基于“虛氣留滯”病機(jī)探討心腦同治理論

古金曉 于海青 李偉榮 王岳青 馬鵬珍 杜雨軒 梁笑笑 袁永娥 王麗 黃朝萍 謝穎楨

隨著人口老齡化的加速，飲食結(jié)構(gòu)以及生活習(xí)慣的改變，心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，并成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。全球每年大約有1800萬(wàn)患者死于心腦血管疾病，而中國(guó)心腦血管疾病患者約2.9億，死亡率可達(dá)44%左右[1-2]，心腦血管疾病給居民和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日漸加重，成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。隨著對(duì)心腦這兩個(gè)獨(dú)立器官機(jī)制的進(jìn)一步了解，科學(xué)家們開始尋求心臟和大腦之間的聯(lián)系[3]。目前西醫(yī)將心腦分屬循環(huán)和神經(jīng)兩大不同系統(tǒng)[4]，存在不足之處，尋求中西醫(yī)的聯(lián)合治療逐步成為共識(shí)，中醫(yī)“心腦同治”理論為心腦血管疾病的治療提供了新的思路。

1 “心腦同治”是心腦血管疾病的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)理論認(rèn)為心乃“君主之官”，主神明而藏神；腦為“元神之府”，主管一切精神活動(dòng)、統(tǒng)帥全身。心主血脈，心功能正常，則推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，滋養(yǎng)各臟腑器官，保證腦正常運(yùn)行，心腦功能協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行以及精神活動(dòng)。清代名醫(yī)張錫純提出“心腦共主神明”，認(rèn)為“腦中為元神，心中為識(shí)神”，此觀點(diǎn)逐漸發(fā)展為“心腦同治”理論，“神明不能由腦達(dá)心，是以神明頓失其司”，充分說明心腦功能密切，若二者相互協(xié)調(diào)，則能“鑒別是非，而毫無(wú)錯(cuò)謬”，二者不能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，則功能發(fā)生異常，最終導(dǎo)致形神相離。

“心腦同治”目前主要用于心腦血管疾病的臨床治療，其含義主要有兩個(gè)方面：第一，心腦血管疾病同時(shí)治療；第二、心腦血管疾病同法治療[5]。“心腦同治”理論的提出不僅符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，也符合心腦血管疾病的病理生理特點(diǎn)。

1.1 “心腦同治”符合中醫(yī)整體觀念

“心腦同治”體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀念。《道德經(jīng)》記載的“道生一，一生二……沖氣以為和”，《內(nèi)經(jīng)》提到的“人與天地相參”以及北宋哲學(xué)家張載的“天人合一”思想都是整體觀念的重要表現(xiàn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，中醫(yī)的整體觀念，并不單純意味著人與自然的和諧一致，它涉及人與外界環(huán)境的統(tǒng)一以及人體內(nèi)環(huán)境的統(tǒng)一，內(nèi)環(huán)境的統(tǒng)一主要有五臟一體觀和形神一體觀。“心腦同治”理論將心腦當(dāng)作一個(gè)整體，而非獨(dú)立開來，這是由心腦系統(tǒng)的病理生理、解剖等因素決定的。首先，就解剖而言，腦血管是由心血管延伸入顱而成，心臟供血能力直接影響大腦的供血狀態(tài)，同時(shí)，腦組織耗氧量大，對(duì)缺血和缺氧的耐受性低，血管狹窄或者心功能不全導(dǎo)致心輸出能力降低，供血不足，極易導(dǎo)致腦組織低灌注、缺血缺氧，從而引發(fā)腦梗死；其次，心主血脈，心氣充足推動(dòng)血液運(yùn)行脈中，故心氣不足，血液無(wú)力上行至腦絡(luò)，腦失濡養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。心主神，腦為髓海，元神之府，張錫純提出“神志活動(dòng)的產(chǎn)生，是由腦而達(dá)于心，由心而發(fā)露于外”，形成“腦心共主神明”派。心腦之間存在雙向互動(dòng)[6]，主要機(jī)制包括下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)[7]、免疫和炎癥反應(yīng)等[8]，陳星[9]研究后認(rèn)為，丘腦下部和大腦所產(chǎn)生的神經(jīng)活動(dòng)對(duì)心血管功能有重大影響，是調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的高級(jí)中樞。反之，心臟也從多方面影響大腦功能，如血流動(dòng)力、磁場(chǎng)、內(nèi)分泌等。此外，就病理而言，心腦血管疾病有共同的病理基礎(chǔ)，即動(dòng)脈粥樣硬化，有效緩解動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程是心腦血管疾病預(yù)防的關(guān)鍵因素，糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、吸煙飲酒等是動(dòng)脈粥樣硬化可控危險(xiǎn)因素[10]，積極控制這些風(fēng)險(xiǎn)因素是腦血管疾病必不可少的。心腦血管疾病危險(xiǎn)因素相似，患病率相當(dāng)。通過特殊的二級(jí)預(yù)防性治療，可以減少此類疾病未來的并發(fā)癥和表現(xiàn)[11]。

