張仲景辨小便之思維探析

胡木 黃毅君 陳興娟 程曉振 馮玲

仲景先師開辨證論治之先河，其在臨床辨證之中非常注重審察小便，《傷寒論》《金匱要略》中論及小便者多達一百三十余處，可見辨小便在仲景辨證論治中的重要性。小便色、質、量、氣味的變化可以診察疾病，并可以推斷內在臟腑的功能狀態與疾病的病性、病位、病程及預后轉歸，在辨證論治之中不容小覷[1]。《傷寒大白》言：“醫者欲知病患臟腑，必要問其從內走出者，故凡病當驗二便。”小便者，自水液而化，飲入于胃，脾以運化，肺主通調，腎主氣化，下輸膀胱之腑，化為小便從前陰而出。小便雖為排泄之廢液，但其需內在臟腑之輸運布化，故借小便實可斷在內臟腑之疾，實可探病之虛實寒熱。故詳探仲景辨小便之思，可為臨床辨證提供重要借鑒，從中亦可窺仲景辨證思想之一二。

1 做類病之鑒別

相似之類病易魚目混珠，可用小便之利與不利以鑒別之。如同處少腹的膀胱、胞宮、大小腸發生疾病易于混淆，在膀胱之病多有小便不利，在胞宮、大小腸疾病多小便自利。凡是影響膀胱氣化的疾病多有小便不利，未及膀胱氣化的疾病小便多利。可見小便異常對臨床診斷有著深遠的意義，辨小便可以指導中醫病癥的診斷與鑒別診斷[2]。

仲景辨小便以鑒別谷疸、酒疸、女勞疸之不同。黃疸見小便不利者為谷疸、酒疸，黃疸見小便自利者為女勞疸。谷疸、酒疸皆因濕熱內蘊而發黃，濕熱之邪阻滯水道之運，則見小便不利。如仲景言谷疸：“小便不通……名曰谷疸。”論酒疸：“夫病酒黃疸，必小便不利。”而女勞疸因腎虛內熱而發黃，因無濕熱之邪，故小便利。如女勞疸之論：“膀胱急、小便自利，名曰女勞疸。”故此三者皆見發黃，混稱之為一，細別之有三，當以小便之利與不利為鑒別。

仲景辨小便以鑒別腸癰與淋病。腸癰病見少腹腫痞、拒按、按之疼痛如淋，因病位居于少腹，其癥又最與淋證相似，但腸癰以熱壅血瘀為病機，因熱壅血腐成膿而見少腹腫滿、疼痛如淋，非因膀胱之病，故而小便通利。而濕熱結于膀胱之淋證多有小便之不利。故仲景明言：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調。”

2 辨所傷之病因

津液停聚、津液耗傷均可為疾病之因，常用小便以斷津液之存亡，借以知所傷之病因。水、飲、濕三者乃津液停聚所生，小便之利否斷水、飲、濕等病因，此三者停于體內，殃及膀胱氣化，則見小便不利，若無此等邪氣，氣化如常，則小便自利。小便為津液所化，小便可斷津液耗傷之病因，每見小便過利或數，則知其津液亡失之因。

2.1 辨水、飲、濕停之因

仲景用小便之不利以辨濕邪之病因。甘草附子湯證見小便不利，知其風濕相搏，濕邪阻滯為患；陽明病見“無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃”“色黃者，小便不利也”等癥，皆見小便不利，斷其為濕邪阻滯于內；濕痹見小便不利者，知其里氣不治，濕邪內停。

仲景用小便之不利以辨痰飲之病因。桂枝去桂加茯苓白術湯證見心下滿微痛、小便不利者，斷為飲邪是其病因；小柴胡湯之或然證見心下悸、小便不利者，是為飲邪；五苓散證見口渴、少腹滿、小便不利者，亦是飲邪。

仲景用小便之不利以辨水氣之病因。越婢加術湯證見一身面目黃腫、小便不利、其脈沉，是水氣，仲景明言“故令病水”；瓜蔞瞿麥丸證見小便不利、口渴，是水氣，如原文有言“小便不利者，有水氣。”又如：“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。”以小便難知是水氣為患。

2.2 辨誤治傷津之因

仲景辨小便之利數以判斷津液亡失之病因。如《金匱要略》論肺痿之病因時有言：“肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數。”從小便利數，知耗傷津液，體內津液亡失，致肺葉失濡而萎枯不用，而成肺痿之疾，故可以小便之利數辨肺痿之成因。又如仲景論陽明病之病因時有言：“少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。”又如：“太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。”可見誤用利小便之法，而耗傷津液，是陽明病產生的重要原因，故仲景常以小便之利數知津液之耗傷，以斷陽明病之病因。《傷寒論》中關于陽明病論述到“小便數者，大便必硬”“小便數，大便因硬”“若小便利者，大便當硬”，小便或利或數，皆亡津液，谷道失潤則陽明病成矣。

