基于三焦理論應用清熱消癥法辨治IgA腎病

劉怡秀 王耀獻 柳紅芳 鄭慧娟

IgA腎病是臨床常見的腎小球疾病，約占中國原發性腎小球腎炎的45%～50%[1]，臨床表現為反復發作的血尿、水腫、蛋白尿、腎小球濾過率下降等。相關數據證實，30%～40%的IgA腎病患者將在20～30年內發展為終末期腎病[2]。當前西醫治療仍存在許多問題，如長期服用激素易產生依賴性、副作用較大、并發癥較多等。中醫藥在治療IgA腎病方面優勢逐漸凸顯[3]，理論學說百家爭鳴。隨著IgA腎病中醫辨證標準及臨床實踐指南的多次修訂[4]，中醫學界對熱邪在IgA腎病病因病機中的認識逐步深化。與此同時，近年來從“三焦”論治IgA腎病日益為中醫名家所推崇[5]。但目前尚缺乏基于三焦理論從熱邪治療IgA腎病的研究。課題組在前期腎絡癥瘕理論的基礎上，注重熱邪在IgA腎病發生發展中的重要地位，認為三焦是熱邪運行的主要通道[6]，提出“熱結三焦，腎絡癥瘕”為其病機關鍵。本文基于相關文獻及臨床治驗經驗，探討從三焦理論運用清熱消癥法辨治IgA腎病的規律，以期為臨床防治提供參考。

1 三焦熱邪是IgA腎病發生發展的重要病因

三焦是中醫獨具特色的概念之一，首載于《黃帝內經》[7]。《內經》所載“上焦出于胃上口，并咽而上，貫隔而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”對三焦進行初步定位。三焦辨證的創立者吳鞠通將三焦部位進一步細分為：上焦心肺、中焦脾胃和下焦肝腎，豐富了三焦理論可用于多臟同調的內涵。三焦為六腑之一，具有“傳化物而不藏”的特性，姚止庵對三焦功能描述中提及“三焦者，總括乎一身，宗、營、衛三氣所生，水道所出”。三焦為氣化、水行、熱運的通道，是聯絡臟腑、溝通上下、調節表里的關鍵所在。若因外感熱邪、藥食積久化熱、熱邪內生等因素導致熱擾三焦，三焦功能失調，可引起臟腑機能紊亂，氣血津液運行障礙，濕熱痰瘀濁等病理產物形成并阻于腎絡，發為IgA腎病。故從三焦熱邪探討IgA腎病成因具有重要指導意義。

1.1 三焦熱邪是IgA腎病發病的病理機制

免疫介導的腎臟微炎癥狀態是IgA腎病的重要病理改變[8]。主流觀點認為本病的病理機制為異常糖基化的IgA1與特定的自身抗體形成免疫復合物在腎小球系膜區持續沉積[9]，系膜細胞增殖，腎小球基底膜異常增厚，產生的炎癥因子和活化的補體體系使得炎癥反復發作[10]，加重腎組織損害，導致腎臟纖維化。中醫學認為炎癥與熱邪相關，臨床常將西醫免疫炎癥歸于中醫熱證范疇[11]，清代醫家何廉臣在《重訂廣溫熱論》中言“凡伏氣溫熱，皆是伏火……中醫所謂伏火證，即西醫所謂內炎癥也。”以熱邪為實質的免疫微炎癥可產生氧化應激反應及代謝紊亂，引起腎臟血流動力學異常，加速病情進展。相關研究顯示IgA腎病患者發病與熱邪相關。粘膜感染是其重要證據之一。統計數據表明，臨床上50%～60%的IgA腎病患者存在粘膜感染的前驅表現[12]，其中以上焦風熱所致的上呼吸道黏膜感染以及中焦濕熱導致的的腸道黏膜感染為主因。對此國醫大師鄒燕勤[13]教授提出清熱、養陰為主配合調脾治腎清利等法從咽論治IgA腎病收效滿意；冒慧敏[14]教授通過清利在胃腑之濕熱濁毒等實邪以達對IgA腎病干預的目的。綜上，三焦熱邪是IgA腎病病理損害的重要因素，也是病情進展的導火索。

