《2021年美國肝病學會實踐指導：肝硬化患者營養不良、衰弱和肌肉減少癥》摘譯

宋曉婷， 許文濤譯， 陳 煜， 祁興順審校

1 大連醫科大學 研究生院， 遼寧 大連 116044； 2 北部戰區總醫院 消化內科， 沈陽 110840；3 沈陽藥科大學 研究生院， 沈陽 110016； 4 首都醫科大學附屬北京佑安醫院 疑難肝病及人工肝中心， 北京 100069

這是美國肝病學會(AASLD)首部關于肝硬化患者營養不良、衰弱和肌肉減少癥管理的指導性文件，主要為臨床醫生在管理肝硬化患者營養不良、衰弱和肌肉減少癥時提供實用的指導建議。本部實踐指導是由專家小組在正式審查和分析現有相關文獻的基礎上，經協商一致而制定的，并提出了指導性聲明意見。AASLD實踐指南委員會在本部實踐指導制定的所有階段予以監督。在此，將本部實踐指導性聲明摘譯如下。

1 肌肉功能障礙的臨床表現：衰弱和肌肉減少癥

1.1 衰弱

指導性聲明：

(1)所有肝硬化患者均應在基線和隨訪中使用標準化工具評估衰弱狀態。

尚無充足的數據推薦優選某一種特定的工具去評估衰弱狀態，但推薦根據在特定的臨床背景下衰弱評估的有效性與客觀性的相對需求去選擇標準化衰弱評估工具。對于代償期肝硬化患者，每年評估1次衰弱狀態可能是足夠的，但對于失代償期肝硬化患者評估衰弱狀態可能需要更加頻繁(每3～6個月)。

(2)無論肝硬化患者基線衰弱狀態如何，均應告知其衰弱的風險和不良臨床結局。

1.2 肌肉減少癥

指導性聲明：

(3)鑒于成人和兒童肝硬化患者的肌肉質量與結局之間均存在強相關性，應考慮用肌肉損失的客觀測量指標來評估肝硬化患者不良結局的風險。

(4)通過CT成像分析評估骨骼肌指數被推薦為量化成人和兒童肝硬化患者肌肉質量一致性且重復性最好的方法。

①目前尚無充足的數據支持通過床旁工具評估肝硬化患者的肌肉質量。

②通過MRI測量骨骼肌質量的方法尚未在肝硬化患者中得到驗證，但理論上MRI可提供與CT成像相同的肌肉質量評估信息。

表1 營養不良、衰弱和肌肉減少癥的理論性定義以及用于肝硬化患者的操作性定義

(5)考慮CT檢查有輻射暴露風險，不推薦常規單獨使用腹部CT測量肌肉質量，但當腹部CT作為臨床治療的一部分時或當評估患者(如急性病患者、嬰幼兒)肌肉收縮功能不切實際或不可行時，可考慮腹部CT量化骨骼肌質量。

2 在臨床實踐和研究中評估衰弱和肌肉減少癥需要考慮的實際因素

指導性聲明：

(6)在臨床中，推薦使用標準化工具系統評估所有肝硬化患者的衰弱和/或肌肉減少癥。

①在門診中以及當需要中-長期隨訪評估疾病自然進展或者治療應答時，衰弱檢查可能尤其有用。

②對于衰弱檢查不可行或不切實際的患者來說(如患有急性嚴重疾病，或不能進行檢查，如嬰幼兒)，肌肉減少癥檢查可能尤其有用。

(7)在肝硬化患者營養不良和/或肌肉功能障礙干預措施的臨床試驗研究中，推薦在可能的情況下評估衰弱和肌肉減少癥，以更全面地評估干預措施對衰弱和肌肉減少癥的影響。

3 干預

3.1 臨床實踐中營養不良、衰弱和肌肉減少癥的管理策略

指導性聲明：

(8)所有肝硬化患者均應接受教育、激勵和行為技能支持，以降低營養不良、衰弱和肌肉減少癥的發生風險(一級預防)。

(9)若篩查發現衰弱或者肌肉減少癥，則應立即評估潛在的發病危險因素并制訂門診個體化管理計劃(二級預防)。

(10)對于代償良好的患者，應至少每年使用與基線評估相同的標準化工具重新評估衰弱或肌肉減少癥，但對于失代償期肝硬化和/或因這些疾病接受積極治療的患者，應每8～12周重新評估1次。

(11)盡管采取了二級預防措施但仍有進行性衰弱或肌肉減少癥的患者，應在注冊營養師和經認證的運動生理學家/物理治療師的直接監督下接受更強化的營養和運動康復治療(三級預防)。

(12)若可能，患者的管理應該有一個多學科團隊，包括初級保健提供者、胃腸病學家/肝病學家、注冊營養師、經認證的運動生理學家/物理治療師和行為健康專家(如果同時存在精神健康狀態)。然而，如果這種管理在所有級別的預防/健康推廣中不能實現，則推薦在三級預防中至少轉診至注冊營養師和經認證的運動生理學家/物理治療師。

