淺論“十一臟取決于膽”的含義

吳瓊 王超 李園園 陳旻丹 李平

中醫經典古籍林立，年代久遠，且學派眾多，對于同一問題不同的醫家有著不同的解釋，這也成為現代中醫人學習中醫古籍的一大難點。譬如《黃帝內經》中“凡十一臟取決于膽”的具體含義問題，自古以來不同醫家的論述也是各有千秋，爭議頗多，甚至在中醫藥院校使用的中醫教材上也是對于此問題各持己見，論述不一，使得初學者無所適從，極大的增加了他們學習中醫經典知識的難度。而對于這句話具體含義的爭論點無非主要集中在對于“十一”一詞是否為傳抄誤寫以及對于“取決”一詞的解讀與理解的不同。為了深入探討“凡十一臟取決于膽”這句話的具體含義，筆者查閱了歷代《黃帝內經》注家的注本以及現代對于此問題的相關論述及其文獻分析資料，現將其粗淺認識簡述于下。

1 中醫歷代諸家對于“凡十一臟取決于膽”的文獻考證和學術觀點回顧

1.1 肯定“凡十一臟取決于膽”的觀點

1.1.1 以膽為中正之官，主決斷作釋 唐·王冰在《重廣補注黃帝內經素問》[1]注云：“上從心臟，下至于膽，為十一也。然膽者中正剛斷無私偏，故十一臟取決于膽也”。此觀點從膽具有主決斷、調暢情志的功能來解釋本句話的含義，馬蒔等多附議此觀點。

1.1.2 以膽應春氣，春升則萬化安作釋 金·李東垣《脾胃論》[2]中指出：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之”。膽為甲木，應季于春，通于春氣，膽氣升發，則諸臟之氣生。此觀點從膽與春之氣相應來解釋此句含義，張志聰、吳昆、姚止庵、陳修園等多附議此觀點。

1.1.3 以膽為樞紐，通達陰陽作釋 明·張介賓《類經》[3]云：“足少陽為半表半里之經，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通達陰陽，而十一臟皆取乎此也”。此觀點以膽經所處位置為半表半里，可以通達陰陽來解釋此句含義，李中梓、高士宗等多附議此觀點。

1.1.4 以膽蘊相火，溫養諸臟作釋 明·萬全《萬密齋醫學全書》[4]云：“相火者，行君火之氣者也。所以流行變化，生長萬物者，皆相火主之也。在人之身，心為君火，膽與三焦為相火，故經云十一臟皆取決于膽。” 此觀點以少陽相火內寄于膽，相火溫養諸臟，則臟腑之氣運行有根，臟腑功能方能調和來解釋此句含義，滑壽、程梁等多附議此觀點。

1.1.5 以膽為陽木，疏通氣血作釋 近代名醫方藥中教授[5]提出：肝膽主疏泄，疏泄正常氣血才能暢達，各臟腑生理功能才能正常，“凡十一臟取決于膽”，與膽和肝的疏泄職能有關。此觀點從膽疏通氣血的功能出發，強調膽氣通調氣血的功能來解釋此句含義。其來源于《黃帝內經》[6]所云：“陰為陽基”，“陽為陰統”的理論，并以此為相應解釋。

1.1.6 從膽具剛精立論作釋 明·方以智《通雅》[7]云：“十一藏取決于膽，膽具剛精，而以定恐用娠。”此觀點以膽具剛精，安神定志來解釋此句含義。

1.1.7 以膽勇氣行，助正抗邪作釋 清·程杏軒《醫述》[8]引《醫參》語曰：“勇者氣行則止，怯者著而為病……氣以膽壯，邪不可干，故曰十一臟皆取決于膽。”此觀點以膽勇氣行，助正抗邪，五臟六腑不受外邪擾亂，功能各自正常來解釋此句含義。

1.1.8 從膽汁之功用作釋 近代日本學者森立之《素問考注》[9]所說：“藏府皆得膽汁之分配，而為刺擊生動之質。故曰‘取決于膽’也。此一句中，包含膽汁許多之妙用在于此。”此觀點以膽汁的特殊功用來解釋此句含義。

