ADC值在高級別膠質瘤與中樞神經系統淋巴瘤中的比較

吳玲 王冬女 朱華勇 李楊飛 李欣 龐堅信 鄭珂 胡安夏 季文斌*

原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）是一種罕見的中樞神經系統的惡性淋巴瘤［1］，高級別膠質瘤（HGG）是成人腦內最常見的原發性惡性腫瘤，二者在影像學上有較多相似點［2］，由于治療方案差異較大，因此術前準確診斷PCNSL和HGG至關重要。本文回顧性分析二者常規MRI平掃、增強、擴散加權成像（DWI）特點，并測量腫瘤實質區的ADC值進行定量分析，為HGG與PCNSL的鑒別診斷提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年12月本院放射科圖片存檔及通信系統（PACS）中經手術、病理或穿刺證實的PCNSL和HGG的患者。納入標準：（1）無任何免疫系統疾病；（2）掃描前未經過放療、化療等治療；（3）術后病理診斷HGG或PCNSL。排除術后隨訪發現有其他系統淋巴瘤。最終納入10例HGG［男4例，女6例；年齡（58.70±12.26）］和10例PCNSL［男7例，女3例；年齡（56.60±9.02）歲］。

1.2 方法 （1）檢查方法：采用美國GE 3.0T Discovery 750 MR機器，8通道頭線圈，對所有患者行常規T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及增強掃描。參數如下：T1WI，TR 1750 ms，TE 24 ms，矩陣 320×256；T2WI，TR 4600 ms，TE 110 ms，矩陣320×320；液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列，TR10000 ms，TE70 ms，矩陣320×256，FOV24 cm×24 cm；DWI序列，b=1000，TR6265 ms，TE101.6 ms，NSA1，矩陣100×100；增強掃描注射造影劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，采用高壓注射器經肘靜脈注射；以上序列層厚5 mm，層間距1 mm。（2）數據測量和分析：應用高級圖像后處理工作站GE ADW4.4，使用FunctionTool6.3軟件對所掃描的DWI原始數據進行分析，由經過培訓的住院醫師在工作站得到ADC圖，選取病灶最大層面，在病灶強化的實質部分及對側正常區域（若對側無正常腦實質，選取遠離病灶水腫區的正常腦組織作為正常對照區域）分別放置感興趣區（ROI=32 mm2）測量ADC值的大小，且每次放置時ROI的大小以及形狀保持一致，放置時應盡量避開出血、壞死、腦溝、腦室以及鄰近的血管等結構，每個位置的ADC值均測量3次取平均值，以減小隨機誤差。（3）圖像資料分析：所有患者均由2名主治醫師在不知道病理結果的情況下，通過PACS系統依靠以下定性指標進行診斷：①病灶數量；②腫瘤的部位；③腫瘤形態，有無囊變、壞死、出血、鈣化；④瘤周水腫；⑤信號特點；⑥強化特征。

1.3 統計學方法 采用 SPSS17.0統計學軟件。符合正態分布計量資料以（x±s）表示，用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床資料

2.2 兩組常規MRI平掃及增強圖像特點 10例GBM患者共12個病灶，病灶分布位置主要為額顳頂葉，其中2個病灶發生跨中線生長，以中重度水腫為主，12個病灶均發生囊變，以內部囊變為主，6個病灶出現點狀或片子出血，強化特點以花環樣強化為主，部分呈輕度線樣強化。10例PCNSL組共20個病灶，病灶分布位置以基底節區、丘腦、枕葉等靠近中線區的位置為主，1個病灶累及胼胝體、扣帶回跨中線生長，水腫程度多為輕度水腫，3個病灶出現囊變，未見出血病灶，強化以明顯均勻強化為主，部分出現“握拳征”。見圖1、2。

