解剖板內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折：植骨與非植骨的療效比較

賈天米 周業金 姚濤 陶勇

安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科（合肥230001）

跟骨骨折是由高處墜落、車禍、重物砸傷等高能量損傷造成的跟骨連續性中斷，常伴距下關節面的損傷及塌陷［1］，若治療不當易引起慢性疼痛，影響患肢功能甚至造成殘疾［2］。Sanders 分型法是目前確定跟骨骨折分型及治療方案的最常用方法，Sanders Ⅱ型跟骨骨折指的是CT 掃描下距骨下關節面最寬層面的兩部分骨折（移位≥2 mm）［3］。由于術中復位塌陷的關節面之后遺留骨缺損，目前對于跟骨骨折術中是否需要植骨這一問題，國內外臨床上仍然存有較多爭議。部分文獻報道了跟骨骨折術中植骨與否對療效及術后并發癥的影響，但鮮有對Sanders Ⅱ型這一常見類型的跟骨骨折術中植骨與非植骨療效的對比研究。本研究選擇我院2016年12月至2019年8月收治的65 例Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者作為樣本展開研究，探討Sanders Ⅱ型跟骨骨折術中植骨與非植骨的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年12月至2019年8月安徽醫科大學第三附屬醫院（合肥市第一人民醫院本部及濱湖醫院院區）收治的跟骨骨折患者65 例，根據術中是否向骨缺損內填入人工骨分為植骨組（n=34）和非植骨組（n=31）。植骨組中男24 例，女10 例，年齡24～60 歲；墜落傷28 例，車禍傷4 例，重物砸傷2 例，左跟骨骨折15 例，右跟骨骨折19 例。非植骨組中男22 例，女9 例，年齡27～57 歲；墜落傷27 例，車禍傷3 例，重物砸傷1 例，左跟骨骨折13 例，右跟骨骨折18 例。兩組患者性別、年齡、傷側及致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得安徽醫科大學第三附屬醫院倫理委員會核準。

表1 SandersⅡ型跟骨骨折患者65 例基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of 65 patients with Sanders Ⅱcalcaneal fracture

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）入院時經X線及CT 證明的單側SandersⅡ型伴移位（＞2 mm）的關節內閉合性跟骨骨折；（2）術后影像資料完整，不少于1年。（3）年齡不小于18 歲且骨骺線閉合。排除標準：（1）既往患有較為嚴重的基礎疾病或全身情況較差而不能耐受手術；（2）陳舊性跟骨骨折或受傷前足部功能已經受限；（3）病理性跟骨骨折。

1.3 方法

1.3.1 術前準備患者入院后予以患肢抬高，靜脈輸注甘露醇促進患肢腫脹消退。完善患側跟骨側軸位X 線片、跟骨CT 等術前檢查，明確手術指征，必要時邀請相關科室會診，治療或控制基礎疾病，待患肢基本消腫，皺皮試驗陽性后行切開復位解剖板內固定術。

1.3.2 手術方法所有患者均在全麻下手術，于患肢大腿上1/3 綁扎氣囊止血帶，取健側臥位，常規消毒鋪巾。取患足外側“L”形切口，全層銳性分離皮膚及皮下組織，直達跟骨皮質，仔細暴露并保護腓骨肌腱及腓腸神經，將克氏針鉆入外踝、距骨及骰骨處，折彎后牽開皮瓣，顯露距下關節，仔細辨別并小心掀開外側壁骨折片，撬撥復位并以克氏針臨時固定后關節面骨折塊，再將適當斯氏針鉆入跟骨結節，縱向牽引并外翻，恢復跟骨長度及軸線，糾正內翻畸形后鉆入適當克氏針臨時固定。透視見骨折復位滿意，Bohler 角及Gissane 角恢復，跟骨內翻及短縮畸形得以糾正后，植骨組于跟骨中央骨缺損處植入同一廠家生產的人工骨［規格：2.5 cm3/盒，產品型號為長方體NB-CF-2，長（5.0±0.2）mm、寬（5.0±0.5）mm、高（5.0±0.5）mm，主要成分為Ⅰ型膠原蛋白和羥基磷酸鈣，北京益而康生物工程有限公司］植入量以填滿骨缺損為準。非植骨組省略此植骨步驟。將掀開的外側壁骨折片復位，取跟骨解剖板（跟骨鎖定板Ⅱ型，厚度：2.0 mm，材質：鈦，適配：3.5 mm 鎖定釘，大博醫療科技股份有限公司）貼附于跟骨外側壁并擰入相應螺釘固定。再次透視確認骨折復位滿意，解剖板在位，各相關參數恢復滿意后，以大量生理氯化鈉反復沖洗切口，留置負壓引流管，逐層縫合皮下組織及皮膚，關閉切口。