1.2 否定“凡十一臟取決于膽”的觀點

還有不少醫家認為“凡十一臟取決于膽”在原文論述結構是不對的。其多從校勘角度以及錯簡重訂的角度立論，主要有以下幾種觀點：

1.2.1 從校勘角度以其為衍文或者合音通假字立論 陳明[10]通過考證得出本句非原文所有,為后人所加的結論：“后人符合十二官之說，竄入‘凡十一臟取決于膽’一句”。宗全和[11]則認為“取決”當為“缺”的合音通假字，故“凡十一臟取決于膽”之言當為“凡十一臟缺于膽也”。

1.2.2 以“十一”乃“土”之字誤立論 李濤[12]指出：“本句并非含曲奧難解之意，‘十一’乃‘土’字之誤寫”當為“凡土臟取決于膽”。成肇智[13]進一步指出：“這種在書籍傳抄過程中把一個字一分為二誤認或誤寫作兩個字的現象曾出現過多次，因此，從校勘學的角度看，把‘土’字誤寫作‘十一’，是有可能的”。此觀點得到了現代許多醫家如李樹強等的贊同，而且得到97版全國規劃教材《內經選讀》的認可。

1.2.3 從錯簡重訂的角度以“膽”乃“膻”或“脾”或“肝”之字誤立論 沈燕等[14]認為膽與膻二字，聲韻相同，字跡近同，所以筆錄之時，“膻”字容易誤寫成“膽”。提出了“凡十一臟取決于膽”之言當為“凡十一臟取決于膻”。李恩等[15]附議此說，認為：首先，“取決于膽”與“心為君主之官”相違背，不符合內經的宗旨; 其次，從聲韻和字形上看，“膽”和“膻”有很大的相似之處，在傳抄中很有可能出現相易的錯誤; 再次，“十一臟取決于膻”與“心為五臟六腑之大主”經義相合; 最后，他認為“凡十一臟取決于膻”與“心者，生之本”是首尾呼應的論證手法。董生青[16]認為：“凡十一臟取決于膽也”之膽字，并非經文之本義，而是“脾”字誤寫成“膽”所致。提出了“凡十一臟取決于膽”之言當為“凡十一臟取決于脾”。任應秋[17]認為：此“膽”當乃為“肝”之字之誤。提出了“凡十一臟取決于膽”之言當為“凡十一臟取決于肝”。

2 對于“凡十一臟取決于膽”的文獻考證之我見

筆者認為，上述不同論述的爭論點無不在于“凡十一臟取決于膽”這句話是否有傳抄誤寫，以及對于“取決”一詞的含義理解不同。

2.1 從校勘學論及“十一”一詞

從校勘學而言《黃帝內經》經過歷代醫家傳抄與注解，并且經過宋朝的官方修訂，尚無一人認為其為傳抄之誤；且中國歷代典籍中尚無將“土”傳抄誤寫為“十一”的先河，所以筆者認為此句當不是“土”字之一分為二的誤寫。

2.2 從訓詁學理解“取決”一詞

對于“取決”一詞的理解，經查閱相關資料，不難發現其中奧秘：《說文解字》[18]載：“決，行流也”；《辭源》[19]：“決，判斷也”；《易·系辭》[20]載：“斷，斷絕；決者，泄也，斷也”。從相關文字文獻書籍查閱可知，決與斷同義，故“取決”一詞便是“取決斷”之義，只不過此處將“斷”字省略罷了。所以“凡十一藏取決于膽 ”的“決”字并非指“決定性作用”的意思，是類同于《素問·靈蘭秘典論篇》[6]中云“膽者，中正之官，決斷出焉”之“決”字，同指“決斷”的意思；二者均強調膽在協助五臟六腑功能調節中的“決斷”作用，而不是指膽在五臟六腑功能中的“決定性”作用。

2.3 從《黃帝內經》原文解讀膽的決斷作用

縱觀《黃帝內經》全文，不難發現經文對這句話似乎早有相關解讀，正如《素問·奇病論篇》[6]曰“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使，此人者數謀慮不決，故膽虛。”一語點破了膽主決斷協助肝臟調節情志的重要作用。

