不同手術方式聯合GC化療方案在肌層浸潤性膀胱癌中的應用價值

王傳亮，李永啟，易 勇，閆家文，陳思奎，盧家鎮

膀胱癌是泌尿系三大腫瘤之一，男性患病率遠高于女性，該病以無痛性血尿為常見臨床表現[1-2]。根治性膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌的常用術式，可在一定程度提高膀胱癌患者的生存率[3]。但根治性膀胱切除術后患者生活質量下降，且會使患者尿道改變，患者接受度較差。微創手術具有出血少、恢復快、住院時間短等優勢，在肌層浸潤性膀胱癌的治療中可行性較高[4]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)、經尿道膀胱腫瘤綠激光汽化術(PVBT)、腹腔鏡根治性膀胱切除術(LRC)等術式聯合化療在肌層浸潤性膀胱癌中的應用越來越多，但最佳的手術方式仍存在爭議[5]。本研究分析TURBT、PVBT及LRC術后給予吉西他濱聯合順鉑(GC)化療方案在肌層浸潤性膀胱癌治療中的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2018年6月本院收治的肌層浸潤性膀胱癌138例。納入標準：經術前影像檢查及術后病理檢查證實為肌層浸潤性膀胱癌；有無痛性肉眼血尿；無手術禁忌證者；自愿簽署知情同意書。排除標準：合并感染、自身免疫性疾病者；治療依從性差者；腫瘤累及膀胱頸、尿道黏膜者；存在遠處轉移或淋巴結轉移者。根據治療方案分為TURBT組45例、PVBT組44例、LRC組49例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組肌層浸潤性膀胱癌一般資料比較

1.2方法

1.2.1TURBT組:TURBT術前注射定量的生理鹽水到膀胱中，保持其半充盈狀態，患者均采用截石位硬膜麻醉，經尿道置入膀胱鏡后，觀察腫瘤大小和位置，采用130 W電切功率對腫瘤及周圍20 mm組織進行切除后，更換成60 W電凝功率對周圍黏膜和肌層進行電凝，完成后使用生理鹽水沖出切除組織，并留置導尿管。

1.2.2PVBT：PVBT組給予硬膜外麻醉，取截石位。置入膀胱鏡后，觀察腫瘤位置，將綠激光光纖通道經腹腔鏡置入膀胱中，讓光纖靠近腫瘤瘤體從距離基底10 mm處開始切割到肌層(參數：能量1～2 J,頻率15～20 Hz，功率25～40 W)，持續生理鹽水沖擊腫瘤，將其激起后用激光切除腫瘤及周邊20 mm內的正常組織黏膜，直至暴露脂肪層。

1.2.3LRC：LRC組均采用氣管插管全身麻醉，手術操作步驟：男性患者清掃淋巴結后，開始制備氣腹并放置套管，在分離兩側輸尿管、輸精管、精囊和前列腺后壁等操作完成后，切除前列腺和精囊，切開筋膜，暴露恥骨后間隙，完成神經復合體的結斷(對較年輕男性可適當保留性神經功能)，離斷尿道采用回腸膀胱術完成尿道重建，并放置導尿管。女性患者則切除膀胱周圍的子宮、部分陰道壁及附件等組織。

1.2.4化療方案：3組均于術后3～4周開始給予化療，采用GC方案。根據公式計算患者體表面積，第1、8天按照1000 mg/m2的標準注射吉西他濱(北京協和藥廠，國藥準字H20103522)，第2天注射1000 ml葡萄糖氯化鈉溶液后，再注射順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司，國藥準字H20056422)70 mg/m2，化療1周為1個周期，3組均治療4個周期。

1.3觀察指標

1.3.1圍手術期指標：比較3組手術時間、術中出血量、輸血量、胃腸蠕動恢復時間、下床時間、住院時間。

1.3.2生活質量：采用膀胱癌生活質量特異模塊量表(QLQ-BLM30)評分[6]評估患者生活質量，該量表共19個領域，均為癥狀性問題，總分經線性公式轉換為0～100分，患者總健康癥狀與上述領域評分呈正相關，即得分越低表明生活質量越差。