1.2 三焦熱邪是IgA腎病主癥的重要病因

IgA腎病之名在古籍中并無確切記載，其主要臨床特征為血尿，并根據尿中紅細胞數目的多少表現為鏡下血尿或肉眼血尿，因而歸屬于中醫學中“尿血”“溺血”“溲血”等范疇。《丹溪心法》有云“溺血屬熱”，IgA腎病以血尿為主癥，病理因素以三焦熱邪為主導。

中醫歷來重視三焦熱邪在尿血中的發病作用，如關于上焦心肺熱邪所致尿血，《醫學綱目》曰“小便出血，是心伏熱在于小腸”，《諸病源候論》言“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結于小腸，故小便血也”；《證治準繩》中提出：“肺金者，持之通調水道，下輸膀胱也，肺有損傷……熱亦直抵腎與膀胱”；關于中焦熱邪所致尿血，《證治準繩》提及：“脾土者勝水之賊邪，水精不布則壅成濕熱，濕熱必陷下傷于水道，腎與膀胱具受其害則陰絡傷，傷則血散入胞中矣”；關于下焦熱邪所致尿血，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》言“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，《醫學心悟·尿血》云“肝火盛，亦令尿血”，《見間錄》論述道“腎陰虧損，下焦結熱，血隨溺出”。

當代醫家亦多從三焦熱邪論治IgA腎病血尿，如許陵冬[15]教授從三焦分析腎性血尿成因時均提及熱的因素，上焦以實火為主，中下二焦以濕熱為主。郭登洲[16]認為此病病機為“邪阻三焦、濕熱內蘊”，治療上注重“清熱祛濕，活血通絡”。劉玉寧[17]教授研究發現本病表現出的證候演變規律符合溫熱病之上中下三焦傳變特征，提出上焦證候多表現為風熱證或熱毒證，中、下焦證候則表現為濕熱證。由此可見，諸多醫家論述均認為三焦熱邪是尿血的重要病因。臨床上，邪熱淫盛最易循三焦通路下汲腎水，內竄腎絡[18]，進而煉液為痰，灼血為瘀，變生濁毒，熱附痰瘀濁，互相搏結損傷腎絡，攝血無權、精微失藏而下泄則發為IgA腎病主癥尿血。

1.3 三焦熱邪是IgA腎病發展傳變的關鍵因素

三焦熱邪貫穿IgA腎病病程始終，影響疾病的發展傳變，其產生可通過多種渠道，如素體氣陰兩虛或正虛外感熱邪、或外邪從陽化熱、或久服糖皮質激素等辛甘純陽大熱之藥亦或嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿而生熱、或情志過極而化火[1]。總覽IgA腎病病程發展，在IgA腎病初期，常由于肺系或腸道外感熱邪，邪侵上焦為主，風熱襲咽，溫熱邪氣郁于肺衛，循經下傳，損傷腎絡，產生血尿；情志不暢，心氣郁滯，實火內生，下移小腸，熱乘下焦，血隨火溢，產生血尿，表現為上焦心肺郁熱，腎絡失養；在IgA腎病中期，常由上焦邪熱不解傳至中焦或復感諸邪加重，加之病者酒食不節或久用激素等辛熱藥物，助濕產熱，煉液為痰，血凝成瘀，困阻中焦，脾運失常，痰濕瘀熱交阻，升降難及，攝血無權，血尿增多，影響及腎，封藏失職，表現為中焦脾胃濕熱，癥瘕成形；在IgA腎病晚期，常由上中二焦邪熱久久不去，內外合邪而延至下焦肝腎，熱邪虛實夾雜，熱附痰瘀釀成濁熱瘀毒，熱勢下迫，結據腎絡，微型癥瘕堅固不移，表現為下焦肝腎濁熱，癥瘕堅實。IgA腎病病程中，上中下三焦環環相扣，根據其分期的差異，致病特點又有郁熱、濕熱、濁熱之不同，且熱勢隨病情進展逐步深入，病性由實轉虛。

