CT引導下單次穿刺枕大神經及頸2背根神經節脈沖射頻治療頸源性頭痛的療效觀察

溫春蕾 李民仆 周佳妮 張娟*

頸源性頭痛（CEH）是一種伴隨頸部肌肉僵硬的疼痛綜合征，發病率為1%～13.8%［1］，疼痛從上頸部向枕骨、耳朵和前額擴散，是一種劇烈、慢性、偏頭痛樣疾病。傳統療法包括按摩、針灸、神經阻滯、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和抗癲癇藥物等，療效差別較大。隨著醫學技術的改進，頸2背根神經節（C2-DRG）脈沖射頻（PRF）為治療CEH 的新技術之一，不少學者認為此方式控制疼痛的作用更明顯［2］。C2-DRG主要由感覺神經組成，而C2后支向外伸入后內側支，與C3纖維形成枕大神經（GON），支配枕部感覺及運動［3］。本文探討CT引導下單次穿刺經兩個位點PRF治療頸源性頭痛的療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年6月至2021年3月浙江省中醫院疼痛科接受治療患者64例。本項目經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①均經影像學檢查、體格檢查、臨床表現等綜合判定，符合《國際頭痛疾患分類第3版（試用版）》中CEH診斷標準；②既往未接受射頻治療。排除標準：①頭頸部器質性病變或精神、心理導致的頭痛；②穿刺部位感染；③凝血功能異常；④不適合俯臥位手術患者。

1.2 方法 患者俯臥位躺在CT床上，胸部放置一個薄枕頭，面部放在一個固定高度的墊圈上，以便充分暴露手術區域（頸枕部）。掃描C1～2椎間隙范圍，CT上確定穿刺針至C2-DRG的最佳路徑。穿刺部位皮膚消毒，用1%利多卡因行局部浸潤，根據設定的路徑插入射頻套管。到達靶點后取套入射頻電極并切換至刺激模式。設定射頻治療儀刺激頻率，感覺模式50 Hz，電壓0.4 V，患者發生放射痛；或運動模式刺激頻率2 Hz、電壓0.3 V，發生規律性肌肉跳動，則成功穿刺；根據神經反射情況找到GON。再次進行CT掃描，進行安全性評估，確定射頻針的位置，進行PRF，GON脈沖治療后，重復該過程，當CT掃描針尖到達寰樞關節后椎管前1/3部位以找到C2-DRG并完成PRF。治療完成后，拔出射頻電極、射頻針、套管針等，持續按壓穿刺點15 min，患者未出現異常則可送入普通病房。見圖1。

圖1 CT影像

1.3 療效評估 根據實際神經電刺激結果記錄神經和兩側穿刺成功率。當刺激電壓xiaoy≤0.4V時誘發神經反射，認為穿刺成功。疼痛評估分術前評估、術后2周及術后3個月評估。療效評估包括評估疼痛強度和每周疼痛頻率。疼痛強度使用視覺模擬評分（VAS）評分。每周疼痛發作的頻率記錄分布為：手術前1周，手術后2周和3個月的最后1周。所有數據收集和隨訪記錄均由2名不參與CEH診療的人員協助完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，計數資料以n（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CEH患者一般資料 見表1。

表1 CEH患者人口學和臨床特征（n=64）

2.2 雙側GON與C2-DRG穿刺的成功率比較 所有患者均穿刺成功達到靶點，顯示0.4V時刺激神經反射，左右側比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

2.3 手術前后疼痛評估 疼痛程度和頻度均較術前明顯降低（P＜0.05），但二者術后3個月均輕度回升（P＜0.05）（見表2）。1例患者術后出現低顱壓性頭痛，考慮是穿刺導致的腦脊液的滲漏。該患者在對癥治療后完全康復，隨訪期間未見其他并發癥。

表2 手術前后疼痛評估（x±s）

3 討論

慢性頭痛是世界上第三大慢性疾病［4］，CEH目前病因尚不明確，特點是疼痛從上頸部向枕后區和耳周區放射，偶累及額頭和眶周區。部分CEH臨床表現與偏頭痛和緊張性頭痛重疊［4］，尤其是無先兆偏頭痛，易導致誤診。因此準確鑒別頭痛種類，并給予正確干預為治療的前提。現治療CEH的方法有多種，包括手術、微創、神經阻滯、中醫中藥、物理治療、藥物等，但因CEH 病情程度、病程長等因素影響，大部分患者接受綜合康復輔助治療和藥物保守治療，療效不理想，因此近年醫學界將PRF、神經阻滯等方式引入到CEH疾病治療中。

研究認為［5］，在三叉神經尾側核，末梢束的感覺神經纖維和上頸椎頸神經根的感覺神經纖維可以相互作用，傳遞疼痛信號。有研究提出機械壓迫理論，認為神經分布過程中，可能受到骨關節、椎間盤、軟組織等壓迫，從而產生疼痛。這表明，CEH是一種退行性或慢性改變疾病。炎癥介質對局部神經的刺激也被認為會引起CEH，最常見原因是頸椎間盤突出并將炎性介質釋放到髓核。寰樞關節負責頭部的旋轉運動［7］，臨床上最常見不對稱原因是關節半脫位，主要是外傷所致，研究［8］認為退行性改變也可能導致這種缺陷，然后出現CEH樣癥狀。

PRF作為一種微創治療方法在疼痛治療中已有較多應用。PRF針尖溫度設置為42℃，這能夠刺激神經以減輕疼痛而不損傷神經［9］。PRF的最佳刺激參數和治療時間是今后研究的重點。本資料結果顯示，患者術后疼痛強度和頻率較術前明顯改善，表明PRF在CEH治療中的有效性，長期療效有待進一步觀察。

C2-DRG的位置增加穿刺的風險。其內側與頸脊髓相鄰，僅由黃韌帶保護。外側接近椎動脈，少數存在解剖變異。目前，相對于CT引導，X射線和數字減影血管造影（DSA）在臨床上應用較為普遍。后者優點是操作簡單，對體表征象成像清晰，但軟組織分辨率低。CT掃描的優點是高對比度和高空間分辨率，能清楚顯示針尖與周圍結構的關系。C1～C2椎間隙的CT圖像顯示一層包含C2-DRG和GON，C2-DRG多見于椎體下半部，略位于硬脊膜外側，而GON見于淺表肌間隙。因此，兩個目標均可以在一次穿刺中到達。超聲引導被廣泛研究，但因需要較高的操作要求［10-11］，臨床使用不廣泛。作者認為CT引導下的穿刺是最具成本效益的［12］。由于第三枕神經（TON）也支配靠近頸部的枕后區。當神經刺激離項上部和枕外隆突附近較近時，其可能引發TON的反射而不是GON［13］，需要輔助解剖進一步認證。

C2-DRG及GON的PRF安全性高，療效好。這兩種穿刺治療結合單一經皮穿刺中的方法，表明這種方法是可行的，在減少穿刺損傷的同時也有較好的療效。由于樣本量少、隨訪時間短等，需要更長時間的隨機對照試驗來進行驗證。