1.2 “心腦同治”體現(xiàn)中醫(yī)異病同治

“心腦同治”體現(xiàn)了異病同治原則，王方方等[12]認(rèn)為異病同治有兩種解釋：一種是對(duì)于不同患者而言，不同的疾病在某一階段出現(xiàn)相似的證，用相同方法治療；一種是對(duì)于同一患者而言，即使身患多種疾病，表現(xiàn)出一種最顯著的證候，所謂主證。心腦血管疾病的治療有眾多相似之處，二者病機(jī)相同，本虛標(biāo)實(shí)，本虛多見陽(yáng)(氣)虛，標(biāo)實(shí)以痰、瘀、火為主，臨床以補(bǔ)氣、化痰、降火、活血化瘀為主。

2 “虛氣留滯”是心腦同治病機(jī)概括

心腦血管疾病多見于中老年人群，或脾腎不足、或氣血虧虛，正氣不足，中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虧虛邪犯心腦脈絡(luò)，出現(xiàn)絡(luò)脈空虛的病理變化[13]。(陽(yáng))氣虛是心腦疾病發(fā)病的根本原因，其對(duì)于心腦血管疾病的認(rèn)識(shí)及治療尤為重要。對(duì)于心腦血管疾病早期治療，側(cè)重于化痰、活血，以祛邪為主，臨床可見部分病人疾病初期即出現(xiàn)氣虛或陽(yáng)虛，常規(guī)治療難以取效，及時(shí)給予益氣溫陽(yáng)活血通絡(luò)治療，療效顯著。

2.1 虛氣留滯總括心腦血管疾病病機(jī)

宋代《仁齋直指方》中首次提出“虛氣留滯”，王永炎教授在此基礎(chǔ)上，結(jié)合多年腦病臨床經(jīng)驗(yàn)形成此獨(dú)特病機(jī)理論，即元?dú)馓撍?虛氣)，氣血津液等流動(dòng)物質(zhì)發(fā)生阻滯(留滯)的病機(jī)變化[14]，作為類病病機(jī)，成為心腦血管疾病、代謝性疾病等多種慢性疾病的共同病理環(huán)節(jié)[15]。

心腦血管系統(tǒng)同屬絡(luò)脈系統(tǒng)，“絡(luò)脈空虛”是其共同的病機(jī)[16]。心腦經(jīng)絡(luò)相通，絡(luò)脈暢通，統(tǒng)御心神，濡養(yǎng)腦髓，則心腦俱榮，神明清靈。絡(luò)脈病多“痰、瘀、虛”，符合心腦血管疾病病理特點(diǎn)，與疾病本虛標(biāo)實(shí)病性一致。虛氣致病、留滯致病是疾病發(fā)生的兩個(gè)主要方面：其一，氣血陰陽(yáng)不足等導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)；其二，氣滯、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物停滯積聚，絡(luò)脈失于濡養(yǎng)。絡(luò)脈細(xì)小迂曲，易成瘀滯，葉桂云“最虛之處，便是容邪之處”，病久入絡(luò)，氣滯瘀血痰濁相互膠結(jié)，遷延反復(fù)，病情難愈。

