我國長期護理保險制度可持續發展的困境及對策研究

●楊子椰 黃李鳳

一、引言

為應對洶涌而來的老齡化浪潮，我國人力資源和社會保障部于2016年出臺政策，開始推行長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度試點。由于老齡化進程不同，相較于19世紀80年代德國社會長護險、20世紀70年代美國商業長護險的發展，我國長護險制度的發展和研究進程較慢。同時，制度實施過程中存在地區差異以及政策碎片化等客觀因素[1]，導致了諸多問題的出現，阻礙了長護險制度的落地。

隨著試點城市長護險制度的推進，國家醫保局出臺《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出力爭在“十四五”期間，基本形成適應我國經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長期護理保險制度政策框架[2],明確長護險將作為繼養老、醫療、工傷、失業、生育五項之后的第六個社保獨立險種，為“十四五”時期我國全面建設社會主義現代化國家提供有力的保障。因此，解決長護險在實際運行過程中出現的問題，探索其可持續發展的路徑，對長護險制度的落地、發展、完善具有重要意義。

二、我國長期護理保險制度實施的必要性

（一）社會老齡化步伐加快

根據我國第七次人口普查的結果顯示，2020年65歲以上人口占總人口的比例達到了13.5%，中國保險行業協會發布的《中國養老金第三支柱研究報告》指出，按照國際老齡化標準，預計2021年我國將進入深度老齡社會，比2019年版《世界人口展望》測算的結果提前4年。將我國老齡化進程與美國、德國以及日本作比較，以進入老齡化到深度老齡化社會所需的過渡時間為例，美國、德國都經歷了較長時間進入深度老齡化社會，中國所需時間最短，日本次之。從進入老齡化過渡到超級老齡化社會，預計中國僅需要35年。老齡化發展迅速對醫療、養老保險基金帶來的沖擊前所未有，將成為未來我國經濟社會發展的巨大挑戰。

（二）女性社會角色轉變

人口老齡化進程的加劇促使勞動力撫養老年人口的負擔加重，其中，女性是家庭中提供老年人非正式照護的主要承擔者[3]。據2016年《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》統計監測報告顯示，2016年高等教育在校生中女研究生超過100萬人，占全部研究生的比重首次超過一半，達50.6%，比2010年提高2.8個百分點。伴隨女性高學歷同步增長的是女性就業率，據國家統計局官網公布數據，2016年全國女性就業人員占全社會就業人員的比重為43.1%，超過《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》規定40%的目標[4]。隨著女性教育率和就業率的不斷提高，女性參與經濟社會事務規模不斷擴大，社會地位不斷提升，必然帶來家庭照護角色的缺失，伴隨我國人口生育率的下降、社會流動性增強以及家庭結構小型化等趨勢[5]，傳統的居家養老方式面臨挑戰。

（三）護理費用上漲

年齡的增長使得人體生理機能減退抵抗力下降，易患疾病增多，我國老年人口疾病譜中慢性病患病率居高不下，而老年慢性病具有致殘率高、死亡率高的特點，失能風險增大[6]。其中，以心腦血管疾病、呼吸道疾病為代表的慢性非傳染性疾病對老年人群的傷害較大，患病進行疾病干預和治療后，日常正常生活主要依靠的是長期護理[6]。根據測算，隨著我國老齡化的深入，失能老年人總量將從2020年的2485.2萬人增長到2050年的5472.3萬人，平均每年增長約100萬人[7]。此外，對我國50歲以上群體護理服務需求進行預測，2025年我國50歲以上群體對上門照護服務、長期護理服務的需求人數將分別達到1440萬人、2559萬人。通過2025年兩項服務需求人數預測值與2000年兩項服務需求人數實際值對比，不難發現需求總量增加了2倍以上。可見，老齡化進程加快使得老年慢性病患病人數增加，長期護理需求不斷增長。與此同時，在市場經濟的作用下，長期護理需求的增加引發護理費用也不斷上漲。由于老年人口缺乏勞動能力，主要依靠政府發放的養老金、退休金以及其他家庭成員的接濟等維持日常生活，護理費用的支出帶來的疾病經濟負擔較重。對于經濟落后地區家庭，更是難以承擔高昂的護理費用。

