聚桂醇聯合微波熱消融治療5～6型漿膜下子宮肌瘤的療效觀察

呂祝英 雷志鍇* 樓軍 陳龍 韓琳霞

子宮肌瘤是女性生殖系統中最常見的良性腫瘤，發病率約占育齡婦女的25%～40%［1］。根據國際婦產科聯盟（FIGO）的分類系統［2］，子宮肌瘤分為9種類型，其中5型（≥50%壁內）、6型（＜50%壁內）、7型（有蒂）為漿膜下子宮肌瘤，當這類肌瘤體積較大時可能會導致壓迫癥狀需要臨床治療。傳統子宮肌瘤的治療方法有藥物治療、子宮切除術、子宮肌瘤剝除術等。隨著超聲介入微創技術的廣泛開展應用，微波消融（MWA）以精準、安全、微創等優點已廣泛應用于臨床多個領域，也已應用于各種類型的子宮肌瘤［3-5］。作者采用聚桂醇聯合MWA治療FIGO 5～6型漿膜下子宮肌瘤患者5例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年8月至12月本院就診的癥狀性子宮肌瘤患者5例，平均年齡（43.2±5.26）歲。經磁共振成像（MRI）和超聲檢查分型為5型或6型漿膜下子宮肌瘤；臨床癥狀明顯，存在漿膜下子宮肌瘤相關的壓迫癥狀；術前所有患者均經穿刺病理證實為子宮肌瘤，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）儀器：采用意大利Esaote MyLab Classc型和MyLab 90型彩色多普勒超聲診斷儀，CA541凸陣探頭，頻率2.0～5.0MHz，配置超聲造影（CEUS）成像軟件。MWA采用冷循環微波消融儀（ECO100A南京億高微波系統工程有限公司），發射頻率2450 MHz，消融針為16G針型，長度200 mm。套管針用19G 200 mm日本八光穿刺針（PTC）。硬化劑使用聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）。超聲造影劑使用SonoVue?（意大利Bracco公司），用5 mL生理鹽水稀釋振蕩搖勻后形成微泡混懸液。（2）治療方法：采用先假包膜下注射聚桂醇后MWA的聯合治療方式。術前患者留置三腔導尿管，監測患者生命體征。術前行經陰道及經腹部常規檢查，記錄瘤體位置、大小、內部回聲、血供情況等，然后進行CEUS檢查，觀察瘤體內造影劑灌注情況，規劃穿刺路徑和布針方案。若布針過程無法避開腸管、膀胱等重要結構，則先行超聲引導下用18G PTC穿刺入盆腔，注入生理鹽水500～1000 mL，充分分離子宮肌瘤和腸管，形成水隔離帶，增加消融安全性，2例患者行人工腹腔積液。以2%鹽酸利多卡因皮膚、皮下、腹膜逐層浸潤麻醉，首先采用19G PTC針穿刺進入瘤體邊緣內部然后緩慢退針至假包膜下注射聚桂醇原液，注射過程中實時觀察瘤內血流情況，可見藥物彌散至整個肌瘤假包膜，當肌瘤周邊呈云霧狀高回聲且瘤內血流明顯減少或消失時停止注射拔出PTC針。然后將微波針置入肌瘤內，本研究5個病例均采用1根微波消融針，功率50～60W，多點多方向進行消融，消融過程中密切觀察消融區域的回聲變化并實時監測周邊重要結構，當高回聲達到預定消融區域時停止微波輻射。治療后即刻行CEUS以評估消融范圍，若瘤體內無造影劑灌注則治療結束。密切觀察患者有無并發癥發生。術后繼續監測患者生命體征。

1.3 療效評估與隨訪 術后1個月、3個月進行隨訪，臨床效果評價參考張晶等［6］提出的評價指標，術后3個月進行子宮肌瘤癥狀嚴重程度（SSS）評分及計算瘤體縮小率，包括超聲造影評估療效。子宮肌瘤體積（V）=D1×D2×D3×0.52。瘤體縮小率（FSR）=（V術前-V隨訪時）/V術前× 100%。

