謹守病機、選用藥對治療慢性腎小球腎炎經驗

李家木 張耀夫 趙進喜

慢性腎小球腎炎是指由多種原因引起、由多種病理類型組成的、原發于腎小球的一組疾病，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現，可伴有不同程度的腎功能減退，病情遷延，最終可發展成慢性腎衰竭[1]?！端貑枴て娌≌撈罚骸坝胁砣蝗缬兴疇睢∩谀I，名為腎風。”《素問·風論篇》云：“腎風之狀， 多汗惡風， 面痝然浮腫?！苯Y合臨床表現，慢性腎炎可歸于中醫腎風、水腫范疇，其病機復雜，病情纏綿。中醫治法在治療中體現出特有優勢。

藥對是兩味中藥配對應用，是以中醫理論為基礎的相互協同。藥對的組成結合四氣五味，參考藥物升降浮沉之性，不離中醫治法，其功效較單味藥有所增強，不良反應也會得到控制[2]?，F從謹守病機、調理肺胃氣機、升清降濁、對癥選藥的角度，討論藥對在慢性腎小球腎炎治療中的應用。

1 邪毒瘀滯傷腎是慢性腎小球腎炎的病機

基于《素問·風論篇》對腎風病的論述，可知腎風病是感受風邪而起，以多汗惡風、面部浮腫為主要臨床表現的一類疾病。臨床觀察發現，慢性腎小球腎炎早期常有外感因素，如上呼吸道感染或扁桃體炎導致急性發作[3]。

外邪犯肺，使肺失清宣，通調失司，衛氣不固，出現惡寒、咽痛、咳喘。病位在上、在表，需用質輕宣透之藥如薄荷、鉤藤以順肺臟宣發之性，就近驅邪。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，又是肺金之母臟。肺氣受損，子病及母，日久則脾氣不足，散精無力，胃氣不和，受納無權，內生濕熱，見腹脹、痞滿、納差。邪犯中焦，需用平調脾胃之藥如陳皮、半夏、蒼術、白術除濕和胃健脾。病未及中焦之時，也應注意和胃氣，先安未受邪之地。病至中、晚期，邪氣久羈，導致脾胃升降失常，更需通過和胃降濁以護腎。

楊上善《黃帝內經太素》有論：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”。肺腎兩臟經絡相連，風熱之邪可循經下傳于腎，耗傷腎之氣陰，甚則灼傷血絡，使絡破血溢而見血尿，血不歸經則易形成瘀血阻滯。需用川芎、丹參活血涼血，白茅根、仙鶴草涼收、固攝以止血。腎氣受損，封藏失司，又遇風性之開泄，精微不固而見尿蛋白增多，需用酸收之藥如山萸肉、芡實補脾腎、固精微。張介賓在《景岳全書·腫脹》中說：“水腫……乃肺、脾、腎三臟相干之病?！蹦I風病源于風邪襲肺，邪氣不解，傳及脾腎，最終導致肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化失司，水液代謝失常[4]，濕濁內停，故見水腫。需用調暢三焦之藥如豬苓、茯苓以消水腫。

尤在涇《金匱要略心典》認為：“毒，邪氣蘊郁不解之謂。”故風、濕、熱、瘀等邪氣或客于咽喉、或停于中焦、或伏于腎絡，皆可郁而化熱成毒。故需用辛涼苦寒之藥如半枝蓮、半邊蓮以清熱解毒。邪毒瘀滯傷及腎元，不能蒸騰氣化，又會導致濕濁邪毒停留體內，耗氣傷血，表現為氮質血癥。需用補益之品如黃芪、當歸以益氣養血。慢性腎小球腎炎后期，濕濁邪毒久積，則易阻滯氣機升降，使清陽不升，濁陰難化[5-6]。誠如章虛谷在《臟腑陰陽總論》中所說：“腎元衰，則三焦無權，而脾胃因之升降不調，清濁淆混”。需用調理升降之藥，升清者如僵蠶、蟬蛻，降濁者如姜黃、大黃。

綜上，慢性腎小球腎炎的病機為邪毒瘀滯傷腎，其病位主要在腎，與肺、脾、胃等多個臟腑有關。起病多因風熱、風濕等外邪侵襲，易傷肺胃氣機。邪毒瘀滯，日久，腎體受損，腎用失司，腎元虛衰，氣化不行，濕濁內生，清濁升降失常。

