微栓子檢測對不同類型急性非心源性腦梗死的應用價值

桂小紅 王芳 王黎萍 吳承龍*

經顱多普勒（TCD）檢查進行微栓子信號（MES）監測可以評價急性缺血性卒中抗血小板治療的效果，研究證實其在發現血小板和血栓栓子方面敏感性與特異性均較高［1］。有研究顯示頸動脈狹窄患者MES陽性率增高，藥物治療可以降低其陽性率［2］。姜建東等［3］研究揭示TOAST分型不同病因的腦梗死患者MES的發生率不同，MES陽性急性腦梗死患者卒中復發率及3個月死亡率比MES陰性患者增高。本文探討不同類型急性非心源性腦梗死及不同發病機制的大動脈粥樣硬化性腦梗死患者的MES檢出情況，分析MES陽性患者的危險因素及卒中復發風險，并對MES陽性患者進一步探討單聯或雙聯抗血小板治療的效果及預后評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年11月我院住院治療的急性非心源性腦梗死患者240例，入組標準：（1）急性腦梗死診斷符合1995年第四次全國腦血管病學術會議修訂的分類標準；（2）根據CISS分型標準［4］選取急性非心源性腦梗死患者，不包括主動脈弓粥樣硬化；（3）年齡18～80歲；（4）發病48 h內未經抗血小板治療患者；（5）病情允許且能配合MES監測；（6）顳窗開放良好。排除標準：（1）腦出血或腦腫瘤；（2）發病6 h內靜脈溶栓或機械取栓患者；（3）大面積腦梗死；（4）嚴重內科疾病比如腫瘤晚期、腎衰竭、肝硬化、嚴重癡呆或精神類疾病；（5）阿司匹林或波立維禁忌證者；（6）已口服抗凝藥；（7）血小板減少癥，血小板計數＜100,000/mm3，（8）心房顫動，風濕性心臟病或金屬瓣膜病等；（9）妊娠；（10）病情較重及顳窗閉合不能進行微栓子監測患者。本項目經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。所有入組患者均記錄性別、年齡、既往史（腦梗死、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）、入院時基線情況，包括發病至檢測間隔時間、治療前美國國立卒中研究院神經功能缺損量表評分（NIHSS），改良Ranking評分（mRS），以及進行心電圖、心臟超聲、頭顱MRI、顱內外MRA（或CTA）、TCD以及頸部動脈B超等檢查尋找病因。NIHSS評分及mRS評分均由對MES檢測結果不知情的神經內科醫師完成。頸動脈粥樣硬化斑塊判斷標準為：頸動脈內膜中層厚度＞1.3 mm、局部血管壁增厚者定義為斑塊，并依據回聲強弱分為軟斑、硬斑及混合斑。軟斑和混合斑界定為不穩定性斑塊，硬斑為穩定性斑塊［5］。

1.2 檢查方法 MES監測方法：實用彩色TCD檢測儀（德國DWL公司）進行微栓子監測，所有患者均在治療前、入院第7天、第14天分別進行TCD MES監測。首先用2 MHz探頭常規檢測顱內外各血管，然后用雙通道雙深度1MHz監測探頭在雙側顳窗取得大腦中動脈的最佳血流信號，用探頭固定架固定探頭，去除包絡線，取樣容積為8 mm，在雙側大腦中動脈45～60 mm深度，大腦中動脈狹窄者在狹窄遠段進行MES監測，監測時間30～40 min。采用第九屆國際腦血流動力學會議制定的MES識別標準：（1）時程短暫，持續時間＜300 ms。（2）信號強度高于背景血流信號＞3 dB。（3）單方向出現于血流頻譜中。（4）伴有尖銳哨聲或鳥鳴聲。均由同一位有經驗的TCD醫師密切觀察頻譜改變，人工記錄MES數量。對于后循環通過顳窗監測雙側大腦后動脈可監測到微栓子信號。另外對于偽差的鑒別如下：（1）MES單方向出現在血流頻譜中，偽差信號無方向性，基線上下都出現，且上下基本對稱；（2）MES出現在雙深度之間有時間差，而偽差則同時出現在兩個深度的多普勒信號中。