1.3.3 術后處理囑患者抬高患足促進腫脹消退，保持切口干燥、清潔，定期換藥并取切口滲出液標本送檢驗科，行細菌學培養及藥敏試驗，動態監測患者體溫及切口愈合情況，術后2～3 d 拔除負壓引流管；術后3～4 d 開始足趾活動及踝泵練習，術后2 周左右在患者手術切口愈合良好的前提下拆線并繼續行功能練習（切口愈合欠佳或出現切口并發癥的患者延期拆線或進行相應處理）；8～12 周后復查跟骨側位及軸位片，當患者臨床表現及X 線攝片提示骨折愈合，即開始患肢下地負重；囑患者定期隨訪。

1.4 觀察指標記錄患者手術時間、術中出血量、術后負重時間、術后并發癥情況以及術后1年隨訪時跟骨Bohler 角大小及跟骨高度，患足功能恢復情況采用Maryland 足部功能評分標準評定［1］，評分內容涵蓋：患側足部疼痛程度、患足功能恢復情況、患足外觀及與健側足部對比情況等多項指標。總分為100分，其中評分在90～100分為優、75～89 分為良、50～74 分為可、低于50 分為差。根據Maryland 足部功能評分等級情況分別記錄兩組顯效率，顯效率=［（Maryland 評分等級為優病例數+ Maryland 評分等級為良病例數）/總病例數］×100%。

1.5 統計學方法采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布用（）表示，采用t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較

2.1.1 基本情況兩組手術時間、術中出血量、住院天數及術后負重時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后1年隨訪時跟骨Bohler 角及跟骨高度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術中及術后各項指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組術中及術后各項指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups ±s

組別手術時間（min）術中出血量（mL）住院天數（d）術后負重時間（個月）術后1年Bohler角術后1年跟骨高度（mm）植骨組68.8±8.7 54.1±8.9 23.3±2.2 3.1±0.3（27.7±2.7）°42.2±1.8非植骨組66.0±8.5 50.6±10.9 22,6±1.8 3.3±0.5（26.5±3.4）°41.9±1.6 t值1.309 1.408 1.344-1.299 1.528 0.830 P值0.195 0.164 0.184 0.200 0.132 0.409

2.1.2 患足功能恢復情況Maryland 評分等級及顯效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后1年Maryland 評分、等級及顯效率比較Tab.3 Comparison of Maryland scores，grades and apparent rates of the two groups at 1 year after surgery

2.1.3 預后隨訪情況術后1年Bohler 角及跟骨高度與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前與術后1年Bohler 角及跟骨高度比較Tab.4 Comparison of Bohler angle and calcaneus height between the two groups before and 1 year after operation x±s

2.2 兩組術后并發癥比較植骨組發生7例，非植骨組發生3 例切口延遲愈合，經規律換藥，適當應用抗菌藥物患者切口均獲愈合；植骨組發生1 例，非植骨組發生1 例術后切口感染，經長期換藥并依據滲出液培養結果采用敏感抗菌藥物治療后均獲愈合；植骨組發生2 例，非植骨組發生1 例切口周圍皮膚壞死，經局麻下行擴創術及術后定期換藥，規律應用抗生素均獲痊愈；植骨組發生3 例術后排異反應，定期換藥，合理應用抗生素后治愈。兩組術后并發癥情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后并發癥情況比較Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

2.3 典型病例患者56 歲女性，高處墜落致左足跟疼痛3 h，左足部活動受限，不能站立及行走，入院后行左足CT 平掃及重建提示該患者為SandersⅡ型跟骨骨折，伴有后距關節面塌陷，Bohler 角、Gissane 角改變以及跟骨高度丟失、寬度增寬，術前完善相關檢查，并行消腫、止痛等對癥治療，待患足消腫，皺皮試驗陽性后行左側跟骨外側“L”形切口入路切開復位解剖板內固定術，術中未予以植入人工骨，術后復查跟骨側軸位片可見骨折復位滿意，內固定物在位，Bohler 角及跟骨高度恢復正常。術后1年患者隨訪時攝片見骨折愈合良好，關節面未見明顯塌陷，Bohler 角及跟骨高度均在正常范圍內，Maryland 評分為91 分，等級為優，提示患足功能恢復良好，手術效果滿意。