3.2 肝硬化相關干預措施

指導性聲明：

(13)推薦治療導致肝硬化的炎癥狀態，如HCV感染、胰島素抵抗、肥胖和酒精使用障礙，以管理營養不良、衰弱和肌肉減少癥。

(14)推薦識別和治療肝硬化特異性并發癥(如肝性腦病、腹水)以管理所有肝硬化患者營養不良、衰弱和肌肉減少癥。

(15)針對標準適應證(如腹水、急性靜脈曲張出血)行經頸靜脈肝內門體分流術，可能間接改善肌肉質量。

(16)尚無具體數據支持哪些患者在肝移植后可改善衰弱和肌肉減少癥，故肝移植不能特別推薦用于治療衰弱或肌肉減少癥。

(17)不推薦將衰弱或肌肉減少癥作為肝移植的絕對禁忌證。

3.3 攝食相關干預措施

指導性聲明：

(18)所有肝硬化患者(無論是否診斷為營養不良)均應接受有關營養狀況與結局之間關系的教育和指導，并改善營養狀況。

(19)對于篩查發現營養不良、衰弱或肌肉減少癥的肝硬化患者，應根據實際需要并結合個人的營養習慣接受個體化的攝食“處方”。

(20)熱量需求需根據患者個體化情況而定。

①應盡可能使用間接測熱法來測量患者的靜息能量消耗，以提供個體化的攝食處方。

②若沒有使用間接測熱法測量患者靜息能量消耗的條件，盡管缺乏有效證據但仍支持使用以下方法：

a.傳統的預測方程，如Harris-Benedict方程。

b.基于體質量的方程(使用理想體質量)

非肥胖者建議目標熱量攝入量至少35 kcal·kg-1·d-1;

肥胖(非住院、病情穩定)——使用按BMI評估需要的熱量，BMI 30～40 kg/m2的患者為25～35 kcal·kg-1·d-1，BMI≥40 kg/m2的患者為20～25 kcal· kg-1· d-1。

③對于篩查發現衰弱或肌肉減少癥且因限鈉飲食不能達到營養目標的患者，應考慮放寬限鈉條件以促進經口充分攝食。

(21)推薦成人肝硬化患者每日按理想體質量補充蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/kg。

①推薦成人危重肝硬化患者每日蛋白質攝入量為1.2～2.0 g/kg理想體質量。

②應鼓勵患者攝入各種來源的蛋白質，包括蔬菜和乳制品。

③除了強調從各種來源的蛋白質中每日總蛋白質含量需達標的重要性外，不推薦補充支鏈氨基酸。

(22)推薦兒童慢性肝病患者每日蛋白質攝入量應達到4 g/kg理想體質量。

(23)肝性腦病患者不應限制攝入蛋白質。

(24)應盡量減少禁食時間，在清醒時營養攝入時間最長間隔3～4 h。

(25)為盡量減少夜間禁食時間，應推薦患者早吃早餐和/或睡前加餐。

(26)若門診的肝硬化患者和兒童肝硬化/終末期肝病患者經口攝食不能滿足飲食攝入量需求，則可考慮進行腸內營養補充以達到營養攝入目標。

(27)肝硬化伴腹水患者不宜放置經皮胃造瘺管。

(28)若醫療上需要，則應在多學科團隊的監督下進行減肥。

①應特別謹慎對失代償期肝硬化患者開具減重處方。

②攝入蛋白需達標且需進行體力活動，以降低減重時可能發生的肌肉收縮功能受損和肌肉質量的損失。

(29)所有住院的肝硬化患者應在入院24 h內接受注冊營養師的正式咨詢，如果不可行，應使用皇家自由醫院營養優先工具評估營養不良。

(30)應盡量減少禁食時間或禁食頻率(如睡前加餐；如果手術在下午晚些時候進行，則清晨加餐；如果無禁食指征，應考慮盡早開始攝食)。

(31)對于僅憑自主攝食不能滿足能量需求的肝硬化住院患者，口服營養補充劑是一線療法。

(32)對于通過自主攝食和口服營養補充劑不能滿足能量需求的肝硬化住院患者，應考慮進行腸內營養補充以達到營養攝入目標。

①應采取預防措施以降低誤吸和發生高血糖的風險。

②食管靜脈曲張并不是放置腸飼管的絕對禁忌證，但對于近期進行食管靜脈曲張套扎治療的患者，應密切監測再出血征象。

③若腸內營養不耐受的肝硬化患者僅經口攝食無法滿足飲食攝入量需求，應保留腸外營養。

(33)推薦肝硬化危重患者更高目標的蛋白質攝入量，每日1.2～2.0 g/kg理想體質量。

(34)若住院的失代償期肝硬化患者僅經口攝食無法滿足營養需求而又不能接受腸內營養支持，則應考慮腸外營養支持。

(35)應至少每年評估1次微量營養素缺乏情況；如果缺乏，應補充，補充后再重新評估。

3.4 體力活動相關干預措施

指導性聲明：

(36)推薦采用基于體力活動的干預措施改善肝硬化患者的肌肉收縮功能和肌肉質量。

(37)肝硬化患者基于體力活動的干預措施應包含三個部分：①使用標準化工具評估和重新評估衰弱和/或肌肉減少癥；②推薦有氧運動聯合抗阻運動；③根據評估情況制訂個體化建議。

3.5 針對其他系統的干預措施

指導性聲明：

(38)應在基線時對可能接受睪酮治療的男性肝硬化患者檢查睪酮水平。

(39)睪酮水平低的男性患者可選擇性考慮睪酮替代治療以改善肌肉質量。

使用睪酮的相對禁忌證包括肝細胞癌、其他惡性腫瘤或血栓史。