空氣壓力波治療儀聯(lián)合體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)預(yù)防脊柱骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果

潘玉琴，陶婷，吳曄

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南院，上海201620

前言

脊柱骨折伴隨著劇烈的疼痛和漫長(zhǎng)的康復(fù)過程，患者必須長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，從而減少下肢活動(dòng)，減慢靜脈血流，容易導(dǎo)致深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）形成增加深部骨折風(fēng)險(xiǎn)［1］。DVT多發(fā)生在下肢，在上肢很少發(fā)生，主要是阻斷遠(yuǎn)端血液回流并引起疼痛和肢體腫脹，甚至導(dǎo)致肺栓塞，延誤治療最佳時(shí)機(jī)而危及生命［2］。因此，采取有效的干預(yù)措施預(yù)防下肢DVT形成，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量、降低脊柱骨折后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。有效的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防脊柱骨折后DVT已被廣泛研究，但報(bào)道的DVT發(fā)生率差異很大，多種干預(yù)模式對(duì)血液流變學(xué)的影響尚不清楚［3-4］。體感誘發(fā)電位（Somatosensory Evoked Potential,SEP）是指刺激肢體末端粗大感覺纖維，在軀體感覺上行通路記錄不同部位的電位，因其實(shí)時(shí)客觀性、良好的準(zhǔn)確性、良好的靈敏性及可重復(fù)性等特征，作為脊柱外科術(shù)中監(jiān)測(cè)的重要手段［5］。而空氣壓力波治療儀可以周期性地施加科學(xué)的壓力作用于下肢，增強(qiáng)下肢靜脈回流，減輕血栓從而有效降低水腫［6］。因此，本研究旨在探討空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP 對(duì)脊柱骨折后下肢DVT 形成的預(yù)防效果，并分析其對(duì)患者血液流變學(xué)的影響［4-5］，旨在為臨床選擇干預(yù)治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月～2021年2月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南院收治的99例脊柱骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①25～65 歲患者；②跌倒、交通事故、重物撞擊造成的脊椎骨折；③僅有脊柱骨折，無其他復(fù)雜損傷的患者；④入院后接受內(nèi)固定加椎體成形術(shù)的患者；⑤在本試驗(yàn)前2 個(gè)月未服用抗凝劑的患者；⑥行脊柱手術(shù)，且術(shù)后長(zhǎng)期臥床；⑦簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊髓、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷的患者；②有血栓病史的患者；③血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、患有全身免疫性疾病者；④同時(shí)參與其他研究項(xiàng)目的患者；⑤惡性腫瘤患者。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=49）。對(duì)照組采用空氣壓力波治療儀療法，觀察組采用空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP監(jiān)測(cè)的療法。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.2 方法

入選兩組患者均采用內(nèi)固定加椎體成形術(shù)，隨后采用低分子肝素（LMWH）治療，以預(yù)防術(shù)后DVT形成。兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理和以下康復(fù)護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)術(shù)后反應(yīng)和失血量、每日尿量和血壓，指導(dǎo)飲食和藥物治療。術(shù)后次日接受康復(fù)護(hù)理［7］：①體位指導(dǎo)：術(shù)后囑患者仰臥位，雙下肢抬高，加速血液循環(huán)。②下肢按摩：術(shù)后次日家屬按摩下肢，30 min/次，每隔2～3 h 1 次。此外，采用足底動(dòng)靜脈泵（中國廣東太寶醫(yī)療科技有限公司，AV6000），脈壓12.0～16.0 kPa，脈沖持續(xù)時(shí)間3 s，按摩持續(xù)時(shí)間30 min/次，兩次/d，防止下肢血栓形成。③功能訓(xùn)練：麻醉蘇醒后，指導(dǎo)患者開始股四頭肌和下肢的伸展訓(xùn)練，每2～3 h 1 次。術(shù)后第2 天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)（每次練習(xí)抬高10 次，最好30°～50°，2～3次/d，無痛、不適者增加次數(shù)和持續(xù)時(shí)間）。術(shù)后第3 天，角度逐漸增加到70°～80°，不要讓病人筋疲力盡。進(jìn)行功能訓(xùn)練，直至患者能夠下床獨(dú)立活動(dòng)。對(duì)下肢DVT 患者及時(shí)給予LMWH、尿激酶或腔內(nèi)血栓清除等溶栓治療。繼續(xù)上述練習(xí)，直至血栓緩解。3 個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查。最后，當(dāng)場(chǎng)填寫相關(guān)問卷并立即交回。

