“四辨”模式辨治頸性抽動障礙初探

陳朝遠 張喜蓮 安子萌 張盈 李彩云 馬紅霞

抽動障礙(tic disorders，TD)是一組常見的兒童神經精神障礙綜合征，以不自主地、反復快速地單一或多個部位運動和(或)發聲抽動為主要特征[1-2]。抽動癥狀呈波浪式變化，可由于某些誘因而加重，但通常在特定的時間段內表現為一些特定的癥狀[3]。部分抽動患兒臨床僅持續出現一組頸部抽動癥狀群，常表現為強度明顯的動脖子，斜頸，仰頸，合并點頭、搖頭等癥狀，甚則帶動軀干挺動，并可伴隨頸部的不適感，這種以頸部抽動為主的運動性抽動稱為頸性抽動障礙。西藥治療本病常伴隨副作用，且對特定癥狀的抽動障礙沒有針對性方案。隨著對抽動障礙認識的深化，中醫藥針對不同性質的抽動進行進一步分類，采取個體化干預治療，取得一定的臨床療效[4]，但現有辨治方式未成體系化，且對特定癥狀的抽動缺乏細化總結。謹以頸性抽動障礙為例，梳理治療思路如下，以期指導臨床。

1 辨體—辨證結合，確立治法主方

1.1 抽動障礙“辨體—辨證”結合的理論基礎

體質是個體在先天基礎和后天影響下，形成的相對穩定的特質，對疾病的證型具有傾向性影響[5]，證是綜合癥狀與體征對疾病發展過程中一個“點”進行的綜合判定。小兒稟先天而生，接受后天環境的影響相對較少，其體質相對單一穩定。疾病在病程中會有不同的證候表現，具有動態性。體質和證候是一個相對“常”和“變”的概念。現有研究證明抽動障礙的發病可能與某類型體質的小兒有一定的相關性，不同的體質與證型存在某種內在聯系[6]。抽動障礙治療周期較長，辨識兒童體質以“知常”，在對體質把握的基礎上進行動態辨證而“達變”，最終達到立法選方的目標。

1.2 辨體質，指導辨證立法

小兒體質辨識多從五臟稟賦入手，并綜合心神功能進行判別。中醫認為抽動障礙病位在肝，因小兒肝常有余，少陽之體，常見肝亢體質，若情志不舒而肝氣郁結，日久化火生風；或疏泄不及，暗耗陰血，肝失所養，陰虛風動；或中焦脾胃氣虛，土虛木乘，均可出現肌肉緊張不緩，筋脈拘攣不舒，發為抽動。風為陽邪通于肝氣，經云“病在肝，俞在頸項。”故頸性抽動核心證型為肝風內動證。“氣熱則外生風，氣溫則內生風”，小兒肺脾常不足，肺脾氣虛質易感外邪，若素體風陽亢奮，一受外邪，常有內外風兼化過程，可見外風引動內風證。“凡人必先有內風而后外風, 亦有外風引動內風者。”本有肝亢體質的患兒，“內外相召”之下也更易感受外風。臨床研究中，崔霞[7]認為多發性抽動癥患兒存在明顯的體質偏頗,主要表現為肝亢質和肺脾質,肝亢質易出現氣郁化火證,也易見脾虛肝亢證。陳立翠等[8]調查發現，抽動穢語綜合征患兒以肺熱陽盛質、陰虛燥紅質者居多，此類患兒可表現為脾氣急躁，易外感，常合并有過敏性疾病，病程中多出現肝風內動證。綜上可知頸性抽動證型多為內風、外風或內外相兼之證，法隨證立，故治療大法為息風止動。

