經傷椎置入萬向螺釘內固定對胸腰段脊柱骨折椎體參數、機體應激及功能恢復的影響

安文濤，劉 勇，張志彬

胸腰段骨折是臨床常見的脊柱創傷，占全身骨折發病率的5%～6%，占脊柱骨折發病率的30%～60%，多表現為脊柱后凸畸形、椎體不穩等[1]。經皮椎弓根螺釘內固定術是重建脊椎矢狀面平衡，恢復脊髓神經功能的有效手段。有研究證明，該術式與傳統開放式手術比較具有明顯的微創性，且二者在恢復椎體高度及矯正傷椎后凸畸形方面效果相當[2]。經傷椎5釘、6釘3椎體內固定術及跨傷椎4釘2椎體內固定術是臨床常用的經皮椎弓根置釘技術，療效確切且安全性良好[3]。但關于上述兩種術式對脊椎復位的中遠期療效，還需大量臨床資料支持。本研究回顧性分析了胸腰椎單節段椎體壓縮性骨折102例的臨床資料，分析經傷椎內固定及跨傷椎內固定治療的效果差異。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2013年6月—2020年4月于我院就診的胸腰椎單節段椎體骨折患者的臨床資料。納入標準：經臨床影像學檢查確診為胸腰段(T11～L2)單節段椎體骨折，并符合Denis分型中的壓縮性骨折者[4]；年齡處于18～65歲的新鮮骨折者；胸腰椎損傷分類與損傷程度評分(TLICS)≥5分者；雙側椎弓根均完整者；臨床治療完整者。排除標準：伴胸腹臟器損傷及神經損傷者；病理性骨折或伴有嚴重骨質疏松者；陳舊性骨折、嚴重粉碎性骨折或有胸腰椎手術史者；患有傳染性疾病、精神異常或凝血功能障礙者；合并強直性脊柱炎、骨髓瘤、骨結核及腰椎間盤突出者。從經傷椎椎弓根6釘內固定治療的患者中選取51例作為經傷椎固定組，從跨傷椎椎弓根4釘內固定治療的患者中選取51例作為跨傷椎固定組。2組年齡、性別等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組胸腰椎單節段椎體骨折一般資料比較

1.2方法

1.2.1經傷椎固定組：給予患者經傷椎椎弓根6釘2棒內固定治療。患者全身麻醉，取俯臥位，于上胸部及髂前上棘處墊枕，常規消毒鋪巾；于C臂機透視下體表定位傷椎及上下相鄰椎體雙側椎弓根根部，并標記；分別于標記處做6處長約1.5 cm的縱向切口，依次切開皮膚與筋膜，剝離椎旁肌，顯露傷椎及鄰近椎體的關節突關節及椎板連接處；隨后以Weinstein法確定進針點，置入螺釘導針，C臂機確認導針位置正確后，在導絲引導下分別于傷椎上下2椎體椎弓根處置入4枚椎弓根螺釘，于傷椎椎弓根置入2枚萬向椎弓根螺釘；安裝預彎鈦棒及上下螺帽，撐開復位滿意后，緊固所有螺帽，放置引流管，逐層關閉切口。

1.2.2跨傷椎固定組：給予患者跨傷椎椎弓根4釘2棒內固定治療。患者麻醉及入路方式同經傷椎固定組；跨傷椎固定組在傷椎上下2個相鄰的椎體置入4枚椎弓根螺釘，C臂機下確認置釘滿意后，選擇合適的連接棒固定，復位傷椎滿意后鎖緊螺釘，放置引流管并關閉切口。

1.2.3術后處理：2組均由同一醫療小組施治，術后給予患者常規抗感染治療，術后48 h后根據患者情況拔除引流管；術后1周可酌情進行腰背功能訓練，術后2周時拆除縫合線；叮囑患者按時復查。

1.3評估標準

1.3.1疼痛情況評估：采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價患者的腰背疼痛狀態。采用0～10分計分原則，分值越高表示患者疼痛狀態越嚴重。

1.3.2功能恢復情況：采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者術后腰椎功能恢復狀況。ODI包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、社會生活、睡眠等10項評定內容。每項采用0～5分計分法，0分表示無癥狀，5分表示癥狀嚴重[6]。總分=實際得分之和/50×100%，越接近100%說明患者的臨床癥狀越嚴重。