2 守病機選藥對治療慢性腎小球腎炎

中醫以辨證論治為特色，但同樣重視辨病。每種疾病，都有其特定病機。辨病目的就是準確把握病機?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈芳从小爸斒夭C，各司其屬”之論。本病病機為邪毒瘀滯傷腎，治療則不離補益氣血、祛瘀及解毒之法。邪氣導致肺失清宣，胃失和降，清濁升降無序，應配合宣肺透邪、化濕和胃、升清降濁治法。

2.1 川芎、丹參

肺腎經絡相連。風熱之邪可由肺循經下傳于腎，灼傷腎絡，血溢脈外。唐容川在《血證論》中提出：“離經之血……亦是瘀血”。一項證型分析研究表明，慢性腎炎標實證患者以血瘀證為最多[7]?？梢?，隨著病情進展，慢性腎小球腎炎患者往往出現血瘀證。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成?！眹t大師呂仁和教授認為，腎絡血瘀日久，瘀血可與痰、郁、熱、濕等邪氣互相膠結，形成“微型癥瘕”[8]。瘀血癥積阻滯則新血不生。需用活血祛瘀治法。川芎、丹參均首載于《神農本草經》。川芎辛溫，可行氣活血，乃血中氣藥，調氣機，理血脈，又可祛風以驅外邪。丹參苦寒，涼血活血，清血分郁熱，一味丹參功同四物，有養血補血之效，《本經》更言其有“益氣”之功。兩藥相伍，寒溫并用，氣血兼顧，可用于寒凝、氣滯、血熱等多種因素導致的血瘀證。現代藥理研究也表明，川芎、丹參有改善微循環，增加腎臟血流量、保護腎功能的作用[9-10]。臨證川芎用12 g，丹參用25 g為宜，可酌加桃仁、紅花以增活血之力。

2.2 半枝蓮、半邊蓮

現代醫家多認同“毒為邪之極”[11]的觀點，并重視毒邪在難治性疾病中的作用。慢性腎小球腎炎發展過程中，邪氣郁化生之毒致病性強，易損正氣，導致邪盛正虛，致使病程較長，病情反復，遷延難愈[12]。故治療本病，需用清熱解毒治法。

半枝蓮出自《外科正宗》，可清熱解毒，兼能化瘀、利尿。《本草綱目拾遺》記載其能“散腫消癰”。半邊蓮出自《滇南本草》，能清熱解毒，利水消腫。《陸川本草》記載半邊蓮可以“解毒消炎，利尿”。半邊蓮與半枝蓮都有清熱解毒、利尿消腫之功，常相須為用。所謂“治濕不利小便，非其治也”，故該藥對于本病濕熱毒邪偏盛，水腫明顯者尤其適合。臨證兩藥各用30 g為宜。偏于熱毒者，加黃連、黃芩。偏于濕毒者，加白花蛇舌草、薏苡仁。

2.3 生黃芪、當歸

慢性腎小球腎炎病性為虛實夾雜。虛證以氣虛為主，晚期可發展為氣血陰陽俱虛。一項證候研究顯示，慢性腎小球腎炎患者以脾腎氣虛證最多見，約占40.49%[4]。臨床常用生黃芪、當歸藥對補益氣血，扶正培元。本病多因外感而起，結合《內經》所論：“邪之所湊，其氣必虛”，說明患者一般體質較差，肺衛御邪無力，容易招致外邪侵犯。所以早期應用生黃芪、當歸藥對以緩其病勢，既病防變。

黃芪、當歸均首載于《本經》。黃芪味甘，性微溫，入脾、肺經，生用能補一身之氣，又能固表拒邪。當歸味甘而辛，其性溫，入心、脾經，主血虛諸癥，又能活血，補而不滯。兩藥配合使用，取自李東垣當歸補血湯。氣無形而血有形，有形者不能速生，須無形之氣以生。故原方黃芪用量五倍于當歸，使陰陽有制，氣血互生。有臨床研究顯示，治療腎性貧血，加味當歸補血湯聯合促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)與單純EPO治療相比，前者載改善癥狀、提高血紅蛋白水平及安全性方面皆優于后者[13]。臨證生黃芪用30～120 g，當歸用12 g為宜。偏血虛者，加芍藥、熟地，取法四物湯。偏陰虛者，加麥冬、女貞子、墨旱蓮以養陰生津。偏陽虛者，加桂枝、干姜增溫通之力。

2.4 薄荷、鉤藤

《素問·太陰陽明論篇》云：“傷于風者，上先受之”，肺為華蓋，居上焦，主宣發，抵御外邪，最易被風邪所傷。腎風病多以外感風寒、風熱等邪氣犯肺為誘發因素。感邪之初，邪在衛表，肺失清宣，通調失司，多見腰以上腫?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“腰以上腫，當發汗乃愈”。此時發汗不在取汗，在于宣肺透邪。選擇藥物，應順肺臟清宣之性，用質輕性浮之藥，輕可去實，可達輕清宣透之效，即吳鞠通所謂“治上焦如羽”。

