d，復查CT無積液拔除引流管后，計算每日引流量；胃腸功能恢復時間為術后肛門排便排氣時間；②實驗室指標。采集清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血5 mL，室溫靜置1h，3 000 r/min離心10 min，分離血清，于-80 ℃環(huán)境中保存。測定患者治療前及治療24 h后的氧化應激指標[血漿丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產物（AOPP）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）]及內分泌指標[血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA）]，其中采用硫代巴比妥酸比色法測定MDA；以黃嘌呤氧化酶法測定SOD；以分光光度計法測定AOPP；以酶聯(lián)免疫吸附法測定GSH-Px、Cor、NE、E、DA。MDA、SOD檢測試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供；AOPP試劑盒由美國Cell Biolabs公司提供；酶聯(lián)免疫吸附法檢測試劑盒由上海晶抗生物工程有效公司提供。③并發(fā)癥。統(tǒng)計患者治療期間發(fā)生感染、腹腔內出血、腎上腺危象發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計量資料按（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內對比采取配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組患者術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后引流量及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL）術后胃腸功能恢復時間（d）術后引流量（mL）住院時間（d）觀察組 41 85.41±23.62 60.06±25.17 1.40±0.26 30.06±4.25 5.41±1.25對照組 10 158.44±24.26 80.39±26.22 3.26±1.11 61.25±5.19 10.36±2.22 t值 8.722 2.272 9.940 19.928 9.504 P值 0.000 0.028 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患

者治療前后氧化應激指標比較 兩組患者治療后MAD、AOPP、SOD水平較治療前增加，GSHPx水平較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者治療后MAD、AOPP水平低于對照組，SOD、GSH-Px水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后氧化應激指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后氧化應激指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。MDA：血漿丙二醛；AOPP：晚期氧化蛋白產物；SOD：超氧化物歧化酶；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶。

組別 例數(shù) MAD（μmol/L） AOPP（μmol/L） SOD（×103U/L） GSH-Px（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 1.82±0.132.05±0.55*50.22±6.5256.25±5.02*78.16±13.0291.44±10.03*0.63±0.060.53±0.04*對照組 10 1.86±0.122.61±0.83*50.52±6.3368.44±9.53*78.23±13.9882.63±10.84*0.65±0.080.38±0.09*t值 0.885 2.598 0.131 5.663 0.015 2.453 0.884 8.046 P值 0.381 0.012 0.896 0.000 0.988 0.018 0.381 0.000

2.3 兩組患者治療前后內分泌指標比較 兩組患者治療后Cor、E水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），NE、DA較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后Cor、E水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），NE、DA水平較對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后內分泌指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后內分泌指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。Cor：血清皮質醇；NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；DA：多巴胺。

組別 例數(shù) Cor（μg/L） E（μg/L） NE（μg/L） DA（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 239.52±2.63250.03±2.09*38.41±2.4241.36±1.06*226.39±2.51219.86±2.4168.41±1.2966.52±1.31對照組 10 239.66±2.61281.36±2.17*38.45±2.4348.63±1.42*226.41±2.54220.36±2.3968.45±1.3067.08±1.33 t值 0.151 42.201 0.047 18.165 0.023 0.589 0.088 1.208 P值 0.881 0.000 0.963 0.000 0.982 0.559 0.930 0.233

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.31%與對照組的1.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎上腺腫瘤有較高的發(fā)病率，多為良性，手術治療是腎上腺腫瘤常見的治療手段，通過切除腫物，可減輕患者臨床癥狀，降低惡變風險[4]。既往臨床針對腎上腺腫瘤患者手術治療多采用常規(guī)開腹腎上腺腫瘤切除術，雖有一定效果，但患者手術創(chuàng)傷較大，術中出血量較多，術后恢復周期較長，不利于預后[5]。近年臨床上應用腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術治療腎上腺腫瘤患者已趨于成熟，可提高患者治療效果，改善創(chuàng)傷應激反應，降低術后并發(fā)癥風險[6-7]。

研究結果顯示，觀察組患者術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后引流量及住院時間均低于對照組。究其原因，常規(guī)開腹腎上腺腫瘤切除手術的操作切口較大，會增加手術時間及術中出血量；而腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術可發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢，通過三孔法，減小患者手術切口，有效降低患者術中的出血量；且腹腔鏡手術操作視野清晰，在游離、分離腫物時可減少對健康組織的損傷，降低患者術后引流量，加快術后恢復時間，從而縮短住院時間[8]。

研究結果顯示，觀察組患者治療后MAD、AOPP水平低于對照組，SOD、GSH-Px水平高于對照組，提示腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術可降低腎上腺腫瘤患者創(chuàng)傷應激反應。手術作為一種侵入性操作，會觸發(fā)術后氧化應激反應，引起氧化損傷[9]。常規(guī)開腹切除手術經腰部入路，常會因手術切口位置選擇不當而導致腫瘤顯露不佳，易損傷胸腹膜，更易造成創(chuàng)傷應激；而腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術需建立氣腹，會通過局部組織缺血及再灌注等過程導致活性氧損傷，故患者在術后均會出現(xiàn)不同程度的氧化應激反應。但相較于常規(guī)開腹切除術，腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術對患者造成的手術創(chuàng)傷更小，術中產生的氧自由基會在術后早期經抗氧化系統(tǒng)大量消耗，可降低手術操作對患者產生的創(chuàng)傷應激反應；而常規(guī)開腹手術所造成的較大手術切口會顯著增加機體氧化應激反應，術后創(chuàng)傷區(qū)也會釋放組胺、前列腺素等多種炎癥介質，進而增加患者的創(chuàng)傷應激程度。

研究結果顯示，觀察組患者治療后Cor、E水平低于對照組，提示腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術未對腎上腺腫瘤患者內分泌激素造成較大影響。Cor、E等指標是小丘腦-垂體-腎上腺皮質軸反應中最常見的內分泌激素，當患者受到創(chuàng)傷應激后，其在血清中含量會顯著升高；NE、DA為常見的單胺類神經遞質，具有外周致痛作用，可通過降低疼痛閥值引起痛感[10]。腎上腺腫瘤患者在兩種手術治療后短期內均會出現(xiàn)不同程度的內分泌激素水平變化，常規(guī)開腹切除手術術中出血量較多，相較于腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術具有更大的創(chuàng)傷，患者術后疼痛感劇烈，Cor、E水平要高于腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術治療的患者。而本研究中，兩組患者治療前后NE、DA水平均無明顯變化，或與研究時間及所選樣本量大小有關，有待今后深入分析。

此外，本研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術可降低腎上腺腫瘤患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險；或是由于腹腔鏡手術可減小對患者機體創(chuàng)傷，有助于患者術后恢復，能降低術后并發(fā)癥風險。

綜上所述，腹腔鏡解剖學三層面腎上腺腫物切除術用于腎上腺腫瘤患者的治療效果顯著，可減少手術時間及術中出血量，降低術后引流量，縮短患者術后胃腸功能恢復時間及住院時間，同時能減少患者術后創(chuàng)傷應激反應，且對患者內分泌激素影響較低，為臨床治療提供了一定參考，但本研究所選樣本量過低，故存在一定局限性，在今后可適當擴大樣本量進行深入研究，為此領域提供客觀理論支持。