1.4觀察指標 記錄2組圍術期指標(手術時間、術中出血量、住院時間、臥床時間)；分別于術前、術后3個月及術后1年記錄2組矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比及椎體高度壓縮率，Cobb角為骨折椎體上下終板夾角，傷椎前緣高度比=2×傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)×100%，椎體高度壓縮率=(傷椎上下位椎體前壁高度之和/2-傷椎前壁高度)/(傷椎上下位椎體前壁高度之和/2)；分別于術前及術后2 h留取患者外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平；應用VAS評分及ODI評價患者術后1年腰椎疼痛程度及功能恢復狀況。

2 結果

2.1圍術期指標比較 經傷椎固定組手術時間長于跨傷椎固定組，臥床時間短于跨傷椎固定組(P<0.05)；2組術中出血量及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組胸腰椎單節段椎體骨折圍術期指標比較

2.2椎體參數比較 術后3個月及術后1年，2組矢狀面Cobb角及椎體高度壓縮率較術前減小，傷椎前緣高度比較術前升高(P<0.05)。術后1年，2組矢狀面Cobb角和椎體高度壓縮率大于術后3個月，傷椎前緣高度比低于術后3個月(P<0.05)。術后1年，經傷椎固定組矢狀面Cobb角及椎體高度壓縮率小于跨傷椎固定組，傷椎前緣高度比高于跨傷椎固定組(P<0.05)。見表3。

表3 2組胸腰椎單節段椎體骨折手術前后椎體參數比較

2.3應激反應比較 2組術前血清E、Cor、NE水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2 h，2組血清E、Cor、NE水平均較術前升高，且經傷椎固定組血清Cor水平低于跨傷椎固定組(P<0.05)，但2組間血清E及NE水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組胸腰椎單節段椎體骨折手術前后機體應激反應指標水平比較

2.4疼痛程度及功能恢復狀況比較 經傷椎固定組術后1年VAS評分和ODI指數分別為(1.45±0.79)分和(12.63±5.27)%，跨傷椎固定組分別為(1.83±0.84)分和(16.52±6.33)%。經傷椎固定組術后1年VAS評分及ODI指數均低于跨傷椎固定組(P<0.05)。

3 討論

胸腰段脊柱骨折是骨科常見疾病，該病多由施工、交通事故等暴力因素導致。脊柱胸腰段(T11～L2)是胸椎生理性后凸及前凸的銜接處，又是關節突關節面冠狀面及矢狀面的轉換區，故其在日常活動中易遭受負載損傷[7]。隨著患者年齡的增長，胸腰段生理負荷的積累及骨質的流失導致后凸畸形加劇，矢狀位平衡丟失，甚至還會損傷馬尾、神經根等重要結構，引發患者下肢感覺障礙，后果嚴重。脊椎后路胸腰椎螺釘復位固定術是防止傷椎進一步塌陷，矢狀面后凸畸形增大的有效措施。當患者椎骨壓縮>50%，TLICS>5分時則具備手術指征[4]。跨傷椎椎弓根4釘內固定術可通過在傷椎上下鄰近椎體的椎弓根置入螺釘，并撐開復位，效果良好。但臨床實踐證明該術易出現椎旁肌肉嚴重牽拉，軟組織過度剝離的現象，影響患者預后[8]。隨著萬向釘內固定技術的發展，經傷椎椎弓根5釘、6釘內固定術被逐漸應用于胸腰段脊柱骨折的治療，但其維持脊柱穩定性的中遠期效果還需進一步探索。