總之，膽為中正之官，其決斷之力影響五臟六腑的功能。膽不偏不倚，公正無私，能夠和諧準確地調和人體五臟六腑功能，不能太過或者不及，從而維持人體功能的陰陽協調，以達到人體“陰平陽秘，精神乃治”的和諧狀態。筆者認為膽氣是“凡十一臟取決于膽”生理功能的關鍵：借助膽的決斷功能，一使膽氣沖和、少陽樞機得以運轉，全身氣機流暢，是張仲景“大氣一轉，其氣乃散”的化用；二令膽氣調節精神活動平衡，使人的各種情志活動穩定。

3 從人體的生理結構功能解讀“凡十一臟取決于膽”

3.1 從《黃帝內經》“膽大”“膽小”“膽量”等生理結構解讀“凡十一臟取決于膽”

日常生活中，人們常常以“膽大”“膽小”“膽量”來表現人的勇敢程度以及決斷能力。一個人的勇敢程度與決斷能力有著直接的關系，勇者之所以可稱為勇，多因其決斷能力強；怯者之所以怯，多因其決斷能力弱。對此《黃帝內經》早在《靈樞·論勇》[21]中云：“勇士者，目深以固，長衡直揚，三焦理橫，其心端直，其肝大以堅，其膽滿以傍，怒則氣盛而胸張，肝舉而膽橫，眥裂而目揚，毛起而面蒼，此勇士之由然者也……怯士者，目大而不減，陰陽相失，其焦理縱，骼骸短而小，肝系緩，其膽不滿而縱，腸胃挺，脅下空，雖方大怒，氣不能滿其胸，肝肺雖舉，氣衰復下，故不能久怒，此怯士之所由然者也。”此段文字對于勇士、怯士的內在臟腑結構以及外在相貌表現有著細致的描述。說明代表決斷能力強弱的勇怯心理特征是依托臟腑形態結構作為物質基礎的，其中“膽滿以傍”“膽橫” “膽不滿而縱”等更是說明人體膽的充盈程度等生理構造與膽的決斷能力強弱息息相關。

3.2 從現代醫學膽的生理結構功能解讀“凡十一臟取決于膽”

現代醫學亦驗證了膽的生理構造組成與膽的決斷能力強弱的關系：葉文成[22]認同膽囊的黏膜層上有屬于神經—內分泌系統分泌肽類激素的分泌細胞的基礎上，認為膽中的神經—內分泌系統分泌肽類激素其具有協同、影響兩個大腦調控五臟六腑功能的作用，從而形成了影響人的思維與決斷的腦—膽—腸軸。

4 從人體精神情志活動解讀“凡十一臟取決于膽”

4.1 從《黃帝內經》中論述的膽病相關的精神情志的癥狀解讀“凡十一臟取決于膽”

《靈樞·九針論》[21]中說：“六腑氣，膽為怒”，可知膽病本身便與情志疾病有著密切的關系。《靈樞·邪氣藏府病形》[21]中說：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下淡淡，恐人將捕之，嗌中吤吤然數唾”；《靈樞·四時氣》[21]中說：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰‘嘔膽’”。由上可知，《黃帝內經》早就將相關精神情志的癥狀作為膽病的主要表現，當人體膽氣不利，就會出現嘆氣、口苦，脅下痛等軀體表現以及心悸怯懦、恐懼害怕等心理狀態。

4.2 從膽有穩定情緒的作用解讀“凡十一臟取決于膽”

《中藏經》[23]還提出膽“能喜怒剛柔”；《千金要方》[24]亦云：膽“能怒能喜，能剛能柔”，說明膽有穩定情緒的重要作用。臨床所見膽失決斷所表現出的病證，不論寒熱，都表現為精神、情志方面的異常，如《中藏經》[23]云“膽熱則驚怖,精神不守,臥起不寧”“膽者…… 虛則傷寒，寒則恐畏，頭眩不能獨臥”其證候表現主要有煩躁不安、恍惚不寧、驚悸、頭眩、睡眠不安等神志改變。所以依托膽主決斷的功能，便可知如果人膽氣壯、善決斷，自然便會情緒穩定，不易大悲大喜；如果人膽氣虛，不易決斷，則容易情緒不穩，恍惚不寧，易驚易恐。綜上可知，膽與人體精神情志活動有密切關系，膽失決斷可引起各種精神情志方面的疾病，故古人言“凡十一臟取決于膽”。

5 從人體氣機調節過程解讀“凡十一臟取決于膽”

5.1 從《黃帝內經》時空與臟腑相結合的意象思維解讀“凡十一臟取決于膽”

