非肝硬化基礎上慢加急性肝衰竭恢復期患者發生肝硬化的危險因素分析

李珊珊， 徐曼曼， 段鐘平， 陳 煜

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝病中心四科，肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點實驗室， 北京 100069

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝炎或肝硬化基礎上出現急性肝功能失代償。臨床工作中發現，隨著急性肝損傷的減輕和時間的推移，部分非肝硬化基礎上ACLF患者肝功能逐漸恢復，但部分患者會逐漸出現非可逆性肝硬化。以往學者更多關注ACLF的短期存活率[1-3]，臨床實際中，存活的ACLF恢復期患者預后同樣值得關注，本研究通過動態觀察非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者的臨床及影像學檢查結果，初步探索了影響非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者在48周發生肝硬化的危險因素，有望為指導ACLF恢復期患者的隨訪管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2019年6月于首都醫科大學附屬北京佑安醫院疑難肝病及人工肝科收治的ACLF患者，以首次診斷ACLF的時間為基線，所有患者入院后均接受標準化治療，通過查閱電子病歷及電話隨訪獲取患者的預后情況。納入標準：(1)符合亞太肝病學會(APASL)發布的ACLF診斷標準[2]，在慢性肝病基礎上出現急性肝損傷癥候群，表現為4周內出現黃疸(TBil≥85 μmol/L)，凝血異常(INR≥1.5)，伴隨腹水和/或肝性腦病；(2)隨訪時間大于48周且臨床資料齊全。排除標準：(1)肝硬化基礎上的ACLF患者；(2)隨訪期間行肝移植術者；(3)臨床病例資料缺失者；(4)拒絕隨訪或電話信息缺失者。根據納入和排除標準，最終納入了57例非肝硬化基礎上ACLF患者。根據48周有無發生肝硬化分為非肝硬化組和肝硬化組。

ACLF恢復參考APASL-ACLF專家共識[2]：乏力及消化道癥狀基本消失，TBil下降至≤85 μmol/L，INR<1.5，無肝性腦病及明顯腹水。

1.2 研究方法 收集患者的性別、年齡、肝病基礎、并發癥、入院時各項相關臨床指標、影像學檢查(CT或MRI)結果等，并記錄患者隨訪期間的臨床相關數據。根據提取的臨床數據和資料，計算患者基線MELD和MELD-Na評分以及無創肝纖維化評分Sheth、AST和PLT比值指數(APRI)和肝纖維化4因子(FIB-4)指數。Sheth指數=AST/ALT；APRI指數=(AST/正常值上限×100)/PLT；FIB-4指數=(年齡×AST)/(PLT ×ALT1/2)。通過臨床及影像學檢查判斷基線、距離基線4周和48周時患者是否發生肝硬化情況。肝硬化影像學顯示肝臟形態不規則，邊緣呈波浪狀，肝葉比例失調，部分肝節段明顯萎縮，肝裂顯著增寬且不規則[4]。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會審批，批號：LL-2020-178-K。

2 結果

2.1 一般資料 57例非肝硬化基礎上ACLF患者中男性居多，為49例(85.9%)；慢性肝病病因有慢性乙型肝炎44例、酒精性肝病6例、慢性乙型肝炎合并酒精性肝病3例、藥物性肝病2 例、慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝1例，不明原因肝病1例。

在57例恢復期患者中，經動態觀察發現，有26例患者在隨訪4周內有肝硬化表現，其中9例(34.6%)患者在隨訪48周時發現肝硬化消失；17例患者持續肝硬化狀態，具體的動態過程詳見圖1，最終在48周進展至肝硬化的患者有26例(45.6%)。

2.2 兩組一般資料、實驗室指標、肝纖維化及肝衰竭預后評分比較 肝硬化組中ChE和PLT均顯著低于非肝硬化組，差異均具有統計學意義(P值均<0.05)；兩項肝衰竭預后評分及三項無創肝纖維化評分比較，肝硬化組FIB-4指數顯著高于非肝硬化組，差異具有統計學意義(P<0.05)。年齡、性別、肝衰竭并發癥方面在兩組患者中的分布差異均無統計學意義，兩組患者的ALT、AST、ALP、GGT、Alb、TBil、INR、Cr、Na、AFP、Hb、WBC水平差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

圖1 回顧性動態觀察57例非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者發生肝硬化情況

2.3 非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者48周發生肝硬化的單因素和多因素logistic回歸分析 將組間比較結果中具有統計學差異的指標納入logistic回歸分析，結果顯示低水平的ChE和PLT是非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者發生肝硬化的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

2.4 ChE和PLT對非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者48周發生肝硬化的預測效能 經ROC曲線分析結果顯示，ChE預測非肝硬化基礎上ACLF患者48周發生肝硬化的曲線下面積(AUC)為0.761(95%CI: 0.613～0.908)(P=0.004)； PLT預測的AUC為0.702(95%CI: 0.538～0.866)(P=0.027)；兩項指標聯合預測的AUC為0.835(95%CI: 0.713～0.957)(P<0.001)，提示兩項指標聯合在肝硬化的預測方面具有更大的效能(圖2)。

表1 兩組一般資料、實驗室指標及相關評分比較

表2 預測非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者48周發生肝硬化的單因素和多因素分析

圖2 預測非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者48周發生肝硬化的ROC曲線

3 討論

ACLF疾病發生發展過程中存在肝細胞大量壞死，在疾病恢復過程中，會發現部分原本無肝硬化基礎的患者會逐漸出現肝硬化情況，其發生率尚不明確，缺乏簡單而準確的指標或評分來提前識別這些患者，也缺乏規范實用的ACLF恢復期管理方案。