表1 我國50歲以上群體對護理服務需求的預測（單位：人）

三、我國長期護理保險制度可持續發展困境

社會老齡化步伐加快，伴隨著女性社會角色的轉變，傳統居家養老模式受到極大的挑戰，而護理費用的上漲更是加劇了家庭養老的負擔。正是基于此背景下，國家醫保局發布的《意見》明確了長護險的未來定位，將是我國第六個社保險種[2]。然而，長期護理保險在試點過程中產生了許多問題，阻礙了其可持續發展。

（一）專業照護人員緊缺

由于女性社會角色的轉變，家庭照護服務相對缺失，老年人照護市場需求增長。與照護市場需求增長相比，護理人員不僅總量不足、增長緩慢，專業能力也亟待提升。長期照護服務行業具有特殊性，從事該行業的人不僅需要照顧老人的基本生活，還需具有醫學背景、護理知識，包括心理疏導、精神慰藉、用藥等方面知識[8]。因此，對專業護理人員的培養投入大、時間長。然而，行業高要求與之相對的是就業待遇差，護理人員社會地位不高，行業粘性差，護理人員供給總量嚴重不足。

國內經濟條件相對優越的城市中，老年人的受教育程度越高，對護理人員的專業程度要求越高[9]。以上海市為例，由于其進入老齡化的時間最早，早在2015年就開始探索養老護理人員隊伍的建設，已經能基本滿足當地的護理需求。對于這類老齡化程度較深的經濟發達城市，目前缺乏的是對護理人員綜合素質提升以及護理等級的評估，如對護理人員的服務效果不進行評定，在國家大力推行照護服務的背景之下，極有可能出現“道德風險”[10]，導致資源的浪費。

（二）各地長護險實際待遇差距較大

長護險的資金籌集水平影響著實際待遇水平，各試點城市長護險資金的籌集均以財政情況、醫保基金結余、經濟社會發展水平相一致，因而在試點經驗中，各城市、地區之間的實際待遇差別較大。

從給付范圍來看，主要分為居家護理和機構護理。居家護理的給付范圍主要是長期護理費用、生活照料費用、出診費、護理設備費等；機構護理的給付范圍主要是長期照護費用和設備使用費、床位費等。從給付標準來看，主要分為定額和比例支付相結合、支付與激勵相結合、以護理方式定支付標準、以參保人群定支付標準四種方式[3]。在給付范圍和給付標準的基礎之上，給付內容則更為復雜，服務項目的劃分各地有所不同。

（三）長護險多重保障層次尚不完備

借鑒國外長護險的發展經驗，當前世界上僅有荷蘭、以色列、德國、韓國和日本等5個國家將長護險作為了獨立險種，美國、法國由于險種財政壓力過大，無法獲得民眾的支持，許多歐洲國家更是受到養老金的拖累導致了債務危機。對比目前我國長護險的實施，資金來源大部分是從醫保基金中進行劃撥，但是從長期來看，存在較大的風險。因此，我國長護險制度的發展必須“多條腿”走路，充分發揮更多層次的保障資金支持，以維持其可持續發展。

從國內的試點經驗來看，當前長護險的定位是社會保險，我國政府需要對社會保險進行財政支持，如繳費補助、管理成本、兜底責任等。參考當前我國社會醫療保險、養老保險保障層次的發展，其中“第一支柱”占主要部分，意味著國家的財政壓力過大，且制度暫時沒有明確財政補貼的機制，風險較大。除此之外，從試點城市的經驗來看，居家上門護理、社區護理以及養老機構護理等，仍存在著不同程度的基金浪費現象[11]，亟需健全多重保障的長期護理保險制度，以實現其可持續運行。

