基于伏邪理論探討放射性肺炎的中醫治療策略

劉玉平 李仝 戴一天 宋鳳麗 康寧 孫穎 高辰

放射性肺損傷[1](radiation-induced lung injury，RILI)是放射治療肺、食管、乳腺或胸部其他部位惡性腫瘤及惡性淋巴瘤后，在放射野內正常肺組織受到損傷引起的炎癥反應。其中肺癌的RILI發病率最高，可達5%～25%；其次是縱隔淋巴瘤(5%～10%)和乳腺癌(1%～5%)[2]。根據發病時間早晚、病情的緩急，RILI分為放射性肺炎(radiation pneumonitis，RP)和放射性肺纖維化(radiation pulmonary fibrosis，RPF)。

RP常發生于放療后3～6個月內，RPF則在放療結束后6個月后[3]。RP是以咳嗽、干咳、氣短、胸悶、胸痛為主要表現，若RP未能得到及時干預和治療，遷延日久則會出現放射性纖維化表現(進行性呼吸困難、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等)，對患者的生活質量造成極大影響，甚至危及生命。西醫對其治療多以糖皮質激素配合抗炎止咳平喘藥物對癥治療為主[4]。中醫學認為伏邪內蘊是導致RP反復發作、遷延難愈的關鍵因素。因此，本文將從伏邪理論探討RP的病因病機及其論治思路。

1 伏邪與伏燥之邪

1.1 伏邪理論

《中醫大辭典》將伏邪定義為：“藏伏于體內不立即發病的病邪”，即一切伏而后發的邪氣，包括外感六淫、雜氣、內生伏氣(如痰濁、瘀血、內毒)等。現代研究認為各種放射線、工業污染、現代先進的醫學技術探查到的腫瘤、結石、囊腫、結節、病原微生物等也屬于“邪”的范疇[5]。伏邪的發病與機體正氣盛衰密切相關。清代柳寶詒《溫熱逢源》中記載：“邪伏少陰，隨氣而動，流行于諸經，或乘經氣之虛而發，或挾新感之邪而發。”體內隱匿潛藏的伏邪，在機體正氣尚旺之時不會發病，得體虛、感邪或情志、飲食、勞逸等誘導因素則發[6]。癌病為正氣虧虛，氣郁、血瘀、痰濁、毒聚等病理因素互結，日久而成。癌毒耗傷人體氣血津液，或經手術、化療等治療，進一步加重正氣的消耗，在輔助放射治療過程中，邪氣有了得以潛伏的機會。

1.2 RP病因源于“伏燥之邪”

放射線是一種特殊的燥熱邪氣，其作用于肺部造成RP。RP的進程符合伏邪的特點。在發病方面，放射線感邪不即發病，過時而發，屬“伏燥”范疇。RP常見于始行放療后的6月內，發病形式主要有兩種：一是隨著放射劑量及放射次數不斷累加而發病，即新感燥邪引發體內伏邪；二是每因天氣變化，或情志不暢，或飲食不節，或他邪等致體虛，伏邪得虛而發病。在病程方面，放射腫瘤協作組放射性肺損傷分級標準的Ⅱ～Ⅳ級癥狀有病程時間長、遷延難愈的特點。在伏邪部位方面，《時病論·秋傷于濕冬生咳嗽大意》言：“秋末傷燥，不即發者，燥氣內侵乎肺，肺失清降而作咳。”肺為華蓋，合皮毛，放射線襲之，肺經先受，此為人體最虛處。雷豐[7]1認為，“此即古人所謂最虛之處，便是容邪之處。”在病機傳變方面，由里達外，或進一步內陷深入。RP初起見口干口渴燥傷津液之象，若邪氣不能及時清透，邪伏體內，繼續放療，氣血內耗，則正虛更甚，引動潛伏在內的溫燥之邪，對外表現出現傷陰耗氣癥狀。久病入絡，濕熱與氣血搏結，深伏于內，日久耗傷肝腎之陰，臟腑經絡失養，局部組織發生纖維化，則使病程反復發作，纏綿難愈，病機虛實夾雜。

2 從“伏邪”理論論述RP的病機特點

2.1 氣陰兩傷是RP發病的病機基礎

惡性腫瘤與“郁”密切相關，郁久必然化火，易耗傷氣陰[8]。患者再經手術、化療等治療后，放射線在殺傷腫瘤細胞的同時使得火郁更甚，加重氣陰兩虛，正氣虧虛更甚。放射線侵襲機體，正氣不足不能識別，而燥邪伏藏于體內。《通俗傷寒論》言：“秋燥一癥，先傷肺津，次傷胃液，終傷肝血腎陰。”放射線屬于燥熱邪氣。金代劉完素認為，燥因其有肅殺、收斂、剛勁之性，當同于火熱視為陽邪。燥屬金，燥氣勝，則火熱之邪來克伐，因此則從火化，最易傷陰耗氣，但與火熱之邪不同。火熱之邪直接耗氣傷津，而放射線在其陰液耗傷的同時兼有燥氣的收斂、內郁所致的氣津不能外達。RP的病理基礎是氣陰兩傷：以肺經為病變中心，病程中易傷肺絡，耗傷肺津，移熱胃腸，損傷胃腸津液；甚者亦可內陷營血，燥傷肝腎真陰；肺乃腎之母，肺損及腎，病久則肺腎陰虛。

