乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經對患者術后并發癥及復發的影響

秦 雪，劉廣舒，張全剛

乳腺癌作為女性常見惡性腫瘤之一，目前發病率正在逐漸上升[1]。乳腺癌是發生在乳腺上皮組織的腫瘤，早期表現為乳房腫塊、乳房皮膚異常等，若控制不及時，病情發展至晚期可發生轉移，器官出現病變，危及患者生命安全[2]。目前，乳腺癌的治療主要是手術切除，較常見的手術方式為常規乳腺癌改良根治術。研究表明，由于該術式并不保留胸前神經及肋間臂神經，易導致一系列并發癥，患者接受度欠佳[3]。有研究報道，乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經病灶切除治療效果較好，且不影響美觀[4]。本研究分析乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經病灶切除治療對乳腺癌患者術后復發、并發癥及美觀度的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月—2020年1月本院收治的乳腺癌104例，均為女性。納入標準：滿足第八版美國腫瘤聯合會乳腺癌分期的診斷標準[5]；經病理檢查、影像學檢查等確診；未出現遠處轉移；僅單側乳房出現病變；自愿簽署知情同意書者。排除標準：合并嚴重感染性疾病、凝血功能障礙；合并肝、腎、肺等多器官功能障礙者；臨床資料不完整者；存在手術禁忌證者；嚴重精神疾病者；不能接受隨訪者。104例乳腺癌按照治療方法分為研究組56例和對照組48例。研究組年齡27～70(43.28±4.52)歲；病灶部位：左側25例，右側31例；病理類型：浸潤性導管癌40例，浸潤性小葉癌5例，髓樣癌7例，黏液腺癌4例；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期18例，Ⅲ期4例。對照組年齡26～68(41.39±6.13)歲；病灶部位：左側21例，右側27例；病理類型：浸潤性導管癌36例，浸潤性小葉癌4例，髓樣癌5例，黏液腺癌3例；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。2組年齡、病灶部位等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究組給予乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經病灶切除治療：入手術室后患者取臥位，采取全身麻醉，待皮瓣游離后，全面切除病變的乳腺組織、周圍結締組織、胸大肌淺表層筋膜組織；沿胸大肌表層筋膜直到胸大肌外緣，將胸大肌向上和向內牽拉，全面清掃鎖骨下、腋窩、胸大小肌間脂肪及淋巴結組織；在離斷胸小肌和清掃腋窩下淋巴結時充分保留胸前神經，清掃肋間臂神經下方淋巴結時充分保留肋間臂神經。對照組采取常規乳腺癌改良根治術：在清掃腋窩淋巴結及鎖骨下淋巴結時同時切斷胸前神經，在切除胸小肌及清掃內外側腋窩淋巴結時同時切斷肋間臂神經，其余操作方法同研究組。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標：比較2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量及住院時間。

1.3.2術后并發癥：觀察2組術后并發癥發生情況，包括上肢水腫、感覺障礙、腋窩疼痛、肌肉萎縮、皮下積液、皮瓣壞死等。

1.3.3乳房美觀度：參照乳房表面美觀評分(BSBs)[6]評定。患者乳房外觀正常，表面無明顯切口瘢痕或被乳房下緣所遮蓋的瘢痕，乳房無變形和色素沉著為3分；患者乳房外觀基本正常，表面可見切口瘢痕或僅部分瘢痕被乳房下緣所遮蓋，乳房存在輕微變形和色素沉著為2分；患者乳房外觀變形嚴重，表面可見明顯切口瘢痕且存在明顯色素沉著為1分。

1.3.4復發、轉移及生存情況：治療后對2組進行定期電話或門診隨訪，隨訪時間為1年，統計2組復發、轉移及生存情況。

2 結果

2.1手術相關指標 研究組手術時間長于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)；2組術中出血量、淋巴結清掃數量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組乳腺癌手術相關指標比較

2.2術后并發癥 研究組上肢水腫、感覺障礙、腋窩疼痛、肌肉萎縮、皮下積液、皮瓣壞死發生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組乳腺癌術后并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3乳房美觀度 研究組BSBs為(2.93±1.18)分，對照組為(2.47±1.06)分，研究組BSBs高于對照組(P<0.05)。研究組BSBs 3分的患者比例高于對照組、1分的患者比例低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組乳腺癌BSBs比較[例(%)]

2.4轉移、復發及生存情況 2組轉移及生存情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組復發率低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

乳腺癌發病率較高[7-10]，目前手術切除腫瘤是治療早期乳腺癌的主要方式，而改良根治術是治療乳腺癌的主要手段[11-12]。賈新建和雷海[13]研究指出，常規的改良根治術以最大程度將腫瘤組織切除并保留乳房外形為主要原則，但術后易造成患者乳房塌陷，嚴重影響美觀，同時還易造成神經支配區域肌肉萎縮，引起感覺障礙、胸壁變形，嚴重影響預后。林永忠[14]研究表明，乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經可有效減少肌肉萎縮和感覺功能障礙等并發癥。本研究結果顯示，研究組手術時間長于對照組，這可能與乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經較常規乳腺癌改良根治術手術難度更大有關[15]。但研究組住院時間短于對照組，表明乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經有利于患者術后恢復。此外，2組術中出血量、淋巴結清掃數量比較差異無統計學意義，與谷佃寶等[16]報道一致，證實了乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經效果確切，不會造成術中出血量增加及淋巴結清掃不徹底。

胸前神經可對胸肌功能起到支配作用，其發出的內外側胸神經與分支可對胸小肌、胸大肌及胸前神經附著的胸骨及鎖骨起到支配作用[17-18]，若不保留容易造成肌肉神經營養中斷，肌肉活性降低，從而導致胸肌肌肉萎縮及胸前壁感覺障礙[19-20]；而肋間臂神經為作用于上臂淺層皮膚的神經，其末梢可不間斷的接受由皮層感覺刺激器傳來的神經沖動，繼而傳遞電信號至大腦皮層，若不保留容易引起腋窩感覺異常，包括皮膚感覺麻木和疼痛等。本研究結果顯示，研究組上肢水腫、感覺障礙、腋窩疼痛、肌肉萎縮、皮下積液、皮瓣壞死發生率低于對照組，表明保留胸前神經和肋間臂神經可有效降低術后并發癥發生率，減少患者術后不適感[21-22]。研究組術后BSBs優于對照組，考慮原因，由于保留了胸前神經和肋間臂神經，使神經功能依舊存在，從而確保了胸大肌對于乳房形態的維持，減少乳房塌陷，加之手術從乳房下端入路，借助了乳房遮蓋切口瘢痕，進一步維持了美觀度。本研究結果還顯示，研究組復發率低于對照組，證實了保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良根治術后復發率較低，這可能與神經功能活性維持，使回心血量及肌肉血供正常，減少由于肌肉血供不足而導致的損傷，保障周圍血流中淋巴細胞、免疫細胞及單核巨噬細胞等對腫瘤組織的吞噬作用有關。

綜上所述，乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經可有效降低乳腺癌患者術后復發率及并發癥發生率，提升乳房美觀度。