1.3 辨證型，明確主方

基于頸性抽動患兒體質，臨證把握核心病機，結合癥狀體征及相關誘因進行動態辨證，將調節體質和緩解病癥作為治療核心。方從法出，治外風需疏風解表，解肌和營，多用桂枝湯加減，內風則平肝潛陽，常取定搖湯(柴胡、地骨皮、玄參、車前子、桑白皮、桃仁、法半夏、天竺黃)加減。臨床中，劉莎莎等[9]從“肝風”立論，著眼肝肺二臟，辨為陰虛風動證，援引熄風定搖湯為基礎方，祛痰滋陰息風，加柴胡葛根，升陽布津液潤經脈，緩解筋脈拘攣。刁娟娟[10]強調外風引動內風誘發頸性抽動，以桂枝加葛根湯為主方，桂枝湯外證得之解肌調營衛，其中桂枝入肝，行血分走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣；葛根善緩經氣不利、筋脈失養所致的頸背強痛，外感誘發抽動的患兒若辨證為太陽中風證，兼有頸項不舒，投之獲效。廖芳菊等[11]從內風外風認識頸性抽動，辨在外肺衛不固，腠理開泄，陽背易受風邪，導致太陽經脈循行不利為太陽中風證；在內又兼小兒肝風易動，血虛不制，陰虛風動，內外合邪，誘發頸部抽動遷延日久，亦用桂枝加葛根湯疏外風，平肝風以止動。

2 辨主癥，對癥精專用藥

多發性抽動障礙癥狀表現多樣，其治療的基本原則是保證患者的生活質量，緩解患者痛苦[12]。頸性抽動障礙以主癥命名，是因頸部癥狀為疾病的主要矛盾，針對性頸部癥狀精準用藥是治療的核心，其中引經藥和君藥應用尤為重要。

2.1 活用引經藥，直達病所

“兵無向導，則不達賊境；藥無引使，則不通病所”，通過總結頸部抽動治驗，引經藥應用最為廣泛。依據辨證及病位，在主方基礎上加用“引經報使藥”領其他藥物直達頭頸部，如封玉琳[13]常以川芎、葛根藥對同用，領群藥隨經上達頭頸。李乃庚[14]用蔓荊子、葛根清利頭目,“高巔之上，唯風可到”，引藥上行以止肝風。或使用可直接舒解頭頸筋脈氣機的“態靶藥”，如胡天成[15]遇到以搖頭、扭脖、聳肩等頭頸部抽動為主者, 常加天麻、鉤藤疏散風邪。俞景茂[16]對仰頸扭肩患者加用秦艽、地龍、川芎、木瓜以行經絡之氣，通筋活絡。黃天愚等[17]總結常克針對頭頸頑固性抽動用蟲藥以搜剔，加烏梢蛇、地龍、土鱉蟲以增強行氣活血搜風通絡之功。頸性抽動障礙之引經藥以風藥蟲藥為主，多力量勁雄，使用時切要注意用量不可過大，隨辨證配伍調整用量，防治升散太過耗傷陽氣。

2.2 重用君藥，兵貴神速

“主病者，對證之要藥也，故謂之君”，針對主癥確立并重用君藥發揮主要治療作用，以解決目前的主要頸部癥狀。臨床以葛根使用最著，《本草崇原》言“葛根延引藤蔓，而主經脈”。一味葛根可啟陽明之津疏利經脈，濡養筋肉，解除局部癥狀，又攜諸藥達頭面以引經共奏止動之機。藥理學研究[18]葛根主要成分有多種異黃酮、葛根素、葛根甙等，可能是其中某些活性成分對相應組織器官有特殊的靶向性結果[19]，能有效緩解肌肉痙攣，舒張血管、降低阻力、解除因氣血不暢引起的頸項不適。仝小林[20]認為，痙攣性斜頸屬太陽經氣不利，津液不暢，筋脈失養而出現肌肉陣發性痙攣強直，方中重用葛根為君60 g，“異病同治”或可為治療頸性抽動提供思路。臨床應用中，考慮部分慢性抽動患兒病程久邪入血絡，常重用葛根30 g～45 g，甚者可仿《金匱要略》剛痙治法，酌加麻黃5 g以通絡。此外天麻、鉤藤、川芎等平肝息風藥常需配伍加減運用，共疏散腦竅邪風，平頭頸抽動。