對(duì)照組在手術(shù)前進(jìn)行SEP常規(guī)檢查，同時(shí)明確術(shù)前（麻醉前、麻醉時(shí)、翻身時(shí)）是否存在脊髓神經(jīng)功能損傷。術(shù)中持續(xù)SEP監(jiān)測(cè)，直至手術(shù)結(jié)束。SEP監(jiān)測(cè)：手術(shù)室保持室溫25 ℃；采用MEDCOM_NeuroExam M-800型肌電誘發(fā)電位儀（珠海市邁康科技有限公司，頻率4.1 Hz，波寬0.2 ms，電流10～30 mA，每次疊加150次），于患者的左右內(nèi)踝后部脛后神經(jīng)走行處放置刺激電極，刺激強(qiáng)度2～8 mA（以足趾微動(dòng)為宜）；按國際腦電圖學(xué)會(huì)制定頭皮接收電極系統(tǒng)，記錄參考電極（針式電極）為FPz點(diǎn)（兩眉弓連線與頭顱冠狀線之交點(diǎn)），刺激電極（鞍狀電極）為Cz點(diǎn)（兩耳連線與頭顱冠狀線之交點(diǎn)）。觀察脊髓上行傳導(dǎo)束的功能通過頭皮部位的接收電極。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用空氣壓力波治療儀進(jìn)行干預(yù)。采用MEDCAPTAIN TP-20S 型空氣壓力波治療儀（深圳麥科田生物醫(yī)療技術(shù)有限公司）進(jìn)行輔助干預(yù)。使用前向患者及其家屬講解儀器相關(guān)事項(xiàng)等。術(shù)后第1 天，患者取平臥位，根據(jù)病情選擇科學(xué)的治療方法，起始?jí)毫?00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），5 min后，再根據(jù)患者的耐受狀況（以患者感受適宜和無痛為宜）緩慢提高壓力，30 min/次，2 次/d，10 d 為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療期間觀察與記錄兩組患者的DVT 發(fā)生率、住院期間疼痛、腫脹情況，血液流變學(xué)指標(biāo)、恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間和住院時(shí)間、生活質(zhì)量量表-74（GQOL-74）［8］以及護(hù)理服務(wù)的滿意度情況。

（1）記錄DVT發(fā)生率、住院期間疼痛、腫脹情況。當(dāng)突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹時(shí)，行彩色多普勒超聲檢查。Homan 體征陽性提示存在下肢DVT：下肢突然疼痛和腫脹；大腿內(nèi)側(cè)明顯壓痛；淺靜脈充盈，深靜脈壓痛；彩色多普勒超聲顯示實(shí)性等回聲腫塊、靜脈壁增厚和血流減慢。（2）下肢腫脹程度：以術(shù)后2周與術(shù)前下肢圍度的差異為腫脹程度。（3）干預(yù)前和干預(yù)1 個(gè)月后，抽取患者靜脈血5 mL，采用HT100 型全自動(dòng)血液流變儀（恒拓分析儀器有限公司，淄博，中國）測(cè)定血漿粘度、全血低/高剪切粘度、紅細(xì)胞聚集（Erythrocyte Aggregation, EA）等血液流變學(xué)指標(biāo)。對(duì)于下肢DVT形成的患者，在血栓治愈后7 d進(jìn)行檢測(cè)。（4）比較兩組恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間和住院時(shí)間。恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間是指患者第1 次可以獨(dú)立起床的時(shí)間。（5）一般生活質(zhì)量量表-74（GQOL-74）評(píng)分用于評(píng)估干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量（以出院時(shí)間為“干預(yù)后”時(shí)間點(diǎn)），包括社會(huì)功能，情緒、生理和心理功能，每項(xiàng)100分。得分越高表示生活質(zhì)量越好。（6）出院時(shí)，要求患者填寫滿意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度［9］。滿意率=（滿意+中等滿意）/總案例×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，下肢腫脹情況、血液流變學(xué)指標(biāo)、恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間和住院時(shí)間、GQOL-74評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，DVT發(fā)生率、住院期間疼痛情況及滿意度采用率或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較

觀察組DVT 形成、疼痛和腫脹的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較［例（%）］Tab.2 Comparison of deep vein thrombosis,lower limb pain and swelling between two groups［caces(%)］

2.2 兩組下肢腫脹程度、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組下肢腫脹程度明顯小于對(duì)照組（P<0.05），下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（xˉ± s）Tab.3 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients(Mean±SD)

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)改變情況比較

干預(yù)前，兩組的相關(guān)血液流變學(xué)指標(biāo)比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組血漿粘度、全血低剪切粘度、高剪切粘度和EA 均下降，但是觀察組的以上指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)比較（xˉ± s）Table 4 Comparison of hemorheology between the two groups of patients before and after intervention (Mean±SD)

2.4 兩組GQOL-74評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組的GQOL-74評(píng)分比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組的GQOL-74 評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高（P<0.05），但觀察組的顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。見表5。

表5 兩組GQOL-74評(píng)分比較（xˉ± s）Tab.5 Comparison of GQOL-74 scores between two groups(Mean±SD)

2.5 兩組患者滿意度情況比較

觀察組患者的護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較［例（%）］Tab.6 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients［caces(%)］