3 定所患之病位

仲景常辨小便以定所患之病位。病有在氣在血、位表位里、居上居下、或臟腑或經絡之分，其小便亦有白與赤、利與不利之別，如在表者，其色清；入里化熱者，其色赤；在水分者，其不利；在血分者，其自利；津停在上、在經絡者，其利；津停在下、在臟腑者，其不利。故小便之赤白清濁、利與不利，可定水血之何分；可定六經表里之何位；可定水飲停蓄上中下三焦之何部；可定邪在經絡臟腑之何處。

3.1 定水血之分

仲景常辨小便之利與不利可辨水分、血分。小便者，津液所化，在水分之病，小便多有不利之變，血分之病，小便自利。下焦蓄水與下焦蓄血之病，可察小便以斷之，如見小便自利，知其為下焦蓄血之證，如見小便不利，知非血證，而是下焦蓄水證。《傷寒論》已明言：“小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也。”可見蓄水與蓄血必以小便明辨之。《傷寒來蘇集》亦有言：“水結血結，俱是膀胱病，故皆少腹硬痛，小便不利，是水結，小便自利，是血結。”又如婦人見少腹滿而小便微難，是水血并結于血室之證，水分血分俱病。總言之，同是少腹滿，小便不利者，為蓄水；小便利者，為蓄血；小便微難者，為水血并結。

3.2 定表里之位

仲景常辨小便之色以定表里之病位。《傷寒論》中明言：“其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。”可見小便是仲景定表里病位之重要依據。小便色之白與赤，可定表里之病位，邪在太陽者，小便必色清而白；外邪入里化熱，轉少陽者，血弱氣盡腠理開，小便可白可黃；傳陽明者，胃家實，必小便色黃而赤；邪傳太陰者，臟有寒，小便當色白；入少陰者，下焦虛有寒，小便必色白；在厥陰者，寒熱錯雜，小便可白可黃。

仲景常辨小便之利與不利以定表里之病位。桂枝去桂加茯苓白術湯證見頭項強痛、翕翕發熱、無汗，形似太陽表證，然見小便不利，知其是水飲內結之里證，正如柯韻伯在《傷寒來蘇集》中云：“若小便利，病為在表，仍當發汗；如小便不利，病為在里，是太陽本病，而非太陽證未罷也。”故可以小便之利知其為病位在表，以小便之不利知其病位為在里。

3.3 定三焦之部

仲景常以小便之利與不利辨水飲停蓄之部位。水飲之邪，無處不到，其停于三焦之不同，其小便亦有不同，若小便不利者，水飲多停于下焦，以下焦乃水道所居，水飲礙于下焦如瀆之職，若小便利者，水飲多停于中上二焦，以未阻下焦水道之運故[3]。

《傷寒論》云：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”太陽病，飲水過多，停于內而不化，變為水飲之邪。見小便利者，水飲泛于上焦，擾于心則心下悸。見小便少者，水蓄于下，下焦水道不運，不能如瀆，故少腹滿而苦急。

3.4 定經絡臟腑之處

邪在臟腑經絡之何處，可借小便以斷之。寒濕、濕熱等邪痹阻于經絡，未礙臟腑之通調氣化，則小便通利，若寒濕、濕熱內入臟腑，殃及臟腑之通調布運，皆可見小便不利。如腎著之病，是寒濕之邪痹著于腰部經絡所致，因未礙膀胱、腎之氣化，故小便自利，如仲景有言“腎著之病……小便自利”。此以小便自利示病位在經絡。如黃汗之病，雖是濕熱為患，但其病在經絡，故小便自利，如《金匱要略》言：“小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。”又如仲景論述濕病：“濕家，其人但頭汗出，背強欲得被覆向火，若下之早則噦，或胸滿，小便不利。”濕邪在經絡則背強、但頭汗出，若誤用下法，濕邪乘虛入臟腑，則見胸滿、小便不利，以小便不利明其病位在臟腑。