本研究發現57例非肝硬化基礎上ACLF患者中隨訪至48周有26例(45.6%)患者發生肝炎壞死后肝硬化，這與國內一項研究[5]結果相似，研究者對65例CHB基礎上ACLF隨訪3個月，發現有30例(46%)患者發生肝炎壞死后肝硬化。這提示有近50%的非肝硬化基礎上ACLF患者在1年內進展為肝硬化，關注這一類患者的預警危險因素對臨床指導至關重要。本研究發現，57例患者中有9例在隨訪4周內發生肝硬化，但隨訪48周肝硬化消失，提示在肝衰竭疾病早期，部分患者因嚴重肝損傷，其影像學可能表現為肝硬化征象，而通過恢復期的肝臟修復，這種肝硬化是可逆的。有學者[6]通過分析乙型肝炎相關ACLF患者的CT表現發現，47.4%的ACLF患者肝臟體積縮小，以中晚期患者為主，病程超過數周肝內可形成結節樣再生，因此肝衰竭患者在病程不同時期表現為不同的CT特征性表現。在患者恢復的過程中如殘留肝細胞增生、肝臟再生能力較強的情況下，肝臟生化指標恢復的同時，肝臟影像學也會改善[7]。另外，有9例在隨訪4周內沒有出現肝硬化，但隨訪48周發生肝硬化。部分患者雖然在疾病早期沒有表現為肝硬化，但因肝損傷嚴重，在修復過程中逐漸出現了肝硬化。由于患者入院時往往處于ACLF病程不同階段，因此表現出不同影像學特征，故在肝衰竭疾病早期評估有無肝硬化尚不準確，據此筆者將評估終點定在距離基線48周。通過對多項指標的單因素及多因素分析，發現ChE和PLT是非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者48周時發生肝硬化的獨立危險因素，兩者聯合預測更有優勢。

肝臟是合成血清ChE的唯一場所，ChE受肝臟合成和分解代謝的影響。在急性病毒性肝炎、慢性活動性肝炎、失代償期肝硬化以及肝衰竭等肝臟疾病中均可檢測到不同程度ChE的降低。因此血清ChE是一個評估肝臟儲備功能極為敏感、穩定的指標，不僅反映肝臟的合成功能，且反映肝組織損傷的程度，是判斷慢性肝病轉歸的良好指標[8]。ChE與MELD評分聯合應用，可減少肝外因素造成的MELD 評分誤差，提高其對肝臟儲備功能評價的精準度，對肝病患者的預后判斷具有重要價值[9]。GGT-PLT比值(GPR)可用于預測慢性乙型肝炎(CHB)的明顯纖維化和肝硬化方面，近期國內一項大型隊列研究[10]證實，GPR指數在增加ChE參數后，具有更高的評估性能。此外，有研究者[11]開發了融合游離四碘甲狀腺素、PLT、ChE、GGT和年齡等參數的FibroStage評分方法，證實與APRI、FIB-4、Lok等指數比較，FibroStage可更好地用于全面診斷顯著肝纖維化、晚期肝纖維化和肝硬化。由于ChE不易受黃疸、輸血制品等其他因素影響，穩定性好，未來可作為預測肝臟疾病進展和預后的重要指標之一。

PLT具有在內皮破裂或血管損傷時介導止血的作用外，還是與肝損傷程度、纖維化階段及疾病預后密切相關的參數[12]。肝修復和再生需要促增殖和抗增殖信號來協調組織修復，研究[13-14]顯示PLT在對肝細胞產生促有絲分裂作用的同時，可抑制纖維化形成并啟動纖維溶解途徑。誘導慢性膽汁淤積小鼠PLT減少會導致肝纖維化，從而使肝功能惡化[15-16]。人類PLT可通過分泌肝細胞生長因子抑制嚴重聯合免疫缺陷小鼠的肝纖維化，HGF通過同時阻止肝星狀細胞激活和促進基質金屬蛋白酶9的表達來發揮抗纖維化作用[17-18]。

PLT是眾多肝臟疾病評分中的重要參數之一，如肝纖維化評分：APRI[19]、FIB-4[20]、GPR[21]、FibroStage[11]、紅細胞體積分布寬度-血小板比值[22]、球蛋白-血小板模型[23]、肝臟硬度測定值(LSM)與PLT比值[24]，以及以PLT和LSM為基礎的Baveno Ⅵ標準(B6C)[25]等，充分提示PLT在肝臟疾病評估和預測中的重要性，其地位不容小覷。

綜上，目前越來越多研究證實ChE和PLT參數在預測肝纖維化、肝損傷程度和疾病預后方面具有重要地位。本研究也表明ChE和PLT在預測非肝硬化基礎上ACLF恢復期患者48周時發生肝硬化具有一定效能，是兩項獨立危險因素。這兩項指標檢測費用低廉、且易于應用，作為非肝硬化基礎ACLF恢復期患者發生肝硬化的預測指標，對此類患者個性化治療及復診建議有較好的指導價值。甚至對以后ACLF恢復期患者規范的隨訪管理流程制訂有一定參考價值。

因相關臨床資料完整的病例較為稀缺，本研究具有一定的局限性，是小樣本、單中心、包含不同病因非肝硬化基礎ACLF患者的回顧性研究，可能存在混雜因素影響統計分析結果，若想獲得能夠更為準確的預測指標或模型，尚需要大樣本、多中心、針對不同病因的前瞻性研究加以驗證及進一步探索。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李珊珊、徐曼曼負責課題設計，收集數據，資料分析，撰寫論文；段鐘平負責擬定寫作思路；陳煜指導撰寫文章并最后定稿。