圖1 左側海馬膠質母細胞瘤

2.3 兩組患者DWI信號、ADC值比較 見表2、3。

表2 兩組患者DWI信號比較（n）

圖2 胼胝體壓部淋巴瘤

表3 兩組患者ADC值比較

2.4 病理結果 HGG鏡下見異型細胞排列密集，彌漫性分布，見多灶性壞死，周邊腫瘤細胞放射狀排列，見多量瘤巨細胞，間質血管增生，部分區出血；僅有3例做基因檢測，其中2例IDH野生型，1例ATRX野生型，TERT 突變型。PCNSL10例均為彌漫大B細胞淋巴瘤，鏡下顯示：淋巴樣細胞彌漫浸潤性生長，細胞體積大，胞漿較豐富，核大圓形，卵圓形，腎形或不規則形，染色質均勻，核仁明顯，核分裂易見，見大片凝固性壞死組織。

3 討論

本資料顯示，PCNSL與HGG患者平均年齡和性別特征差異無統計學意義（P＞0.05），即二者從發病年齡和性別上很難進行鑒別。由于二者的治療方案不同，因此影像學診斷對于患者的診斷及鑒別診斷尤為重要。PCNSL是指局限于中樞神經系統（CNS）和/ 或眼內的淋巴瘤。PCNSL占原發腦腫瘤 3%～6%，＞95%的PCNSL為彌漫性大B細胞淋巴瘤，本研究排除系統性淋巴瘤累及中樞神經系統和AIDS相關缺陷淋巴瘤［3］。其發病部位多以中線為主，研究報道60%～70%為雙側對稱室管膜下多發病變，30%～40%為單發病灶，可位于大腦半球深部、腦室周圍、蛛網膜下腔、胼胝體或小腦，也可累及腦膜［4］。本研究共10例PCNSL患者，有5例患者多發病變，分布位置以中線為主，與之相符。MRI圖像上，PCNSL具有一定的特征：T1WI呈稍低、T2WI稍高信號，周圍水腫輕，囊變、壞死少見，DWI呈稍高信號，增強后大部分呈明顯均勻強化，可見“握拳征”。病理上PCNSL是乏血供腫瘤，但由于腫瘤呈血管中心型生長方式，腫瘤細胞侵蝕破壞固有血管，并于血管壁和血管周圍呈袖套狀生長，導致血腦屏障破壞，對比劑滲透入病灶，出現明顯強化。MILLS等［5］研究表明腦淋巴瘤在組織學上無明顯的血管內皮細胞增生、缺乏新生血管生成，血流灌注量也較低。有研究表明［6］，PCNSL增強后實性部分明顯強化，可出現臍凹征、握拳征、馬蹄征、尖角征、蝶翼征等多種強化方式，這可能與腫瘤內部呈多中心生長相關。HGG病灶多單發，部分可跨中線生長，囊變、壞死多見，MRI多表現為信號不均勻，增強后多呈花環樣強化［7］。本研究10例HGG患者共12個病灶，2個病灶跨中線生長，12個病灶均發生囊變，以內部囊變為主，6個病灶出現點狀或片狀出血，強化以花環強化為主。與之符合。HGG多呈浸潤性生長，新生腫瘤血管豐富，因此隨著腫瘤的生長內部血管不能供應增殖的腫瘤細胞，此時就會出現囊變壞死。但當腫瘤未發生壞死、囊變時，常規影像學表現鑒別二者有一定困難。

擴散加權成像（DWI）已被廣泛用于腦腫瘤評估，被認為是檢測活組織水分子擴散差異的最敏感方法。而DWI所測量的分子運動是以ADC來表達，ADC值與腫瘤細胞結構密度呈負相關［8］。本資料中兩組ADC值差異有統計學意義（P＜0.05）。與文獻報道相似。腫瘤細胞異型性越高，細胞越豐富，細胞體積越大，細胞間隙變小，則彌散受限。PCNSL的腫瘤細胞比HGG的排列更密集、核漿比例高、細胞體積大、細胞間質減少、細胞外間隙小，導致PCNSL的腫瘤細胞水分子彌散受限更強，在DWI上信號更高，ADC值低，而HGG的腫瘤呈浸潤性生長，新生腫瘤血管豐富，易出現囊變和壞死，導致DWI信號不均勻，內部可見含鐵血黃素沉積，導致信號降低。