2.2 虛氣是腦血管疾病發(fā)病之本

中風(fēng)病、胸痹是最常見的心腦血管疾病，多由飲食或情志不調(diào)、先天不足、年老體虛、久病失養(yǎng)等病因?qū)е職鈾C(jī)失常、血液運(yùn)行不暢，腦絡(luò)心脈閉阻所致。年齡是心腦血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，中醫(yī)認(rèn)為本病多發(fā)于中老年人，年老體衰，臟腑功能失調(diào)，氣血不敷，致脈絡(luò)失養(yǎng)。此外，心腦血管疾病病程長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)生，病久入絡(luò)，絡(luò)虛邪犯，本虛更著。

“虛氣”并非單純是氣虛，而是元?dú)馓澨摚K腑功能減退，氣血陰陽(yáng)偏損。其中，虛氣在心腦血管疾病主要表現(xiàn)為(陽(yáng))氣虛，歷代醫(yī)家重視中風(fēng)病及胸痹從虛論治，東漢·張仲景認(rèn)為中風(fēng)病的主要病因是“絡(luò)虛風(fēng)中”，這與此時(shí)期的“內(nèi)虛中邪”學(xué)說是一致的；李東垣認(rèn)為中風(fēng)病離不開氣虛勞倦，指明氣虛與中風(fēng)病發(fā)病的關(guān)系；明代張景岳認(rèn)為中風(fēng)乃“內(nèi)傷積損頹敗”所致，清代王清任提出中風(fēng)病病機(jī)是“元?dú)馓潛p”；沈金鰲認(rèn)為：“曰痰曰火，總由于虛，故虛為中風(fēng)之根也”，氣虛證在中風(fēng)病中占據(jù)重要地位；當(dāng)代名醫(yī)任應(yīng)秋先生認(rèn)為心臟病變首先耗傷陽(yáng)氣，其次為血脈，而心氣不足是導(dǎo)致胸痹的根本原因，中風(fēng)病和冠心病治療當(dāng)以培補(bǔ)元?dú)鉃榛A(chǔ)[5]。

虛氣致病，一方面，(陽(yáng))氣不足，無(wú)力助血運(yùn)行，氣血精微物質(zhì)難以濡養(yǎng)腦竅、心臟，或出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，使腦髓心臟失養(yǎng)；另一方面，(陽(yáng))氣不足則氣化不利致病理產(chǎn)物(痰、飲、瘀)的積聚，使心脈腦絡(luò)閉阻。反之，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)行、影響(陽(yáng))氣的生成。

2.3 留滯是心腦血管疾病發(fā)病之標(biāo)

“留滯”是因虛致滯，“滯”是氣血津液不通的結(jié)果，既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，氣滯、血瘀、痰濁是具體表現(xiàn)形式。“滯”是心腦血管疾病發(fā)病的關(guān)鍵，虛氣致痰濁淤血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，日久蘊(yùn)毒，毒損脈絡(luò)，心腦血管疾病由此發(fā)生。

因虛則滯，氣滯為先，痰瘀為病。氣具有推動(dòng)、溫煦、氣化等作用，氣虛推動(dòng)無(wú)力、運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯。氣為血帥，氣行助津血暢行周身，滋養(yǎng)肢體九竅。氣滯則行津運(yùn)血作用減退，津血代謝不利，聚集成痰成瘀，痰瘀為陰邪，耗損陽(yáng)氣、阻遏氣機(jī)，進(jìn)一步影響氣血化生，心脈腦絡(luò)失榮。靳宏光等[17]認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，痰瘀證是其主要證侯要素，痰瘀在加速心腦血管疾病進(jìn)展中的作用不可忽視。