3 辨經絡，調暢經氣運行

頸性抽動癥狀集中于頭頸，經云“經脈所過，主治所及”，十二經脈通過主干或分支循行都與頸部相聯系，主要有督脈、足三陽經及足厥陰肝經分布。其中督脈“起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”可調神導氣，安神定志；足太陽膀胱經“起于目內毗，上額，交巔，入絡腦”，內連五臟六腑之俞，可溫煦、推動各臟腑的功能活動。兩經循行均自頭連頸項布背抵腰，聯通頭部與整個軀干，針藥聯合重點調整督脈及膀胱經的經氣運行是進行辨經論治的重點。

在臨床治療中，多沿經脈循行應用針灸、按摩等外治手段對頭、頸及背部腧穴進行刺激，引導經氣、松解局部肌肉緊張來治療抽動。王雪峰[21]在基礎選穴上加用肩髃、內關以理氣通絡。李應昆[22]運用“頭穴治療線”針刺治療抽動障礙，另取風池、秉風、風門以疏風止動；余伯亮[23]重視督脈在頸部抽動中的作用，秉承“通調任督”法，局部選取頸夾脊、大椎、肩井、天宗。一則取近端局部穴位進行刺激以松解肌肉，二者導引督脈陽氣以溫養筋脈。

4 辨病因，審因論治

《三因極一病證方論》云：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”，強調了辨因論治的重要性。抽動障礙病因尚不明確，僅以癥狀為標準進行診斷。部分患兒雖已確診，但僅針對病癥進行治療，臨床獲益不明顯，仍需在治療過程中積極探索潛在病因。

近年來寰樞椎關節錯位成為頸性抽動障礙病因的一個新認識。兒童易因先天發育不良，長期姿勢受限導致寰樞關節微小錯位及其周圍組織的相應改變[24]。部分患兒因累及交感神經及椎動脈，出現以頭面頸部癥狀為主的抽動表現，伴上肢肌群的快速抽動及不協調動作[25]。雖然目前尚無權威資料顯示寰樞關節失穩與抽動障礙之間存在聯系, 但在臨床治療中, 發現約有70%的抽動癥患兒伴有寰樞關節半脫位[26]。若抽動長期治療效果不佳并伴頸部不適的患兒，需進行鑒別。

頸性抽動患兒需要通過臨床查體及影像學檢查進行鑒別是否存在寰樞椎失穩，必要時需進行骨傷科協診，同時可以采用中醫藥手段對頸椎功能性失調進行治療。針對寰樞關節半脫位類抽動，韓春霞等[27]通過整脊手法調節關節失穩，疏通背部經絡，取得一定的臨床療效。韓新民[28]認識本病從肝脾腎虛出發，以筋脈攣急為主者，辨為風痰內擾，以熄風滌痰湯加減。腎精不足，骨髓失養者，用六味地黃丸加減。同時配以針灸治療主穴用四神聰、大椎、肩井、風池、頸項點。

5 驗案舉隅

患兒，男，10歲。2020年9月3日初診。主因間斷動脖子5月余，加重2周就診。患兒5月前疑因學習疲勞出現動脖子癥狀，于外院診斷為“抽動癥”，未予治療，抽動癥狀間斷變換出現，2周前疑因外感后癥狀加重。患兒現以動脖子為主癥，每5分鐘一次，強度明顯，時有動脖子—挺胸—撅屁股動作成串出現，疲勞時癥狀加重，偶伴隨雙手用力張開動作。訴肩頸部不舒適，按揉后可緩解。脾氣可，膽量小，自汗明顯，動則汗出。納可，寐欠安，易輾轉，大便日1行，質可，小便調。咽淡紅，舌淡苔薄白，脈浮。耶魯綜合抽動嚴重程度量表：運動抽動：20分，發聲抽動：0分，缺損率：10分，總分30分(中度)。中醫診斷：抽動障礙。辨證屬營衛不和，肝風內動證。治法：解肌和營，息風止動。方用桂枝加葛根湯加減。處方：桂枝10 g、粉葛30 g、白芍15 g、甘草6 g、伸筋草10 g、當歸10 g、鉤藤后下15 g、全蝎3 g。10劑，日1劑，分溫2服。建議行頸椎正側位X線檢查，同時囑家長不過分在精神上施加壓力，適當調節學習時間，避免過度疲勞，減少電子產品使用，飲食清淡，忌食刺激食物，保持規律生活。