4 識寒熱虛實之病性

病性之寒熱虛實，可借小便以斷之。小便者，依在內臟腑之運化輸布而成，故小便之顏色、通利與否、量之多少，皆可判斷在內臟腑之虛實寒熱，在內津液之盈虧多少。

4.1 識寒熱之性

小便色之清白、利與不利，可識病性之寒熱。小便清長者，多寒；小便短澀者，多熱；小便色白者，多寒；小便色黃者，多熱。

仲景認為小便清長、色白而利者，病性屬寒。太陰、少陰之病，皆因臟有寒，故見小便色白而利，如《傷寒論》太陰病篇中曰“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒也。”借小便自利斷其病性為寒，以太陰脾臟有寒，水液失運，小便自利于下故。少陰病篇中云：“若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”以小便色白斷其病性為寒，因少陰腎臟虛寒，不能溫煦。

仲景認為小便短澀色黃而不利者，病性屬熱。黃疸病見小便不利而赤，斷其病性屬熱，小便不利是因濕熱內阻，小便色赤是內熱熾盛，熱象無疑，故治療亦用苦寒攻下之大黃硝石湯。

4.2 識虛實之性

小便不利可斷病性之虛實。津液虧損則為虛，水、飲、濕停則為實，二者皆以小便不利為斷[4]，又以不利而量少為虛，不利而量如常為實。

仲景常借小便不利以辨津液虧虛之證。如誤下之后，見小便不利、直視失溲；或陽明病本自汗，又誤用汗法，而見小便不利；或大下之后，又復發汗，而小便不利，此小便不利言其量少而不利，皆是誤治之后津液虧虛之標志[5]。

仲景常借小便不利以辨水、飲、濕停之實證。見但頭汗出、小便不利、黃疸，是濕熱蘊結之實證；小便淋漓澀痛、猶如粟狀、少腹弦急，是濕熱之實證；少腹滿、口渴、小便不利者，是下焦停飲之實證；此小便不利是水、飲、濕等邪阻滯，故借小便不利識其病性屬實。

5 察反常之病機

小便隨病情而變化，多是正常，小便與病情不相符合，是反常，其病機定與常有別。如小便反多、反少、反色不變等癥與病不應，“反”之一字，暗藏深機，是仲景察病機之關鍵所在[6]。

仲景常借小便之反常以察反常之病機。消渴病本以口渴、小便少為主癥，以陰虛為主要病機，今見“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，此小便反多，知飲水入內不化，直趨于下，從小便而出，察小便之反常知病機非為陰虛為患，而是腎陽虛衰，不能蒸騰氣化所致。黃疸病多以濕熱內蘊為其病機，小便色黃是其主要臨床表現之一，黃疸病篇中卻言“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘。”今反見小便色不變，知此非濕熱之患，而斷為寒濕內蘊之病機。

6 立利下之治法

水、飲、濕阻滯下竅，必有小便不利之癥，其在下者，引而竭之，故常用利小便之法治之。然水、飲邪氣之重癥，利小便無效者，則又當以攻下法治之。

仲景常辨小便之不利以定利下之治法。如論治水飲時明言：“夫短氣有微飲，當從小便去之。”水飲阻滯，當有小便不利，故以利小便為法。又如《金匱要略》言：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”濕痹因濕邪阻滯氣機則小便不利，故治以利小便之法，東垣亦有“治濕不利小便，非其治也”之語。又如“諸有水者，腰以下腫，當利小便”之語，腰以下腫，是水氣留于下，當有小便不利之癥，故以利小便之法達潔凈腑之意。如若水氣病見腹大、小便不利、脈沉，知其為水氣內阻之重癥，僅以利小便法，恐難奏效，故可用峻下法治之，如《金匱要略》原文曰“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”

7 斷成敗之預后

欲斷預后如何，可借小便以察之。水、飲、濕常從小便以出，故小便可察邪氣之去路；小便又為津液所化，故小便又能斷津液之存亡；病情轉化之時，小便亦隨之變，故小便又可察病情轉化之預后、痊愈之時日。

7.1 察邪氣去路之預后

小便可斷水、飲、濕邪祛除之預后。水、飲、濕為陰邪，其留體內，可礙水道之暢利，故小便之通利是邪有去路，仲景常以小便之通利作為病邪祛除、疾病向愈之標志。

仲景常用小便以斷飲邪祛除之預后。牡蠣澤瀉散之“小便利，止后服”；燒裈散之“小便即利，陰頭微腫，此為愈矣”；栝樓瞿麥丸之“以小便利，腹中溫為知”，服藥用后見小便利，是飲邪祛除、疾病痊愈之征兆。