1.3 藥物治療分組及隨訪 對急性非心源性腦梗死患者MES陽性患者，并根據患者危險因素分別給予降糖、降脂、降血壓及降同型半胱氨治療。根據腦血管病指南NIHSS評分≤3分或者合并顱內外大動脈狹窄、病情進展加重患者予以雙抗治療（第1天波立維300 mg+拜阿司匹林100 mg，之后波立維75 mg+拜阿司匹林100 mg，共14 d），NIHSS評分＞3分，或者無顱內外大動脈狹窄患者予以單抗治療（拜阿司匹林200 mg，共14 d）治療。之后由TCD醫師在對治療方式不知情的狀態下分別于第7天、第14天復查MES監測，分別比較兩組MES陽性率的差異。由對MES檢測結果不知情的神經內科醫師觀察兩組患者14 d內病情加重、出血并發癥及隨訪3個月內卒中復發的發生率。所有患者出院后繼續口服住院期間用藥，于卒中預防門診復診并定期隨診，未復診患者均電話隨訪，詳細詢問患者病情變化、恢復情況及是否按時服用藥物。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料以%表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；采用Logistic逐步回歸分析MES陽性的獨立危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 240例急性非心源性腦梗死患者，MES陽性65例，對大動脈粥樣硬化（LAA）型腦梗死排除主動脈弓粥樣硬化后，主要為顱內外大動脈粥樣型腦梗死104例（MES陽性46例），穿支動脈病變（PAD）127例（MES陽性16例），其它原因（OE）2例（MES陽性1例），不明原因（UE）7例（MES陽性2例）；對顱內外大動脈粥樣硬化型腦梗死進一步分為載體動脈堵塞穿支32例（MES陽性4例），動脈到動脈栓塞22例（MES陽性5例）、低灌注/栓子清除下降機制21例（MES陽性19例）、混合型機制29例（MES陽性18例），顱內外大動脈粥樣硬化型腦梗死MES陽性率檢出較高，其中以低灌注/栓子清除下降以及混合型機制兩種亞型MES檢出率最高，穿支動脈病變MES檢出率較低。

2.2 急性非心源性腦梗死MES陽性組與陰性組臨床特征比較 見表1。

表1 （續）

表1 急性非心源性腦梗死MES陽性組與陰性組臨床特征比較［n（%）］

2.3 單抗組與雙抗組一般臨床特征比較 見表2。

表2 單抗組與雙抗組一般臨床特征比較

2.4 單抗組與雙抗組治療前后NIHSS評分、MRS評分等指標比較 見表3。

3 單抗組與雙抗組治療前后NIHSS評分、MRS評分等指標比較

3 討論

本資料結果顯示，發病48 h內MES陽性組與陰性組各卒中亞型構成比差異有統計學意義；MES陽性檢出率以顱內外大動脈粥樣硬化型腦梗死較高，與既往研究類似［6］。不明原因的急性腦梗死病例較少，但MES檢出率高于穿支動脈病變，既往研究亦提示不明原因的腦梗死MES檢出率較高［7］，因而臨床上需要重視對這部分患者擴大樣本量進行MES檢測研究，以采取有效的治療方法減少MES進而降低卒中復發風險。本資料結果顯示，以低灌注/栓子清除下降及混合型機制兩種亞型MES陽性檢出率最高，且對MES陽性組與陰性組單因素及多因素Logistic回歸分析發現，此兩種亞型亦是發病時MES陽性的獨立危險因素，混合型機制亞型患者多為低灌注/栓子清除下降與動脈-動脈栓塞兩種混合機制，其原因可能與此兩種亞型大多為頸內動脈或大腦中動脈中重度狹窄有關，既往研究顯示微栓子陽性率與血管狹窄程度相關［8-9］，以及低灌注/栓子清除下降機制亞型存在栓子清除下降與MES陽性有關。

MES陽性組與陰性組單因素比較顯示，入院時NIHSS評分、頸部斑塊特征及顱內外動脈粥樣硬化亞型均與MES陽性有關，表明MES陽性與發病時神經功能缺損程度有一定關系。MES陽性率與頸部斑塊有關，但強回聲斑塊與低回聲斑塊均為危險因素，即MES陽性率與斑塊性質無顯著相關，與既往研究類似［10-11］，但楊梅等研究發現MES陽性與癥狀性頸動脈狹窄患者斑塊的不穩定性相關［12］，本資料不僅包括頸動脈狹窄患者，亦包括血管正常患者，可能對結果有一定影響，故需要進一步研究。另外發病至MES檢測時間亦是MES陽性獨立危險因素，表明盡早檢測是提高MES陽性率的一個重要因素。研究發現MES陽性組3個月內卒中復發風險高于MES陰性組，與既往研究相一致［13-14］。研究［14-15］發現MES陽性患者復發及死亡風險均較高。故MES陽性對急性非心源性腦梗死疾病復發具有一定的預測價值。

對MES陽性患者隨機予以單抗及雙抗治療干預，發現雙抗治療組第7天及第14天NIHSS評分及mRS評分均明顯低于單抗組，第7天及第14天MES數量均少于單抗組，且雙抗組患者病情進展人數亦較單抗組少，表明MES陽性患者雙抗治療在神經功能恢復、病情進展及MES數量減少方面均優于單抗治療，與既往研究相似［16-17］。本資料顯示，MES陽性患者雙抗治療與單抗治療在3個月內卒中復發方面差異無統計學意義，可能與本資料中MES陽性患者樣本量不大以及隨訪時間不長有關，以后擴大樣本量進一步研究。