縱觀《素問·六節藏象論篇》[6]一文，黃帝之問：“藏象何如”與岐伯之對答，是順承上文“天度”“氣數”“萬物”的問對而來。結合文中“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣”可知，《素問·六節藏象論篇》[6]的論述重點在于表達人體臟腑功能與一年之中運氣變化相對應的規律，體現了人與天地之氣相合的密切關系。古人采用干支紀時法，甲乙屬木，對應膽肝，《黃帝內經》主張，甲子少陽初生，對應膽木，象征春氣萬物升發的開始，正如《素問·六微旨大論篇》[6]云：“天氣始于甲，地氣始于子，子甲相合，命曰歲立”。所謂“善言天者，必有驗于人”，按照四時之氣與臟腑相應的理論，少陽膽通于春生之氣。膽為少陽，陽氣雖小但為全身陽氣之始，生發之力頑強，具有推動調節身體氣機順暢、五臟六腑功能正常運行的重要作用。因此岐伯在回答“藏象何如”的最后，以一句“凡十一藏取決于膽”來結尾，這正是與前面論述的“求其至也，皆歸始春”遙相呼應。筆者認為《黃帝內經》正是通過這種時空與臟腑相結合的意象思維體現了中醫最本質的天人合一的思想。

5.2 從少陽的樞機作用解讀“凡十一臟取決于膽”

《素問·陰陽離合論篇》[6]曰：“少陽為樞”，膽應少陽春生之氣，少陽為人體陽氣升發的始端，也是人體氣機升降，陰陽轉換的樞紐，所以諸臟腑功能活動的正常運行皆依賴于膽的指導。上承胸中心肺之氣以降，下受脾胃腎等臟腑之氣以升，三焦之氣化功能，元氣之敷布全身的機能，皆有賴于膽之陽氣升發，調節氣機升降出入，通達陰陽表里的功能。膽之升發調節有度，人體臟腑氣從以順，各自安和，如環無端，運行和暢；膽之升發失常，則五臟六腑氣機逆亂，百病叢生，故《黃帝內經》[6]有言“百病皆生于氣”。所以我們可以試想膽在五臟六腑中就像一個“扳機”一樣，人體的氣機順暢，陽氣鼓動都需要“扳機”的撬動，五臟六腑的各項機能方可正常運行，這就是膽的決斷作用，故“凡十一臟取決于膽”具有重要的臨床實際意義。

5.3 從小柴胡湯臨床上對于人體氣機調節作用解讀“凡十一臟取決于膽”

如臨床上最為常用的“和法”之祖的小柴胡湯就是從臨床驗證人體氣機調節過程解讀“凡十一臟取決于膽”的正確性。小柴胡湯乃醫圣張仲景于其著作《傷寒雜病論》中專為膽氣不利的少陽病所設方劑，在現代臨床上應用廣泛。《傷寒論》[25]第96條云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”由以上條文可知少陽病見證很多，涉及五臟六腑；在第101條更是出現“但見一證便是，不必悉具”的描述，說明只要病機屬少陽膽氣不利，不管臨床癥狀表現如何，當用小柴胡湯加減進行治療。少陽膽氣得疏，五臟六腑氣機順暢，各種臨床癥狀表現都會迎刃消除。臨床上小柴胡湯是和解少陽、疏利膽氣的主方，近些年對于小柴胡湯的各項研究也闡明，自古至今小柴胡湯的應用范圍極其廣泛，其可涉及到內、外、婦、兒各科，用以治療現代醫學中的病種多達100余種，涉及到人體各個系統。究其原因，乃因小柴胡湯為少陽方，少陽為膽屬木，具有調暢氣機的作用，可以治療氣機不暢引起的多種疾病，均取效較好[26]。這從現實臨床角度使“凡十一藏取決于膽”這一理論得到了升華與驗證。

6 從心膽相通理論解讀“凡十一臟取決于膽”

6.1 心膽相通共主情志解讀“凡十一臟取決于膽”