3 討論

DVT 形成是骨折、下肢手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間固定的常見并發(fā)癥。在轉(zhuǎn)移性骨病和輔助治療的特殊病例中，其發(fā)病率會(huì)增加。有少量的文獻(xiàn)通過比較骨融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)的手術(shù)治療來解決DVT 的發(fā)生率。目前DVT的預(yù)防在醫(yī)學(xué)上仍然是難題。各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)多采取針對(duì)性干預(yù)護(hù)理措施，為患者提供個(gè)性化服務(wù)，可以顯著提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于脊柱骨折患者，通過合理的康復(fù)措施，有助于消除靜脈淤血，促進(jìn)血液循環(huán)，從而有效預(yù)防下肢DVT 形成［5-10］。而SEP 是常見的感覺誘發(fā)電位之一，在一定程度上反映了特異性軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮質(zhì)的機(jī)能狀態(tài)；當(dāng)脊柱骨折患者的感覺器官、感覺神經(jīng)或感覺傳導(dǎo)途徑上任何一點(diǎn)受刺激時(shí)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)出的電位［11］。目前認(rèn)為，SEP 波幅下降>50%和/或潛伏期延長(zhǎng)>10%是警戒標(biāo)準(zhǔn)。但SEP 受許多因素影響，易產(chǎn)生假陽性。如何提高脊髓監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性，增加手術(shù)安全性，已逐漸引起關(guān)注。此外，空氣壓力波治療儀通過周期性（從下到上的順序）對(duì)下肢施加空氣擠壓力來按摩下肢，增強(qiáng)靜脈血液與淋巴液的回流，配合其他綜合干預(yù)護(hù)理措施可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)，而受到推廣使用［12］。

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝是DVT 形成的三大因素［13］。但由于長(zhǎng)期臥床及手術(shù)創(chuàng)傷和壓力的影響，通常血流減慢，血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)后容易發(fā)生下肢DVT。這是脊柱骨折和手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥［14］。Groot 等［15］報(bào)道指出，脊柱骨折患者下肢DVT 的發(fā)生率為20.3%，但通過合理的抗凝治療和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施可降低至2.2%。本研究中，采用SEP 檢測(cè)患者的發(fā)生率為12.24%，低于20.3%，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合空氣壓力波治療干預(yù)患者的發(fā)生率為2.2%，接近報(bào)道的2.2%。這說明優(yōu)質(zhì)的干預(yù)模式對(duì)下肢DVT 的發(fā)生有顯著影響，因此采取合理有效的術(shù)后護(hù)理措施尤為重要［16］。

首先，我們的研究結(jié)果表明，研究組下肢DVT形成、疼痛和腫脹的發(fā)生頻率較低，恢復(fù)正常活動(dòng)較早，住院時(shí)間較短，表明康復(fù)護(hù)理在預(yù)防下肢DVT形成和緩解臨床癥狀方面是有效的。Sharpe 等［17］也認(rèn)為綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)骨折手術(shù)治療的患者預(yù)防本病有顯著幫助。康復(fù)過程重視下肢的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。首先，姿勢(shì)引導(dǎo)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)并增加靜脈通暢；其次，按摩和功能訓(xùn)練有助于改善下肢的血液循環(huán)、血流和血液流變學(xué)，從而降低DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)［18］。此外，下肢的按摩可以使患者感到舒適并緩解疼痛和腫脹等癥狀［19］。以上提示空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP 能夠降低脊柱骨折術(shù)后患者下肢DVT 發(fā)生率，利于緩解疼痛與腫脹程度，利于預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生。脊柱外科手術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)可快速、準(zhǔn)確地識(shí)別其監(jiān)測(cè)指標(biāo)波幅差值的影響因素并及時(shí)排除干擾，保障手術(shù)順利實(shí)施，有效減少術(shù)后脊髓神經(jīng)并發(fā)癥。這也是本次研究的目的所在。

此后，本研究顯示的血液流變學(xué)變化顯示，干預(yù)后兩組的血漿粘度、全血低/高剪切粘度和EA 均降低，尤其是觀察組患者改善更加顯著。因此，聯(lián)合空氣壓力波治療儀干預(yù)可顯著改善脊柱骨折患者術(shù)后血液流變學(xué)，降低高凝狀態(tài)，最終預(yù)防下肢DVT 形成。有證據(jù)表明，手術(shù)后早期按摩和雙下肢功能鍛煉可降低高凝狀態(tài)并降低DVT 的風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。這種調(diào)節(jié)的機(jī)制在于下肢血液循環(huán)加速和血流量增加［22］。接下來，我們?cè)u(píng)估了干預(yù)前后兩組患者的GQOL-74。結(jié)果表明，干預(yù)后兩組的GQOL-74評(píng)分均有所上升，且給予空氣壓力波治療儀干預(yù)患者的上升幅度更為顯著。這說明空氣壓力波治療儀干預(yù)可以更好地提高脊柱骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量，揭示骨折手術(shù)后有效的護(hù)理干預(yù)不僅可以促進(jìn)患者康復(fù)，還可以提高他們的生活質(zhì)量［23］。最終我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組，說明患者對(duì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)的滿意度更高。本研究為單中心研究，樣本量小，未進(jìn)行隨訪，出院后康復(fù)護(hù)理對(duì)DVT 的預(yù)防效果尚不明確。我們將解決這些限制以補(bǔ)充我們的結(jié)論。

綜上所述，空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP干預(yù)措施有助于改善手術(shù)治療的脊柱骨折患者的高凝狀態(tài)和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。此外，它還能有效緩解下肢疼痛和腫脹，提高生活質(zhì)量和患者滿意度，值得臨床推廣。