低位小弧形切口應用于甲狀腺微小乳頭狀癌的效果分析

劉凌 陳宏偉 沈偉敏*

近年來，甲狀腺乳頭狀癌在全球范圍內發病趨勢急劇上升，其中甲狀腺微小乳頭狀癌占比重也逐年增加［1］。目前臨床上對于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療方式多以手術為主，然而傳統手術治療手術切口大且術后引流量多，頸前瘢痕大，給患者帶來巨大心理壓力，同時增加術后疼痛感，恢復不甚理想。研究發現通過低位小弧形切口方式行甲狀腺手術，可取得切口小、位置低、瘢痕小等優勢，已應用于甲狀腺良性結節手術［2］，然而對于甲狀腺微小乳頭癌的應用情況，有待進一步證實。本文比較低位小弧形切口術式與傳統術式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2019年6月本院甲狀腺微小乳頭狀癌患者82例，納入標準：①經B超和穿刺活檢明確診斷；②患者依從性良好。排除標準：①有手術禁忌證；②既往有頸部手術史或放射史；③術前聲音改變。依據隨機數字表法分為觀察組（低位小弧形切口手術）和對照組（傳統手術）各41例，兩組在性別，年齡，病程方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 觀察組實施低位小弧形切口手術治療，全身麻醉滿意后，患者取平臥位，頭頸部向后拉伸拉直，頸正中胸骨上窩皮紋長約3～4 cm切口，依次切開皮膚及皮下組織，直達頸闊肌，游離皮瓣牽拉，超聲刀切開頸白線，如手術空間小，可切斷部分胸骨甲狀肌。分離并離斷甲狀腺峽部，離斷健患側甲狀腺，牽拉患側甲狀腺，結扎后離斷甲狀腺中靜脈，必要時可將甲狀腺縫合牽引；緊靠甲狀腺上極，離斷上極血管，避免觸及甲狀軟骨，緊貼甲狀腺，暴露外側及背部，對周圍組織進行分離，將喉返神經逐步顯露出來，沿氣管表面游離，并切除患側甲狀腺及峽部，接著清掃患側中央區淋巴結，注意保護喉返神經及甲狀旁腺，仔細止血后，將負壓引流瓶放置創面經切口引出，并逐層依次縫合切口。對照組于胸骨上窩皮紋約2～3橫指做一長約6～8 cm切口，實施傳統甲狀腺癌根治術。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數量、術后引流量、術后拔管時間及住院時間等指標，同時記錄兩組患者術后并發癥情況，如術后出血，喉返神經麻痹、喉上神經、甲狀旁腺損傷、淋巴漏以及切口感染等。VAS疼痛評分標準（0～10分）：0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛難忍，影響食欲、睡眠。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較（x±s）

2.2 兩組患者圍術期VAS評分比較 見表3。

表3 兩組患者圍術期VAS評分比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較 兩組在喉返神經麻痹、喉上神經損傷、甲狀旁腺損傷、淋巴漏、切口感染等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。其中兩組患者術后聲音出現嘶啞，均在3個月內恢復，對照組出現1例喉上神經損傷，出現飲水嗆咳，術后半年基本恢復。觀察組1例患者標本病理發現甲狀旁腺1枚，對照組2例患者標本病理發現甲狀旁腺1枚，術后檢查甲狀旁腺素及血鈣均未低下，傳統手術組切口感染1例，經積極換藥后2周出院。

3 討論

對于明確診斷的大多數甲狀腺癌患者，如甲狀腺乳頭狀癌，手術治療目前仍是首選治療方案［3］。然而應用傳統甲狀腺切除手術，需在患者頸前留下6～8 cm長切口，術中切口較大，創傷較大，應激反應大，術后痛感高，瘢痕明顯，嚴重影響患者術后的生活質量及心理狀況，尤其對于年輕女性患者，要求切口更小，隱蔽性更好，美容方面要求更高。隨著外科技術的不斷提高，如何微創進行甲狀腺手術一直是關注熱點［4］。腔鏡甲狀腺手術需要游離皮瓣，在建立手術操作空間的過程中會導致皮瓣缺血，嚴重者甚至可能引起組織皮膚壞死，術后易出現皮下積液，甚至感染等［5］，尤其是對于腔鏡不熟練，其弊端更為顯現，甚至由于操作空間的受限，淋巴結清掃不徹底，導致手術效果欠佳［6-7］。為此，兼顧外觀與手術效果，低位小弧形切口手術逐漸應用在甲狀腺手術治療中，如甲狀腺良性腫瘤［5］。本資料結果顯示，觀察組術中出血量，術后引流量，拔管時間及住院時間均明顯短于對照組，而且術后6、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

由于傳統手術操作切口大，皮瓣游離范圍大，創面較大，滲出較多，且術中以縫扎止血及電凝止血為主，熱傳導能量高，組織損傷較多，而低位小弧形切口術式優勢在于手術切口較小，位置較低，切口僅需沿皮膚褶皺，瘢痕更加隱蔽，且由于低位小弧形切口行甲狀腺癌根治術過程中，皮瓣游離較小，盡量不切斷頸前肌群，超聲刀熱傳導弱，封閉血管及淋巴管佳，減少縫扎時間，縮短手術時間，創面小，減少術后引流量，減少留管時間，有效改善患者術后臨床癥狀，最大程度上減輕患者的術后疼痛感等應激反應，縮短患者住院時間。兩組術后并發癥方面差異無統計學意義，進一步證實手術安全可行。

采用低位小弧形切口行甲狀腺微小乳頭狀癌的技術關鍵及要點：①充分的術前評估及術前準備工作，嚴格掌握適應證，影像學評估甲狀腺大小位置及周圍組織器官關系，麻醉滿意，墊好肩下墊枕，充分伸展，便于操作空間及顯露；②游離皮瓣后，將皮瓣縫合固定懸吊于巾單上，根據手術操作位置調整拉鉤方向，充分暴露擴大手術野；③操作必須在直視下進行，精細解剖，遇出血切莫盲目縫扎，必要時在腔鏡輔助下操作；④超聲刀及電刀結合交替使用，盡量減少縫扎操作，必要時鈦夾；⑤先游離甲狀腺峽部，離斷健患側甲狀腺，牽拉患側甲狀腺再游離中靜脈及上極血管，視野暴露更好；⑥手術有賴于術者手術經驗豐富，嫻熟的手術技巧及清晰的解剖基礎。