薄荷首載于《新修本草》，入肺經、肝經，其性辛涼行散，浮而上升，擅祛風清熱，清利咽喉，散邪透疹。鉤藤始載于《名醫別錄》，歸肝經、心包經，性寒，質輕氣薄，輕清走上，能清熱平肝，熄風止痙，可治療小兒寒熱、驚風。鉤藤雖性偏寒涼，但《本草匯言》認為其能“發內伏之寒”。二藥皆為性浮上走之品，助肺宣發，助肝升散，同用則祛風宣散功效顯著增加，故用此藥對逐肺衛風邪，令邪有出路。臨證薄荷用6～9 g，鉤藤用15～30 g為宜。邪偏于風寒者，可加荊芥、防風；邪偏于風熱者，可加銀花、連翹；邪偏于風濕者，可加羌活、獨活。

2.5 陳皮、法半夏

脾主運化，其性喜燥惡濕，與胃相為表里，一升一降。外部濕邪侵襲，困遏脾氣，則運化水液之力減，痰飲水濕內生，與外濕相合，不僅令脾之轉輸升清受阻，且令胃之受納通降異常，癥見痞滿、納差等。后期濁毒留而不去，則導致胃氣衰敗，六腑不得通順，出現呃逆、嘔吐、大小便不通等關格危候。

陳皮、半夏均首載于《本經》。陳皮性溫，歸脾、肺經，能理氣健脾，燥濕化痰。《本經》《別錄》等古籍皆認為陳皮有“下氣”之功。陳士鐸認為陳皮于補益藥中可“分消于其間”，即令所服滋補之品分消轉輸，具有行氣通達之性。半夏性溫，歸脾、肺經，可燥濕化痰，健脾止嘔，能“下氣”，治“心下堅”?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治》載半夏配人參治療胃中虛冷的“胃反嘔吐”，《傷寒論》葛根湯、黃芩湯等方證，若有嘔吐癥狀，均加半夏，可見仲景善用半夏止嘔和胃。因清半夏、姜半夏皆用白礬炮制而成，含鉀較多。為降低患者高鉀血癥風險，臨床常用法半夏。此藥對出自《和劑局方》橘皮半夏湯。二者皆入脾經，能下氣和胃，配伍使用，健脾和胃，相得益彰，氣機疏利，則惡心嘔吐自除。臨證兩藥各用12 g為宜。若腹脹、脅痛，氣滯明顯者，加蘇葉、香附；若心煩，舌紅苔黃膩，痰熱明顯者，加南星、竹茹；若口苦，舌苔厚膩，濕濁較重，加萆薢、土茯苓。

2.6 蟬蛻、僵蠶

蟬蛻首載于《名醫別錄·蚱蟬》，稱“枯蟬”，性寒，歸肺、肝經，能散風除熱，宣肺透疹。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》稱其“為清虛之品，能祛風而勝濕，滌熱而解毒”。僵蠶出自《本經》，性平，歸肝、肺、胃經，可祛風定驚、化痰散結。楊栗山稱其“能勝風除濕，清熱解郁”“得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽”，可引清氣上達。僵蠶、蟬蛻氣味俱薄，皆有輕清上浮之性，前者搜風剔絡，祛腎絡伏風，后者宣散透發，散肺經風邪，相伍使用，內外風邪同治，又增升陽散郁之力，順應肝脾升發之性，使清陽得升，助濁陰降泄。相關動物實驗表明，蟬蛻、僵蠶能抑制腎小球系膜細胞的增殖，減輕系膜基質的積聚，起到免疫抑制及抗凝的作用，使腎臟病理得到改善，尿蛋白減少[14]。此藥對應用廣泛，而要點是內有郁熱，清陽不升，表現為發熱不退，心煩胸悶、頭痛眩暈，其脈數急。臨證兩藥各用12 g為宜，可配伍牛蒡子、升麻等藥以增升清上行之力。