2 結果

2.1 治療情況 5例患者因肌瘤體積及位置不同，消融功率與時間亦不同，消融功率為50～60 W，平均消融時間7 min左右。治療結束后即刻超聲造影觀察，消融區造影劑灌注缺失，均呈“空洞征”改變，治療前后超聲造影表現見圖1。

2.2 療效評價 5例患者聚桂醇注射聯合MWA治療后效果非常顯著，治療后所有患者相關臨床癥狀均有不同程度的改善，SSS值不同程度縮小，見表1，圖1、2。

圖1 A.FIGO 6型漿膜下子宮肌瘤治療前聲像圖；B.治療前行超聲造影檢查，增強早期可觀察到假包膜下的供血血管；C.增強晚期，子宮肌瘤呈整體高增強灌注；D.治療后超聲造影示瘤體內無血流信號

圖2 瘤體體積隨時間變化折線圖

圖3 SSS評分隨時間變化折線圖

表1 5例患者治療術前及術后臨床資料

2.3 并發癥 5例患者術中及術后均無明顯出血，膀胱、腸管及周邊結構未見損傷征象。術后出現發熱2例，體溫低于38.5℃，48 h后患者體溫自行恢復至正常。

3 討論

子宮漿膜下肌瘤，腹腔鏡肌瘤粉碎術仍然是其主要治療方法，尤其是7型帶蒂漿膜下肌瘤。但對于瘤體體積較大、嵌入肌壁程度較深及后壁漿膜下肌瘤，仍被認為是腹腔鏡下治療的相對禁忌證［7］。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術成為腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）發生的醫源性種植病因［8］，隨著該技術的普及，LPD發生率有所增加。因此，對體積較大的FIGO 5～6型漿膜下子宮肌瘤推薦更為微創的介入治療方法。

體積較大的FIGO 5～6型漿膜下子宮肌瘤常緊鄰周邊重要臟器結構如腸管、膀胱、直腸、大血管等，單獨使用MWA治療，存在潛在的嚴重并發癥，包括子宮破裂、膀胱、腸道等重要臟器的熱損傷［6］。作者前期單獨使用聚桂醇硬化治療子宮肌瘤，發現瘤體越大單次治療效果越差，需要分次治療才能達到完全滅活。因此，對這類漿膜下子宮肌瘤若單純使用一種方法治療會導致消融不全或滅活不全的可能，據研究消融不全的子宮肌瘤術后6～9個月內存在快速生長復發的可能［9］，殘存的活性部分肌瘤可能增加消融的復發率。同時，微波消融范圍影響因素主要有微波特性、穿透性和組織吸收率，以及肌瘤周圍血供造成的“熱沉效應”［10］。作者采用聚桂醇包膜下注射聯合MWA，可以起到增效作用，分析原因可能為在假包膜下注射聚桂醇原液可直接作用于滋養血管內或瘤體血管旁，破壞血管內皮，阻斷肌瘤血供達到滅活肌瘤［11］，并減少MWA過程中因肌瘤周圍富血供造成的“熱沉效應”從而起到增效作用。

戚云峰等［12］研究將初次射頻消融（RFA）3個月后出現再生或新生血管的肌瘤分為2組，硬化治療組治療率（100%）明顯高于補充消融組（63.6%）。李勤英等［13］比較單純MWA與MWA聯合瘤周滋養動脈無水乙醇注射治療＞5cm的子宮肌瘤，跟蹤隨訪3個月，靜脈超聲造影顯示微波消融聯合瘤周滋養動脈無水乙醇注射治療組的消融有效率（100%）高于單純MWA組（89.29%）。上述研究表明，在單獨使用MWA時，均存在消融過程中為減少或避免術后嚴重并發癥而致瘤體不完全滅活，影響預期效果，同時這些研究也表明應用硬化劑聯合MWA治療可以協同增效，提高子宮肌瘤的完全消融率。這種聯合治療模式已被廣泛應用于特殊部位的肝癌消融，張耀軍等［14］提出無水酒精瘤內注射后再行射頻消融產生的單針消融作用范圍及體積明顯大于射頻消融后再行無水酒精瘤內注射。

綜上所述，超聲引導下聚桂醇注射聯合微波熱消融子宮肌瘤是可行、有效且安全的，聯合應用方法可取得更好療效的同時也可避免嚴重并發癥的發生。