本研究結果顯示，術后3個月2組矢狀面Cobb角、椎體高度壓縮率、傷椎前緣高度比比較差異無統計學意義，而術后1年時經傷椎固定組矢狀面Cobb角及椎體高度壓縮率小于跨傷椎固定組，傷椎前緣高度比高于跨傷椎固定組。提示經傷椎椎弓根置釘內固定及跨傷椎椎弓根置釘內固定對胸腰椎單節椎體壓縮性骨折患者的近期療效相近，但跨傷椎椎弓根置釘內固定的長期穩定性不足，傷椎椎體高度丟失明顯，后凸畸形增加。分析原因：跨傷椎4釘2棒內固定法向傷椎的上下椎體置入螺釘和鈦棒，可有效利用椎間盤纖維環的牽拉力、椎旁肌及前后縱韌帶的夾板作用使傷椎復位，但術中縱向撐開復位后傷椎及鄰近椎體的間隙較大，增加釘棒系統的負荷，易出現螺釘移位、釘棒斷裂等現象[9]。對于嚴重爆裂性或壓縮性損傷，4釘置入的平行四邊形結構存在明顯的不穩定性，復位術后仍存在椎體繼續位移及傷椎高度丟失現象。對此，臨床多采用植入自體骨、增加輔助性內固定等一系列措施進行改進，但并不能完全重建脊柱的穩定性[10]。而經傷椎6釘2棒內固定法，通過向傷椎置入萬向螺釘的手段建立力學支點，該釘體靠近椎體上終板及側緣，在擰入過程中可產生向前的推力，促進傷椎復位。與跨傷椎置釘內固定治療比較，經傷椎置釘內固定法可更好地緊張前縱韌帶，達到軸向復位作用，該方法不僅可有效減輕釘棒系統的應力負荷，避免斷釘斷棒，還可增加復位力量，減輕內固定的“懸掛效應”，提高內固定穩定性[11]。本研究結果顯示，經傷椎固定組術后1年矢狀面Cobb角及椎體高度壓縮率小于跨傷椎固定組。徐峰等[12]報道，傷椎置入螺釘時，其脊柱節段剛性明顯提高。魏傳付等[13]研究發現，經傷椎與跨傷椎椎弓根置釘內固定治療單節段胸腰椎骨折均可有效改善患者的臨床癥狀，但經傷椎內固定在維持傷椎椎體前緣高度及Cobb角方面遠期效果更好。

經傷椎固定組因需于傷椎處置入2枚萬向螺釘，故手術耗時較長，而術后臥床時間短于跨傷椎固定組，說明經傷椎椎弓根置釘內固定有利于患者術后康復，與相關研究[14]相符。本研究還發現，經傷椎固定組術后2 h血清Cor水平低于跨傷椎固定組，但2組間血清E及NE水平比較差異無統計學意義，提示兩種術式均可引起患者機體應激反應，但經傷椎椎弓根內固定治療的影響相對較小。這可能與跨傷椎椎弓根置釘內固定術中對椎旁肌群進行過度牽拉及剝離，增加腰背肌肉損傷相關。本研究結果顯示，經傷椎內固定組VAS評分及ODI指數低于跨傷椎內固定組。分析原因：經傷椎椎弓根置釘法可分散傷椎處應力負荷，增加脊柱旋轉及屈曲穩定性，有利于患處愈合[15]，加之該療法對患者椎旁肌群損傷較少，術后腰背肌肉萎縮率低，故其恢復效果較好。

臨床上對于上述兩種術式的選擇，應從椎管占位度、傷椎椎弓根損傷情況、后凸Cobb角大小、后縱韌帶完整程度等方面綜合考慮。多數學者指出，經傷椎椎弓根螺釘內固定術主要適用于AO分型中的A型骨折，要求患者至少一側椎弓根保持完整且不需行椎管減壓術[4]。前后縱韌帶及纖維環受損嚴重患者應推薦使用經傷椎椎弓根螺釘內固定術，該術式對術者要求較高：術前根據患者骨密度、傷椎狀況等評估其是否符合手術指征；術中連接棒的弧度應略大于傷椎處生理弧度，以分散傷椎應力負荷；螺釘長度應為傷椎高度的1/3～1/2，擰入螺釘后先固定鄰近上下椎體處螺釘，最后固定傷椎處，以產生向前推力，促進復位；術中連接釘棒系統后，可適度撐開復位，注意力度，防止釘棒松脫或過度撐開而損傷椎間盤。

綜上所述，經傷椎椎弓根6釘內固定術與跨傷椎椎弓根4釘內固定術均對胸腰段脊柱骨折患者椎體畸形有良好的矯正效果，但各有利弊。跨傷椎椎弓根4釘內固定術雖術式相對簡單，但易損傷腰背部肌群，釘棒系統長期穩定性不足。經傷椎椎弓根6釘內固定術雖耗時較長，術中出血量多，但對椎旁肌群損傷小，患者應激反應相對較低，椎體復位后長期穩定性更佳，但其手術條件具有限制性。故臨床應根據患者的傷椎椎弓根完整度及后縱韌帶損傷情況等綜合條件選擇合適的術式。