2.7 熟大黃、姜黃

姜黃首載于《新修本草》，味辛性溫，“主破血，下氣”，可行氣破瘀。楊栗山說姜黃“祛邪伐惡，行氣散郁”。大黃出自《本經》，味苦性寒，主下瘀血，逐瘀通經，蕩滌腸胃，瀉熱通腸，推陳致新，上下通行，可治血閉，破癥積聚，炒熟后瀉下之力緩，活血之力增，適合虛人大便不通者。二藥皆是攻伐之品，一溫一寒，既入氣分，又入血分，使中、下焦濕濁之邪從大便而出，體現了《內經》“中滿者，瀉之于內”的理念。相關動物實驗顯示，姜黃、大黃對于改善腎功能、減少腎小管上皮細胞的凋亡率，降肌酐、尿素氮，減輕腎髓質瘀血均有效果[15-16]。此藥對應用的關鍵在于邪毒阻滯氣機，濁陰難降，表現為惡心嘔吐、大便不暢。臨證姜黃用12 g，熟大黃用9～12 g為宜，可配伍番瀉葉、枳實、厚樸等藥以增降濁下行之力。

3 對癥狀選藥對治療慢性腎小球腎炎

古人對癥的了解先于病和證。針對某一癥狀用單藥或對藥治療也先于辨病和辨證用藥。辨證基礎上的對癥治療、隨癥加減屬于中醫治療學的重要組成部分[17]。所以，針對病機選用藥物的同時，也不能忽視外在癥狀的處理。癥狀包括患者主觀自覺癥狀和醫生發現的異常體征[18]。慢性腎小球腎炎以水腫、血尿、蛋白尿為主要癥狀。根據疾病相關癥狀選擇相應藥對，緩解患者痛苦，也有助于疾病的治療。

3.1 豬苓、茯苓

慢性腎小球腎炎水腫與肺脾腎三臟功能失常有關，故治療重視調理三焦氣化。

豬苓、茯苓均出自《本經》。茯苓味甘、淡，性平，能利水滲濕，健脾寧心?！侗窘洝酚涊d茯苓治“胸脅逆氣”及“心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌苦干”等癥。以上諸癥皆有氣機上逆、津液代謝異常的特點，說明茯苓可疏理氣機，助腎氣化，令水飲上歸于肺，循三焦水道下輸膀胱。豬苓味甘，性平，入膀胱經，《本經》謂其“利水道”，突出了其利小便的作用。后世醫家基于取類比象思維來解釋豬苓利小便的功效，認為其色白，入肺以通調水道，其皮黑，入腎而利水通關。

豬苓、茯苓合用出自《傷寒論》。如五苓散即以兩藥配伍溫通之品，治三焦氣化不利，水飲內停所致的口渴或伴小便不利，又如豬苓湯即以兩藥配伍養陰之品，治膀胱氣化不利，邪熱傷陰所致心煩、口渴、小便不利。方證皆有口渴，說明兩藥同用可助三焦氣化，令津液布散。臨證豬苓、茯苓各15 g為宜。

3.2 山萸肉、芡實

蛋白尿歸于中醫學虛勞范疇。中醫認為，尿中所含蛋白是人體內的一種精微物質，其產生是由于人體“精微下泄”[19]?！端貑枴ち澆叵笳撈氛J為腎為“封藏之本”，有“藏精”的作用。《素問·上古天真論篇》云：“腎氣虛則精關不固”。精微下泄則歸因于腎虛失于封藏?，F代醫家諸如張琪、李濟仁等對于蛋白尿病因認識雖然有濕熱內傷、風邪擾動等不同，但都認同脾腎虧虛為關鍵因素[20]。本病內有邪毒瘀滯，損傷脾腎，使脾失固攝，腎失封藏，精微下泄，形成蛋白尿。

山萸肉、芡實皆出自《本經》。山萸肉味酸，性溫，歸肝、腎經，《本經》記載其“主溫中，逐寒濕痹”。芡實味甘、澀，歸脾、腎經。《本經》記載其“主濕痹”“補中”。兩藥都用于“濕痹”，是言其調暢氣血之能，澀精微而無斂邪之憂。張錫純則認為山萸肉“治肝經虛寒，元氣欲脫”，芡實“收斂腎氣”“統攝下焦氣化”，可見兩藥在有收斂腎氣，助腎封藏方面異曲同工。山萸肉補肝固腎，芡實理脾益腎，配伍應用，則肝脾腎同補，恢復固攝封藏之能。臨證山萸肉15 g、芡實30 g為宜。

3.3 白茅根、仙鶴草

中醫認為，血尿病機包括熱迫血行和氣虛血溢兩方面[21]。慢性腎小球腎炎病性本虛標實，風熱、濕熱之邪由肺及腎，耗傷腎之氣陰，灼傷腎絡而出現血尿。熱迫血行和氣虛不攝同時存在于腎炎血尿發病過程中。因此，應在涼血清熱的同時，配合補氣收斂之品以攝血。