因虛則滯，久病入絡(luò)，毒損脈絡(luò)。“毒”是內(nèi)生之毒，是風(fēng)火、痰瘀等邪盛導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，衛(wèi)氣壅滯局部而化生[18]，進(jìn)而損傷絡(luò)脈而導(dǎo)致氣血敷布及營(yíng)衛(wèi)交會(huì)異常，以損傷絡(luò)脈、敗壞形體組織為特點(diǎn)。內(nèi)毒因其偏頗性，又有熱毒、寒毒、痰毒、瘀毒、濕毒區(qū)別，解毒通絡(luò)臨床常用治療原則，臨床多以醒腦靜注射液、牛黃、梔子清熱解毒，黃芪、甘草扶正解毒，瓜蔞、膽南星化痰解毒，丹參、三七等化瘀和絡(luò)解毒，療效顯著。毒邪形成以絡(luò)脈損傷最常見，累及腦絡(luò)、心脈、肝絡(luò)、腎絡(luò)等，導(dǎo)致中風(fēng)、胸痹、臌脹等多種疾病的發(fā)生。對(duì)于部分病情復(fù)雜、病機(jī)錯(cuò)雜、疑難患者單純祛瘀化痰效果不明顯，以解毒通絡(luò)兼以化痰祛瘀等，可提高臨床療效，例如中風(fēng)病患者腦神活動(dòng)受損出現(xiàn)的記憶障礙、語(yǔ)言表達(dá)困難、精細(xì)動(dòng)作受損等諸多問題，只有解毒涼血通絡(luò)甚至是破瘀醒神治療，才能從根本上阻抑病機(jī)轉(zhuǎn)化，達(dá)到治療目的。

2.4 虛氣、留滯互相影響，互為因果

“虛氣”“留滯”密不可分，互為因果，其形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程。《內(nèi)經(jīng)》提出“氣并則無(wú)血，血并則無(wú)氣，今氣血相失，故為虛焉”，即氣并于血，則氣虛血實(shí)，血并于氣，則氣盛血虛。元?dú)馓撍ヒ环矫鎸?dǎo)致氣虛血瘀，如王清任云認(rèn)為元?dú)馓撍ィ軣o(wú)氣，必停留成瘀；另一方面發(fā)生“歸并”，虛氣不能正常敷布，使虛者更虛，“血?dú)庖圆ⅲ庩?yáng)相傾……血?dú)怆x居，一實(shí)一虛”。虛氣是留滯的前提，虛則易受邪動(dòng)風(fēng)，留滯會(huì)加重虛氣程度，兩者互為因果。元?dú)馓撍ィ瑲庋蛞簻艚j(luò)脈，絡(luò)脈受損，腦絡(luò)心脈阻塞不同；絡(luò)脈不通反過來影響氣血津液的正常生成和運(yùn)行，所謂“瘀血不去，血難歸經(jīng)”進(jìn)一步加重留滯狀態(tài)，二者相互作用，最終發(fā)生中風(fēng)、胸痹疾病。

3 心腦同治宜益氣消滯、解毒通絡(luò)

“虛氣留滯”即因虛而滯，“虛氣”為本，“留滯”為標(biāo)。《景岳全書》指出臨床治病，不用拘泥于有無(wú)虛證，但凡無(wú)實(shí)證者皆可使用補(bǔ)法，“以調(diào)營(yíng)衛(wèi)精血之氣”，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)虛在疾病治療中的重要地位，在心腦血管疾病中，尤其需要重視補(bǔ)氣作用。氣旺則血暢津行，因而，治病必求于本，補(bǔ)氣成為心腦血管疾病治療的源頭。

3.1 補(bǔ)氣以行氣活血

心腦功能正常發(fā)揮離不開氣血，氣血失和是腦心病變的始動(dòng)因素[19]。氣能化生血液，故脈道充盈，氣能運(yùn)行血液，脈道暢通無(wú)所閉，氣能攝血于脈中，血行脈中循環(huán)往復(fù)。氣行則血行，氣滯則血凝，凝則脈道不通，絡(luò)脈拘急失榮，心腦失司。此外，血液在脈中正常運(yùn)行，不致溢出脈外而出血，離不開氣的攝血作用。補(bǔ)氣則氣旺血行脈中，脈絡(luò)暢達(dá)，則心腦自安，外邪無(wú)以入體。黎莉莉等[20]認(rèn)為氣的推動(dòng)作用與內(nèi)皮細(xì)胞維持血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)的作用相似，氣正常運(yùn)行利于維持血管血管內(nèi)皮穩(wěn)定，此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證、氣虛證、痰瘀互結(jié)證、痰濁阻滯證、血瘀證這五大證候是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的共同之處[21]，因此，臨床治療心腦血管疾病可從“痰、氣、瘀”著手。