2 “熱結三焦，腎絡癥瘕”是IgA腎病的核心病機

國醫大師呂仁和教授和王耀獻教授基于絡病學說、癥瘕理論以及現代病理學提出腎絡微型癥瘕學說[19]，以腎絡微型癥瘕的形成闡釋微觀辯證下腎小球硬化及間質纖維化發生過程。腎絡微型癥瘕作為慢性腎臟病的共通病機[20]亦存在于IgA腎病中，且在動態中逐漸形成，具體可細化為三態[21]：功能態、聚散消長態和失衡態，如《醫宗必讀》所言“積之成也……初中末三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且補且攻；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。蓋積之為義，日積月累，非伊朝夕，所以去之亦當有漸，太亟傷正氣，正氣傷則不能運化而邪反固矣”。IgA腎病病位涉及三焦，以熱邪作為其誘發因素、初始病因并貫穿于疾病始終，進展中伴隨著腎絡癥瘕的聚散消長失衡并逐漸導致腎體受損、腎用失司，臨床可表現為腎臟萎縮、血肌酐升高、腎功能下降等，因而提出IgA腎病的核心病機為“熱結三焦，腎絡癥瘕”。

2.1 熱結上焦，癥瘕未成

熱結上焦多發生于IgA腎病早期，患者腎功能多為正常，肌酐常小于132 μmol/ L[22]。上焦為心肺所主，臨床常表現為發熱，咽喉血絡紅赤有膿、腫脹疼痛，心情焦慮，煩躁易怒，口苦咽干，小便紅赤或有泡沫尿，舌紅，苔黃，脈數。檢查可有急性上呼吸道感染或扁桃體炎等前驅表現，尿液中紅細胞、蛋白增多甚或出現肉眼血尿。如《金匱翼》中言：“心臟有熱，熱乘于血，血滲小腸而尿血。”《諸病源候論·喉痹候》 曰：“風毒客于喉間，氣結蘊久而生熱。”熱結上焦，心氣郁結，肺失宣降，無形之熱初結腎絡，郁熱初生，有形之物尚未產生，癥瘕未成，此時處于腎絡癥瘕功能態[23]。

2.2 熱結中焦，癥瘕初成

熱結中焦多發生于IgA腎病中期，此時患者腎功能可呈輕度減退狀態，肌酐常在132～450 μmol/L之間[22]。中焦為脾胃所主，臨床表現為身形肥胖，身熱起伏，汗出熱不解，口臭口膩喜冷飲，納減腹脹，溲赤色深，灼熱或澀痛不利，泡沫增多，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。檢查可見尿常規潛血加重，蛋白尿增多，可伴輕度水腫，腎功能受損。如《扁鵲心書·溺血》所云：“凡膏粱人，火熱內熾……陰血不靜，流入膀胱。”《黃帝內經》謂“壯火食氣”“壯火之氣衰”。熱結中焦，脾胃失和，濕熱膠著難去，阻礙氣機，血凝成瘀，煉液為痰，有形之痰瘀與熱邪搏結，邪正相爭，癥瘕初成，此時處于腎絡癥瘕聚散消長態[23]。

2.3 熱結下焦，癥瘕結聚

熱結下焦乃至彌漫三焦多發生于IgA腎病中末期，此時患者腎功能減退，肌酐常在450 μmol/ L以上[22]。下焦為肝腎所主，臨床表現為面色蒼白或黧黑，神疲無力，五心煩熱，畏寒肢冷，嘔惡腹脹，急躁易怒，肌膚瘙癢，血尿、蛋白尿加重、減輕或消失，夜尿可增多或少尿、尿閉，中至重度水腫，也可伴有咳喘心悸，吐衄發斑甚或神亂昏迷，舌胖大苔厚濁膩，脈沉弦。檢查可見大量血尿、蛋白尿，腎功能明顯下降。如《諸病源候論》：“勞傷經絡，其血虛，熱滲入胞，故尿血也。”《內經》提到: “凝血蘊里不散，精液澀滲，著而不去，積乃成已。”《血證論·瘀血》說: “瘀血在經絡臟腑間，則結為瘕。”方隅在《醫林繩墨》中指出：“積者，痰之積也。”熱結下焦，熱附痰瘀，熱壅腸腑，癥瘕結聚，肝腎陰虧，正氣大虛，此時處于腎絡癥瘕失衡態[23]。