3 討論

跟骨骨折約占人體全部骨折的2%，在高處墜落等原因造成的骨折病例中尤其多見［4］。研究表明，3/4 以上的跟骨骨折屬于關節內骨折［5］，對于此類患者，采用保守治療通常恢復緩慢、不完全且術后并發癥多［6］。手術治療有助于實現骨折的解剖復位，恢復關節面的平整，應當作為關節內跟骨骨折的首選治療方案［7］。目前，國內外學者普遍認為，后距關節面移位＞2 mm；Bohler 角＜10°；跟骨內翻畸形程度明顯，后關節面高度明顯減少（＞10%）或軸位片顯示跟骨寬度顯著增寬（＞10%）以及粉碎性跟骨骨折的患者應當接受手術治療［8］以降低各類術后并發癥的發生率，獲得較好的足部功能［9］。目前國內外報道的跟骨骨折手術方式較多，其中以“L”形切口入路切開復位解剖板內固定術這一傳統術式居多，近年來也有部分文獻報道了跟骨改良橫弧形切口入路［10］等微創入路及撬撥復位克氏針內固定術［11］、關節鏡輔助復位空心螺釘內固定術［12］等新型術式。

圖1 女性，56 歲，高處墜落致左足跟疼痛3 h，Sanders 分型：Ⅱ型Fig.1 Female，56 years old，3 hours with left heel pain caused by falling from height，Sanders classification：type Ⅱ

對于術中復位關節面后遺留的骨缺損，是否應該進行術中植骨是本研究的焦點所在，也是臨床工作中討論的重點。DUYMUS 等［13］調查發現贊成和反對術中植骨的骨科醫生分別占20%和42%，另有38%的骨科醫生持中立態度。部分學者支持術中植骨，并認為骨移植能夠有效支撐塌陷的關節面，并能增加跟骨的機械強度，預防繼發性跟骨塌陷及創傷后關節炎，有助于患者足部功能恢復［14］；填塞植骨能有效減少術中出血量，降低因遺留骨缺損而導致的術中、術后出血量增多以及由此而繼發術后感染等并發癥的風險［15］。然而，也有學者認為，術中向正常情況下就是骨質疏松部位的跟骨中央三角區內填入人工骨并不能起到力學支撐的作用。本研究中植骨組與非植骨組患者術后1年跟骨Bohler 角和跟骨高度兩組數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組數據分別與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），這一結果表明與跟骨形態相似的跟骨解剖板及螺釘對后距關節面起到主要支撐作用，能有效維持跟骨形態及復位狀態，使用骨移植物并不能起到力學支撐以及防止關節面再塌陷的作用，這一結果與PIZANIS 等［16］研究結果一致。另一方面，植骨提早患者術后下肢負重時間的作用并不顯著，本研究表明，植骨組術后負重時間為（3.1±0.3）個月，較非植骨組的（3.3 ± 0.5）個月無明顯縮短，兩組數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能是因為豐富的血運決定了跟骨再生能力較強，術后跟骨空腔亦可在短時間內自然愈合，植入人工骨并不能顯著縮短跟骨愈合時間。且由于術中復位關節面遺留的骨缺損可在較短時間內恢復，植骨對于患者遠期的功能恢復起不到關鍵作用。本研究結果證實了這一點：兩組患者在術后1年隨訪時患足功能恢復情況相似，植骨組與非植骨組術后1年復查時Maryland 足部功能評分兩組數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），根據兩組患者Maryland 足部功能評分等級得出的顯效率分別為88.24%和90.32%，兩組數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，植入人工骨非但不能有效地減少術后并發癥發生率，反而因為其可能產生的排異反應，增加了切口延遲愈合、感染及切口周圍皮緣壞死等不良事件的發生率，本研究中植骨組患者術后并發癥發生率為38.23%，較非植骨組的16.13%更高。況且植入人工骨費用高昂，增加患者經濟負擔，植入的人工骨穩定程度較低，一旦移位則存在壓迫肌腱或神經，造成更為嚴重的術后并發癥的可能性［17］。

本研究仍存有以下不足之處：由于病例收集時間較短，導致本研究樣本量偏小，隨訪時間不足，且本研究為回顧性研究，統計效力有限，因此，筆者擬深入研究，擴大樣本量，延長隨訪時間至5～10年，以期觀察兩組患者的遠期療效。雖有以上局限性，本研究仍可為植骨與非植骨結合解剖板內固定術治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折提供一定的參考。此外，由于本研究中，植骨組均采用同一廠家生產的人工骨作為植骨材料，故無法評估植自體髂骨或同種異體骨等其他植骨方式的療效及術后并發癥的情況，擬在后續研究中加以完善。

綜上所述，本研究結果表明，切開復位解剖板內固定術治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折術中不植骨能在獲得與植入人工骨近似的療效及足部功能恢復的同時減輕患者的經濟負擔，且不易發生切口延遲愈合及術后感染等并發癥，值得臨床應用和推廣。