3.2 補(bǔ)氣以行津化痰

“津氣理論”與氣血理論相似，氣能生津、氣能行津、氣能攝津，氣的升降出入正常，才能保證津液濡潤(rùn)作用的發(fā)揮，相反，氣滯津停，津液聚集化濕成痰，停于脈中，影響心脈腦絡(luò)血液運(yùn)行。《丹溪心法》認(rèn)為“治痰”首當(dāng)治氣而非治痰,“氣順”可使“一身之津液隨之而順”。現(xiàn)代研究表明，血管內(nèi)皮損傷是中風(fēng)病冠心病等血管性病變的動(dòng)因，貫穿疾病始終，脂質(zhì)代謝異常會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，而痰濁的物質(zhì)基礎(chǔ)脂質(zhì)代謝紊亂，故痰濁可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[22]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示，補(bǔ)氣化痰方對(duì)于氧化低密度脂蛋白誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用[23]。在臨床中同樣發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死急性期患者，使用補(bǔ)氣化痰法提高患者生活質(zhì)量，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床切實(shí)有效[24]。

3.3 補(bǔ)氣以解毒通絡(luò)

毒損絡(luò)脈，以內(nèi)毒為患，所謂“內(nèi)毒”是指原本適應(yīng)機(jī)體生命活動(dòng)的物質(zhì)超過了機(jī)體的需求而對(duì)機(jī)體形成危害[25]。心腦血管疾病的內(nèi)毒來源于氣血失和，“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”，常表現(xiàn)為氣虛運(yùn)化無(wú)力，血液津液滯澀，生痰致瘀，日久痰瘀互結(jié)，邪盛傷正，或郁而化熱生熱毒，或積聚不散成痰瘀之毒，馮興中[26]認(rèn)為此為“氣虛生毒”,以益氣解毒通絡(luò)治療糖尿病合并心腦血管疾病，取得較好的臨床療效。趙潔等[27]使用益氣通絡(luò)解毒湯聯(lián)合美托洛爾改善了患者心功能、遠(yuǎn)期預(yù)后以及生活質(zhì)量，療效確切。同樣，在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，益氣解毒通絡(luò)湯可緩解糖尿病性腦梗死的臨床癥狀、改善患者血糖、血脂情況[28]。臨床常用益氣解毒藥物有人參、生地、黃芪、生甘草等，此外常配伍清熱、活血、化痰解毒藥物。王軍玲等[29]從氨基酸代謝角度，證實(shí)了益氣解毒配伍中藥(人參、黃連、梔子)改善大鼠神經(jīng)缺損癥狀，具有協(xié)同抗腦缺血作用。

補(bǔ)氣解毒，能夠增強(qiáng)患者免疫力、提高機(jī)體運(yùn)化能力，助痰瘀濕邪排除體外。根據(jù)邪正盛衰調(diào)整用藥，配合使用其他解毒藥物，對(duì)于以毒邪顯著者，靈活重用活血祛瘀、清熱解毒及化痰通絡(luò)藥物，提高臨床療效。需注意解毒祛邪不傷正，防止虛者更虛，補(bǔ)氣解毒不生滯，防止氣機(jī)壅滯化火助邪。

4 小結(jié)

西醫(yī)認(rèn)為心腦相互作用通過“腦心軸”(大腦影響心臟功能)[30]和“心腦軸”(心臟直接影響大腦功能)[31]實(shí)現(xiàn)，然而探討心臟病對(duì)大腦功能影響的研究很少[32]，中醫(yī)學(xué)方面，可將其統(tǒng)一歸于“心腦同治”理論，由于心腦血管疾病的生理相關(guān)、病理相似，在異病同治原則下，心腦同治理論被逐漸認(rèn)可和接受，在臨床不斷得到驗(yàn)證。“虛氣留滯”病機(jī)理論最初用于腦血管疾病的闡述，本文用來解釋心腦血管疾病的心腦同治理論，是從新角度對(duì)心腦同治理論進(jìn)行補(bǔ)充，執(zhí)簡(jiǎn)御繁，將復(fù)雜病機(jī)理論簡(jiǎn)單化，為心腦血管疾病的中醫(yī)藥防治提供新理論、新思路。