吳鞠通云：“上焦病不治，則傳心包，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”IgA腎病熱結三焦、腎絡癥瘕的過程并非一蹴而就，“腎絡微型癥瘕”由功能態到聚散消長態終至失衡態是處于動態變化之中的。IgA腎病發生發展過程可概括為：熱邪侵襲上焦心肺成陽熱證候而始，而后傳入中焦脾胃導致升降失職成積，于下焦腸腑而結，最終累及肝腎成虛，無形之熱附著有形之痰瘀濁毒導致絡氣阻遏、絡脈瘀滯形成癥瘕，結聚腎絡，最終使病情反復、遷延難愈。

3 依托三焦理論運用清熱消癥法辨治IgA腎病

3.1 熱在上焦——透發郁熱，祛風涼血消癥

熱在上焦以心肺郁熱為主，此時風邪隨熱初入腎絡氣分，腎絡失養，邪氣尚微，正氣以餒，癥瘕未成，治療當以透熱為要。如《蠢子集》言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發，在里宜透穿。”故在此階段強調透發上焦心肺郁熱，祛風通絡消癥，達邪外出，不使閉門留寇，邪不入絡，正氣漸復，從而逆轉病情。

秉承“治上焦如羽，非輕不舉”的總體治療原則，治療主方采用葛根芩連湯(《傷寒論》)、桑菊飲(《溫病條辨》)、銀翹散(《溫病條辨》)加味。方中葛根輕清升發，為透邪清熱之要藥；黃芩、黃連合用以清透上焦郁熱、瀉火除煩；桑葉、菊花、銀花、連翹、牛蒡子味辛質輕，向上向外宣透衛分郁邪，兼有消癥散結的作用；荊芥穗、淡豆豉去性存用以增透表之效；薄荷、桔梗解毒利咽；蘆根、竹葉清熱養陰；佐以甘草調和諸藥。隨癥加減：咽喉干痛明顯者加石斛、麥冬、金銀花、金蓮花等做代茶飲以疏風清上、解毒利咽；口干者加知母、生石膏、玄參、天花粉、沙參等養陰生津；心煩失眠者加刺五加、炒棗仁寧心安神；易于感冒者佐以玉屏風散益肺固表。臨證亦當注重先安未受邪之地，以防風擾腎絡，氣分熱邪波及血分，血絡失和，以成癥瘕之弊，故而臨床常需配伍風藥和涼血藥。風藥可選用荊芥、防風、青風藤、荷葉、桑葉、金銀花、穿山龍、秦艽、蟬蛻[24]等，涼血藥可選用牡丹皮、地骨皮、白茅根、生地黃、郁金、丹參等。諸藥合用，共奏透熱消癥之效。

3.2 熱在中焦——清利濕熱，理氣化瘀消癥

熱在中焦以脾胃濕熱為主，此時期無形之熱附著有形之痰濕瘀深伏腎絡血分，邪氣漸長，正氣漸虧，邪正相爭，癥瘕成形，治療當以清熱為要。如《證治準繩》言：“脾土者，勝水之賊邪也，水津不布，則壅成濕熱，陷下傷于水道，腎與膀胱俱受其害，害則陰絡傷，傷則血散入胞中矣。”故在此階段強調清利中焦脾胃濕熱，理氣化瘀消癥，注重在動態中調整癥瘕的聚散消長。