1.3.3術后并發癥：觀察3組術后并發癥發生情況，包括出血、發熱、切口感染、功能性障礙、淋巴漏、尿路刺激癥狀。

1.3.4隨訪情況：3組均通過門診復查或電話隨訪2年，隨訪截止時間為2020年6月，比較3組術后2年生存率。

2 結果

2.1圍手術期指標比較 PVBT組手術時間、胃腸蠕動恢復時間、下床時間、住院時間均短于TURBT組及LRC組，術中出血量、輸血量少于TURBT組及LRC組(P<0.05)。見表2。

表2 3組肌層浸潤性膀胱癌圍手術期指標比較

2.2QLQ-BLM30量表評分比較 角色功能、情緒功能、社會功能、疼痛、總健康水平、未來看法、自身形象、性功能領域評分PVBT組高于TURBT組和LRC組，且TURBT組高于LRC組(P<0.05)。見表3。

表3 3組肌層浸潤性膀胱癌QLQ-BLM30評分比較分)

2.3術后并發癥發生率 TURBT組發生并發癥7例(15.56%)，其中切口感染3例，發熱和尿路刺激癥狀各2例；PVBT組發生并發癥1例(2.27%)，為發熱；LRC組發生并發癥13例(26.53%)，其中切口感染5例，發熱3例，出血和尿路刺激癥狀各2例，淋巴漏1例。PVBT組術后并發癥發生率低于TURBT組和LRC組(P<0.05),但TURBT組與LRC組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4隨訪結果 術后2年，TURBT組生存38例(84.44%)，PVBT組生存37例(84.09%)，LRC組生存40例(81.63%)。3組術后2年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

相關資料顯示，膀胱癌在我國男性惡性腫瘤的發病率中居第八位，其5年生存率為60%～70%，10年生存率<50%[7-8]。膀胱癌單一手術治療效果欠佳，臨床以綜合治療為主，術后予以化療鞏固治療效果[9-10]。

TURBT、PVBT、LRC為治療肌層浸潤性膀胱癌的主要術式。TURBT術為采用電切切除腫瘤(膀胱壁及2 cm鄰近組織)，并通過汽化除掉周圍脂肪組織，以免發生腫瘤種植轉移。TURBT術創傷小、并發癥少，其最突出的優勢為可保留膀胱，對患者排尿功能影響較小，且該術式聯合化療或放療治療復發性膀胱癌可達到與根治性膀胱切除術相似的生存率[11-13]。PVBT是通過綠激光汽化治療腫瘤的一種術式，既往研究指出，該手術效果較好，術中安全性高，術后恢復快[14]。LRC與傳統根治術比較可減輕術中創傷，但術中操作難度較大，且會改變患者尿道，術后并發癥較多。本研究結果顯示，PVBT組圍手術期相關指標優于TURBT組及LRC組，提示對肌層浸潤性膀胱癌患者采取PVBT治療可加快患者恢復進程，縮短住院時間，有利于患者康復。

QLQ-BLM30是臨床常用于評估腫瘤患者生活質量的工具，其評分是評價腫瘤治療效果的關鍵指標之一。本研究發現，PVBT組QLQ-BLM30評分中角色功能、情緒功能、社會功能、疼痛、總健康水平、未來看法、自身形象、性功能領域評分高于TURBT組及LRC組。提示PVBT對提高肌層浸潤性膀胱癌患者術后生活質量意義重大。分析其原因：綠激光通過在組織中產生的熱能發揮汽化效應，可對軟組織進行汽化去除[15]。PVBT術中通過汽化組織創面的血管，使其瞬間封閉，因此術中出血量較少，對心血管系統影響小，手術時間短，術后并發癥少。本研究結果顯示，PVBT術后并發癥發生率最低，而LRC術后并發癥發生率最高。可能原因為LRC操作過程復雜，術中操作時間長，加上術中改變尿道，細菌感染風險大。

有研究報道，PVBT術治療膀胱癌術后復發率最低，且術后3年內病死率最低[16]。本組隨訪結果與文獻報道一致。

綜上所述，PVBT具有術中出血量少、手術時間短、患者預后好等優點，可改善肌層浸潤性膀胱癌患者生活質量，且安全性高。