在以五臟為中心的中醫藏象理論體系中：心主神明，膽主決斷；人體精神情志的正常，需要心主神明與膽主決斷兩者密切配合，缺一不可。故明代醫學家李梴[27]在其所著《醫學入門》中第一次提出了“心膽相通”理論。而心膽之間的聯系自《黃帝內經》始就有明確的記載，如《靈樞·經別》[21]曰“足少陽之經，繞牌入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝貫心”可見膽通過經別與心相連，從而成為膽心相關的生理基礎。同時在五行關系的相互化生中，甲木膽與丁火心父子相生，關系緊密。

當代中醫學家李今庸[28]先生在校注《素問·刺禁論篇》時提出膽為“小心”。“小心”指地位次于心又有類似心的功用，心主神明，為君主之官；膽為“小心”，說明膽有類似“心”的功能，膽為“中正之官”而主“決斷”五臟六腑之氣機順逆。膽需要在心的統領之下，于生理功能的實現過程中體現其重要的決斷性，“膽主決斷”的功能也要通過心神而影響到全身。心要發揮其主宰五臟六腑的功能，單靠自身之力是難以實現的，必然也要借助膽的決斷功能。所以“心膽相通”的實質是指神志上的相互配合，心主膽斷，心膽相通共主情志。

6.2 從溫膽湯臨床上對于精神情志的治療作用解讀“凡十一臟取決于膽”

溫膽湯的臨床應用就是對于此觀點的完美闡釋。溫膽湯是一首在臨床上廣泛應用的名方，尤其是在治療精神情志相關疾病中發揮著良好的效果。溫膽湯最早的文獻記載為南北朝名醫姚僧垣所撰寫的《集驗方》，其用于治療膽虛寒證，主治大病后虛煩不得眠。現代臨床所用溫膽湯源于南宋時期陳無擇所創立，由半夏、茯苓、陳皮、枳實、竹茹、生姜、大棗共 7 味藥組成，其核心病機為“氣機郁結、痰濁內擾”，具有理氣化痰和中之功效，主治膽郁痰擾證，是一首經典的“祛痰名方”。陳言[29]《三因極一病證方論》云：“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與痰搏，變生諸疾，或短氣驚乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安等證。”從其中不難看出驚悸、煩躁、失眠、坐立不安等多種與神志有關的癥狀皆為溫膽湯所主。從相關古籍對溫膽湯的記載來看，其主治范疇涉及多種神機失調、精神逆亂的癥狀，說明了膽氣調節精神活動平衡，使人的各種情志活動穩定。而且在臨床上不難發現這些精神情志相關疾病大多都與心膽有關，從中醫學角度來看，這是膽病及心，或心病及膽以致心膽同病的一類疾病。唐容川在《中西匯通醫經精義》[30]中對此有詳細的論述：“心與膽通，心病怔忡，宜溫膽湯為主，膽病戰憟癲狂宜補心為主。”心主神明，膽主決斷，心膽神合，以氣為疏，以血為要，神安志定。這些臨床表現都用實際療效闡釋了“凡十一藏取決于膽”理論的正確性。

7 小結

對于“凡十一臟取決于膽”的含義解釋歷來爭議頗多，仁者見仁，智者見智，在臨床須明察秋毫，辨清根本，筆者認為解答此問題的根本在于明白“取決于膽”的真實含義。同時需要注意的是，“凡十一藏取決于膽”只是提示膽在人體中的決斷功能，即其在推動氣機升發以及調暢精神情志方面的作用，切不可過分夸大膽的各種作用，認為膽具有決定五臟六腑所有功能的錯誤認識，從而造成理論認識和臨床治療上的混亂。中醫向來都是理論指導臨床，因此深入探討“凡十一臟取決于膽也”的真實含義對指導臨床辨證論治、提高療效有著重大意義和深遠價值。充分認識這一理論，將為臨床上診治膽氣不利導致的各種臟腑病以及精神情志病提供新的思路。

在探討“凡十一臟取決于膽”的內涵時，筆者分別從不同角度闡釋了膽與人體五臟六腑的密切關系，以及膽在協調人體氣機以及穩定精神情志中的平衡協調作用。同時在探討理論的基礎上，進一步結合現代中醫臨床應用，使古老的《黃帝內經》理論的科學內涵得以闡釋和說明。所以對于“凡十一臟取決于膽”的理論，應該充分的加以重視與研究，使其發揮更大的實用價值服務于臨床實踐。總而言之， 膽對五臟六腑的決斷作用是其它臟腑無法取代的。