仲景常用小便以斷濕熱邪氣祛除之預后。仲景云：“黃家所得，皆從濕得之。”黃疸病常見小便不利之癥，如若小便通利，濕有去路，自無發黃之理[7]。如仲景言：“若小便自利者，不能發黃。”治黃疸之茵陳蒿湯方后見：“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”正為濕熱祛、黃疸退之征。故黃疸病可以小便之通利，色之或赤或黃，或如皂角汁狀，可察濕熱之邪從小便出[8]。

7.2 斷津液存亡之預后

小便可反映津液之存亡之預后。小便利則津液足，其人可治，其疾可愈。小便過利則津液亡失，其病乃成，其人多死癥。

仲景常用小便以觀察津液的存亡，從而判斷疾病發展的預后。太陽中風，誤用火劫發汗，若見“小便利者，其人可治”，小便利者，津液尚足，故其人可治[9]。濕家誤下之，見“額上汗出、微喘、小便利者”，斷為死癥，是誤下之后虛陽上越、津液下脫，以小便過利知其陰脫于下，故斷其預后為死癥。故察小便以斷津液之存亡，對疾病預后之判斷具有舉足輕重的作用[10]。

7.3 觀病情轉化之預后

小便顏色之變，可斷病情轉化之預后。小便由白轉黃，是從表入里，由寒化熱，病進之象，小便由黃轉白，是內熱祛除，病愈之象。

仲景常以小便顏色轉為白色可以作為熱邪祛除的憑據。厥陰病者，常有厥寒厥熱錯雜之癥，可借小便以觀病情轉化之預后，《傷寒論》中有言“傷寒，熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。”見指頭寒、不欲飲食、煩躁是熱厥之輕癥，數日之后，小便顏色轉白，是熱邪祛除、熱厥漸愈之象，此正是以小便顏色之轉變以斷熱厥轉化之預后。可見小便是仲景判斷病情轉化之憑據。

7.4 知痊愈時日之預后

小便實為津液所化，以陰津不足為病機的疾病可以用小便之多少判斷疾病的痊愈時日。小便暢利而多則津多陰足，其疾痊愈之日短，小便澀短而少則津少陰虧，其疾痊愈之日長。

仲景察小便之多少可知痊愈之時日。《金匱要略》中百合病為心肺陰虛內熱之所得，本有津液虧虛為患，欲知其痊愈之時日，必知津液恢復如何，可借小便之多少以察之，如見小便艱澀，伴有頭痛，知其津液虧虛最重，故斷其六十日左右乃愈；如小便難，溺時伴有淅淅惡寒，知其津液虧虛較重，故斷其四十日左右可愈；如見小便快然，溺時頭眩，知津液虧虛相對較輕，故知其二十日左右可愈。故可借小便以知其津液，以津液知其痊愈之時日。

8 明汗下之禁忌

小便之過利過數或短少，體內之津液多有亡失，如若再行汗、下之法，津液更加虛損。如有當下、當汗之癥，當察小便之利數，如見過利過數或短少，自當禁用汗下二法[11]。

仲景常用小便之利數以定汗下之禁忌。如仲景論述風水、皮水、黃汗、肺脹之病位均在于表，可用汗法治之，但若見“渴而下利，小便數者，皆不可發汗。”言小便數，是津液亡，再用汗法，是更傷其津液，故禁用汗法。又如里水可用越婢加術湯發汗行水、兼清里熱，但若小便自利者，是亡津液，不可再用越婢加術湯發其汗。陽明病自汗出，或誤用汗法，見小便通利者，雖大便硬亦要禁用下法，如《傷寒論》中言：“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之。”以汗出而又小便通利，津液內亡，必當禁用攻下傷及津液。小便或利或數而津液本已內傷，必當禁用汗、下二法，恐津液從玄府、谷道而出，變生他癥。

9 結語

仲景辨小便有色之清濁白赤之差，有利與不利之別，有量之多少之異，又有小便已陰疼、溺時頭痛之感，種種差異，皆有不同。仲景常借小便以做類病之鑒別，察病因、病位、病性、病機之不同，并借小便以定疾病之轉歸預后，明治病之禁忌，可見仲景用思之精微。后世醫家秦之楨在《傷寒大白》中言：“仲景以小便不利，小便赤，定傷寒里熱；以小便利，小便白，定里無熱……故治病以二便定人寒熱，以二便定人燥濕，以二便定人虛實，再無差誤。”強調了辨小便對臨床辨證的精準性具有重要意義。張景岳把問小便作為十問歌內容之一，并強調了察小便之重要性[12]，誠如《景岳全書·傳忠錄》所言“二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實。”由此可見辨小便對臨床辨證有著極其重要的意義。吾輩更當細心體會仲景辨小便之思，將其辨證思維運用于臨床，可提高臨床辨證之精準。