9月15日二診：患兒動脖子頻率降低，余癥偶作，自覺眼癢，肩頸不舒減輕，自汗仍作，納寐可，二便調，咽淡紅，舌淡苔薄白，脈浮，結膜紅。頸椎X線提示未見明顯異常。守法，上方加天麻10 g、菊花10 g、新疆紫草10 g、苦地丁10 g，14劑，服法同前，注意用眼疲勞，必要時自備眼藥水外用。

9月29日三診：患兒扭脖子、張手動作消失，偶有翻眼皺眉，不易察覺，自汗稍減輕。納可寐安，二便調，舌淡苔薄白，脈平，咽淡紅。上方去葛根、桂枝，加青葙子10 g、炒僵蠶10 g、太子參10 g、麥冬10 g、五味子6 g，14劑，余法同前。3月后隨訪癥狀未見反復。

按 本案患兒長期學習任務重，勞神耗氣，素體易汗出，膽量小，舌淡苔薄白，故辨體質為肺氣虛質。排除頸部器質性病變。患兒感受風邪，衛外不固，腠理開泄，營衛失和而誘發本病，證屬營衛不和。外風引動內風，動作強直有力，則兼肝風內動證。過度疲勞，耗傷陰血，營陰內損，筋脈不榮；肝失所養，陰虛風動，則強直不舒，扭頸張手；督脈為一身陽氣之本，陽浮陰弱，經氣不舒，則頸胸腰段成串抽搐，故主方以桂枝加葛根湯。成串頸段抽動癥狀辨為突出主癥，動作主體循后正中線，辨經在督脈，故重用葛根30 g為君升津舒經。用白芍以柔肝，當歸養血活血，伸筋草通行經絡，鉤藤全蝎以搜風通絡止痙。辨證精當，7劑則效如桴鼓。二診加天麻菊花清肝熱，紫草地丁涼血活血緩兼癥之肝陽風動。三診患兒基本癥狀消失，此時以生脈散調患兒氣陰不足之體，同時守法繼用息風養陰藥以防癥狀反復。患者后原方自行減量服藥1月，未見反復。

6 小結

抽動障礙癥狀表現復雜，具有演進性和變化性，治療過程中多種誘因可致其反復。目前中醫辨證論治多運用臟腑辨證，強調以肝為核心，涉及其他臟腑的病機特點。臨床中不同醫家從抽動障礙病程、誘發因素、體質從化、病理因素等不同角度切入，應用分期論治、營衛辨證、三焦辨證等辨治方法[6，29]進行診療，均有獲效。頸性抽動障礙是抽動障礙的一類癥狀，在抽動障礙的動態發展中，有其臨床的特殊性，以上辨治方法單獨使用常收效不佳。本團隊在長期臨證實踐中，總結不同辨治方案的優勢，基于馬融教授提出的五臟辨治體系和形神一體觀，將多種辨證思維進行梳理整合，多措并舉，形成“四辨”辨治體系。首先辨證與辨體相結合以把握病機，為立法選方提供方向，并把調節兒童體質，減少疾病從化和演進，改善遠期預后，貫穿于治療的全過程。突出辨主癥的核心意義，著力于解決當下患兒病證痛苦，并結合中醫理論與現代藥理研究，總結出重用葛根，木瓜—地骨皮—玄參等藥對組合的臨證經驗。將辨經絡引入內科治療，為針藥聯用提供依據，內治外治綜合調節。對于抽動障礙目前尚未明確病因，需發揮多學科思維，抓住潛在病因進行鑒別診斷是關鍵也容易忽略的一步。通過多維的“四辨”模式，完善診治思路，取法遣方用藥得當，獲得優化的臨床療效。