四、我國長期護理保險制度的可持續發展建議

（一）加強護理人才隊伍建設

護理服務按照專業化程度的不同，可大致分為提供日常生活照料的非專業護理人員、具有正規資格認證但無需提供全天照護的中級護理人員、具有專業資格認證能夠提供醫療服務的專業護理人員。政府需要積極引導人們進行居家日常基礎護理，對居家日常基礎護理花費的時間和人力成本進行一定補償。當地人社局可提供制度支持，激發照護市場活力，各地也可以建立照護假期，提倡居家養老照護[12]。對于中級護理人員，定點護理機構與護理服務人員簽訂勞動合同或協議，通過用人的正規化來確保護理服務隊伍的穩定性，提高服務供給的持續性。專業護理人員隊伍建設需要依托教育資源優勢，鼓勵有條件的高校增設相關專業，為護理行業進行人才輸送。人力資源與社會保障局等相關部門可利用職業培訓和就業促進等方面的政策優勢，出臺各項舉措加大職業培訓力度，推動專業護理人員隊伍技能結構優化，提升隊伍整體素質和服務水平。

除此之外，重點關注待遇水平的提高、專業化的提升、發展路徑的明晰。通過設定合理的待遇支付標準，一定程度上確保定點護理服務機構可以提供與職工工資水平相當的薪資，吸納護理服務從業人員，優化服務隊伍。加強專業護理人才招聘與培訓，建立護理專業人員培訓制度，包括壓力管理、團隊工作、溝通技巧和沖突管理等方面[13]，滿足護理服務需求。根據護理服務人員不同資質梯度，設置不同標準的服務價格，健全職業發展路徑。

（二）建立合理的屬地化管理機制

參照當前我國社會保險制度的運行，存在全國各地待遇差別較大的情況，主要原因在于我國經濟發展水平相差較大造成籌資差異，且統籌層次不高。我國經濟發展水平的差異是客觀存在的，因此，對于長護險的待遇差異，需要解決的是統籌層次的問題。

在大數法則下，長護險的覆蓋范圍越大越有利于風險的分攤，由于籌資標準以及給付方式的差異，長護險實現全國統籌顯然不符合實際發展情況。長護險基金支出與老齡化的程度，老齡人口的分布關聯度高，實行屬地化管理會使老齡化嚴重的地區財政吃緊，不利于政策的可持續開展，所以省內統籌難以解決此問題，應當建立中央級別的調劑金機制。結合各地對長護險的需求程度與老齡化程度成正比，實施長護險屬地化管理，同時建立中央調劑金機制進行調劑，均衡各地長護險制度的發展。

（三）完善多層次的護理保障體系

強化社會保險第二三支柱對長護險可持續發展的重要支撐作用。鼓勵企業為職工購買長護險，同時稅務局加強對企業繳納保費的監管。在長護險制度試點的推行階段，需要國家通過政策引導、輿論宣傳，轉變人們的觀念，向公眾傳遞失能風險與老年化本質相同的理念，幾乎人人都有失能風險，確保后期長護險單獨籌資順利展開。同時鼓勵發展商業長期護理險，鼓勵商業保險公司推出多種長護險相關保單方案，提供客戶選擇，分散失能風險。

充分發揮社會作用，完善多層次的護理保障體系。我國長期護理保險當前仍屬于試點階段，養老服務產業具有廣闊的發展空間，許多民營資本預見到了其中的商機，在居家養老服務與社區養老服務方面已占有一定的市場。而公立民營的小型養老機構仍然需要政策、資金的扶持，福利彩票、社會捐助、慈善基金等籌資形式應積極引導民營資本的參與，彌補我國在居家服務與社區服務的不足。此外，公立醫院、社會非營利組織、志愿組織等社會資源也可以有效利用，參與到護理服務當中，鼓勵社區發展“互助”團體，轉變傳統養老觀念，最終形成一個包括政府、家庭、市場、社區、志愿組織的多元化服務供給體系[14]。調動全社會資源參與其中，使得長護險制度自身實現“造血式”可持續運行。