秉承“治中焦如衡，非平不安”的總體治療原則，治療主方采用黃連溫膽湯(《六因條辨》)、三仁湯(《溫病條辨》)加味。方中黃連清熱瀉火、燥濕解毒，半夏、竹茹清化痰熱，三藥相伍共調中焦；茯苓、厚樸、陳皮、枳實暢行氣機，助濕宣泄；杏仁、白豆蔻、薏苡仁開上、暢中、滲下使濕熱分道而消。隨癥加減：便秘伴矢氣不通者加大黃清熱瀉濁通腑；尿中泡沫且有熱象者加黃蜀葵花利濕解毒；肢體浮腫、濕濁較重者加藿香、佩蘭芳香醒脾、提壺揭蓋。絡氣郁滯、脈絡瘀阻是腎絡癥瘕形成的重要環節，治療當兼顧理氣化瘀，氣行則邪除，瘀祛則生新，故而臨床常需配伍理氣藥和化瘀藥。理氣藥可選用佛手、香櫞、柴胡、木香等，化瘀藥可選用當歸、赤芍、紅花、川芎、丹參、丹皮、益母草、桃仁等。諸藥合用，共奏清熱消癥之效。

3.3 熱在下焦——降泄濁熱，散結固本消癥

熱在下焦以肝腎濁熱為主，此時期濁毒內聚，陰氣大傷，正氣大虛，癥瘕完全失衡且大量形成，堅實不移，治療當以泄熱(濁)為要。當前邪盛正衰，大勢已去，預后較差，故在此階段強調降泄下焦濁熱，散結固本消癥，重在緩解癥狀，唯以留人為先。

秉承“治下焦如權，非重不沉”的總體治療原則，治療主方采用和解聚散方[25]、蠶矢湯(《霍亂論》)、四妙散(《圣濟總錄》)加味。方中黃芪甘溫益氣，培元扶正，氣旺血行，瘀去絡通；當歸補血活血通絡而不傷正；海藻、牡蠣、鱉甲性質咸寒、消癥軟堅，共除腎絡之癥積；熟大黃通腑泄濁，推陳致新；熟地滋補肝腎之陰以降陰火；蠶沙辟穢泄濁；木瓜化濕活絡；大豆黃卷、薏苡仁、黃連、黃芩、黃柏、梔子、蒼術清化濕熱；半夏、吳茱萸降逆止嘔。隨癥加減：反酸燒心者加用煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃；肌膚癢甚者加用地膚子、荊芥祛風止癢；嘔惡者加用大黃甘草湯合蘆根、茅根、竹茹祛除陽明腑實而止嘔惡。病至晚期，癥瘕堅實，正氣大虧，既要采用散結消癥法緩緩圖之，也要扶正固本延緩病情進展，故而臨床常需配伍散結藥和扶正固本藥。散結藥可選用海藻、鱉甲、昆布、牡蠣等，亦可加入土鱉蟲、水蛭、地龍等蟲類藥物入血分以增化堅消癥之力；選擇扶正固本藥時，以肝腎陰虧為主可加用五子衍宗丸、二至丸等填精益腎，以命門火衰為主可加用金匱腎氣丸、右歸丸等補火助陽。諸藥合用，共奏散結固本消癥之功。

4 小結

IgA腎病為臨床常見病及難治病，起病隱匿，病情進展迅速，預后不佳。本文結合熱結三焦理論、腎絡微型癥瘕學說提出了IgA腎病“熱結三焦、腎絡癥瘕”的核心病機，并對其進行系統闡釋。治療上遵從《內經》 “熱者寒之”“結者散之”之說，提出了“清熱消癥”的具體治法，上焦郁熱宜透、中焦濕熱宜清、下焦濁熱宜泄，并針對癥瘕形成的特點精準施治，佐以涼血祛風、理氣化瘀、固本散結藥以消漸形之癥瘕，用藥考究，合理配伍，以期為同道提供一定的治療思路。基于三焦理論應用清熱消癥法辨治IgA腎病可有效防治病情進展、延緩腎功能衰竭，但目前關于此類研究的臨床大樣本數據尚少，日后仍需廣大學者進一步探索研究。