白茅根、仙鶴草首載于《本經》。白茅根味甘，性寒，歸肺、膀胱經，能涼血止血、清熱利尿，導熱下行，《圣惠方》有單用本品煎服治小便出血的記載。張錫純認為其能“宣通臟腑，暢達經絡”。仙鶴草又名脫力草，能收斂止血，緩解癥狀，又能益氣，助脾攝血。趙學楷《百草鏡》記載仙鶴草能“下血活血”，具有疏通之性。兩藥配伍，則益氣、行氣、涼血、活血多法兼施，用于治療慢性腎小球腎炎血尿，有治氣、治血、治火協同的用意。臨證白茅根、仙鶴草各30 g為宜。

4 驗案舉隅

患者，男，57歲，2019年3月14日初診。主訴：尿潛血、尿蛋白陽性3年。現病史：患者3年前因感冒就診于當地醫院，查尿潛血+，尿蛋白+，未予重視。2018年復查尿潛血3+，蛋白2+，住院治療，行腎穿刺活檢，診斷為“IgA腎病”，予口服尿毒清，百令膠囊等藥保腎治療，后自行停藥。現為求進一步診治來北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科門診就診?？滔拢悍α?，汗出多，無明顯水腫，平素易感冒，常伴咽痛，咽干，夜尿2～3次，小便色黃，尿中存在少量泡沫，偶有頭暈，納眠可，大便日1行，質干。舌暗淡，苔薄黃。脈細數。輔助檢查：查尿常規：尿潛血3+，尿蛋白2+。西醫診斷：IgA腎病。中醫診斷：腎風。治法：補益氣血，清熱解毒。處方：黃芪75 g、當歸12 g、川芎12 g、丹參25 g、防風6 g、薄荷12 g、鉤藤12 g、連翹12 g、土茯苓30 g、綿萆薢30 g、石韋30 g、穿山龍30 g、生薏苡仁30 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、半邊蓮30 g、炒牛蒡子15 g、蟬蛻12 g、僵蠶12 g、姜黃12 g、熟大黃12 g、白茅根30 g、仙鶴草30 g、山萸肉15 g、芡實30 g。2019年04月16日二診：服藥后精神狀態良好，疲乏、頭暈等癥減輕，守原方。2019年05月14日三診：服藥后精神狀態良好，乏力、頭暈改善，感冒次數減少，尿中泡沫明顯減少。(2019年05月10日)復查尿常規顯示紅細胞及蛋白轉陰。后隨訪1年未再復發。

按 本案患者以血尿、蛋白尿為主訴，腎穿刺活檢后確診為IgA腎病。IgA腎病相當于中醫腎風病。腎主水，司氣化，有固攝之功。肺居上焦，主衛，外合皮毛。此患者平素體質虛弱，易疲乏、感冒。表氣不固，遇風熱之邪外襲，衛分之邪不解，下陷于腎，故用薄荷、鉤藤、連翹助肺宣發，清衛分風熱。熱毒灼傷腎絡，使腎體受損，腎用失司，血失固攝，絡破血溢，精微下泄，則見血尿、蛋白尿。所以用白茅根、仙鶴草藥對涼血收斂，配合山萸肉、芡實酸收，增強固攝之力。腎風病病機為邪毒瘀滯傷腎，故用黃芪、當歸益氣血，川芎、丹參化血瘀，半枝蓮、半邊蓮解邪毒，加土茯苓、萆薢、石韋、穿山龍等祛風除濕解毒。本病病程長，邪毒瘀血內?？芍履I之氣化功能受損，清濁升降失常，故用升降散以升清降濁，調理氣機。臨床上本病治療困難，須堅持服藥，方能見效。

5 小結

慢性腎小球腎炎是臨床常見病，病程漫長，以水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為主要癥狀，治療不易。本病常以外感風邪為因，以邪毒瘀滯傷腎為病機，以內外邪氣阻滯氣機，清濁升降失常為結果。治療上，用生黃芪、當歸，川芎、丹參，半邊蓮、半枝蓮藥對針對本病病機，用薄荷、鉤藤，陳皮、法半夏藥對調肺胃之氣，以蟬蛻、僵蠶，姜黃、熟大黃藥對升清降濁，用豬苓、茯苓，山萸肉、芡實，白茅根、仙鶴草藥對治療本病常見癥狀，符合中醫治病求本，因時制宜，因勢利導及標本兼顧的綜合治療理念，可為中醫治療慢性腎小球腎炎提供借鑒。