2.2 痰、濕、瘀、熱是RP遷延難愈的關鍵

RP在發病過程,若不能及時治療或治療不徹底,則邪繼續伏留體內，耗傷正氣，邪氣在對正氣損傷到一定程度后，即造成正虛基礎上的氣機進一步逆亂，從而產生多種病理產物，如痰、濕、瘀、熱等，這些病理產物又反過來影響肺的功能。

2.2.1 燥傷肺絡，痰濕內生 放射性線“燥”邪傷于肺絡，脾胃虛損，燥濕共存常常造成RP纏綿難愈。肺屬金，脾胃屬土，脾乃肺之母，土王則金旺，土衰則金衰。《醫碥·雜癥·咳嗽》曰：“脾胃先虛，不能制水，水泛為痰，乘肺而嗽。”放射線損傷肺絡，使得肺宣發肅降功能失調，痰濕內生，與“燥邪”相搏結：不能潤肺，邪留中脘而作嗽；水液停滯，則聚而生痰、成飲，出現咳嗽、咳痰清稀等癥狀；精微物質不能上輸于脾，氣血生化無源，使得患者后期出現面白無華，聲低懶言，倦怠乏力，納食不化，腹脹，甚則便溏、水腫、免疫力下降等表現。正氣不足，無力抗邪，伏邪留于體內遇感而發。現代研究表明，既往肺部疾病、高齡、女性、低體質量是放療時導致RILI的高危因素，若既往行手術、化療可增加RP的發生率[9]。

2.2.2 燥熱郁滯，瘀血內阻 《燥氣總論》曰：“故燥病之始，當以傷氣、傷血為大綱，或有氣、血、絡俱受者。”放射線照射的局部靶區，燥熱內郁，火毒熾盛，可致肺熱絡瘀[10]。肺充血、水腫、肺間質增厚纖維化是RP的幾種基本病變特征。分子研究表明，放射線導致大量促炎和促纖維化細胞因子的釋放，腫瘤壞死因子-α通過改變血管內皮細胞的通透性，增加血管滲出，刺激中性粒細胞等炎性細胞的趨化反應啟動炎癥反應[11]。從細胞層面上看，放射線特異的激活免疫系統，致肺泡上皮細胞和血管內皮細胞損傷[12]。肖春等[13]認為RP的瘀血主要在肺絡，熱傷肺絡、迫血妄行和瘀阻肺絡是其主要病機。燥邪可化瘀，易可直接傷及脈絡，損傷肺絡，耗傷氣血，故見咳嗽、氣短、痰血暗紅、呼吸困難，胸悶氣憋、口唇紫紺等瘀滯氣機不暢表現。

2.2.3 痰熱蘊肺，熱壅血瘀 在放射治療后，血管滲透性增強，內皮細胞水腫，形成纖維栓子，肺泡間質水腫，膠原纖維增生腫脹，肺部照射范圍內出現急性滲出性炎癥，常合并有肺內感染[14]。患者此時表現出咳嗽氣息粗促、氣急、胸痛，或喉中有痰聲，痰質粘厚或稠黃，咳吐不爽，口干而不甚渴，身熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數等癥狀，可歸于“肺癰”范疇。《柳選四家醫案·環溪草堂醫案》言：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡，久蘊生熱，蒸化成膿。”痰熱與瘀毒互結，耗傷正氣，使RP病情纏綿難愈，病性屬火熱，常伴陰虛內熱之象，兼見乏力、氣短的表現。

3 從“伏邪”理論探討RP防治思路與臨床實踐

3.1 益氣養陰，托邪外出

RP治療時當強調步步顧護陰液，了解傷陰程度及伏邪部位，養陰托邪，“留得一分津液，便有一分生機”；同時當知邪正輕重，造成伏燥的內因在于正氣虧虛，故治療上需鼓舞正氣托邪外出，切不可過用苦寒，以免攻邪傷正。孫桂芝教授[15]臨床論治RP，證屬燥傷肺、氣陰兩傷者，以清燥救肺湯加減以清燥傷肺，養陰益氣；燥傷肺胃陰分、津液虧損明顯者，以沙參麥冬湯加減，增加滋陰潤燥之效；于病機轉化由肺及腎，肺腎兩虛者，治宜以百合固金湯加減，以金水相生。張秉成[16]認為肺燥者，是因“火燥一端起見。此必六淫火邪，外傷于肺，而肺之津液素虧，為火刑逼”，而見“諸氣膹郁，諸痿喘嘔之象”，以清燥救肺湯涼潤清金，可治燥之復氣。汪昂[17]認為，“金不生水，火炎水干”以手太陰足少陰藥，百合固金湯以甘寒培元清本。李仝[8]認為RP是燥邪直中肺絡，毒邪內伏，陰虛邪伏者，治療當以養透，以青蒿鱉甲湯退陰分伏熱，而平其氣咳。

3.2 培土生金，祛邪外散

《證治匯補·咳嗽·治分肺脾》中指出：“因痰而致嗽者，痰為重，治在脾。”肺脾氣虛，不補脾土以益肺金，反苦寒藥物以損脾土，邪難外散，則余邪深伏體內，難以驅散，致久嗽而不愈。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，若以清熱祛邪必損脾胃之氣，則邪難外散，而深聚體內，難以祛除，肺脾俱傷，而余邪未散，故久嗽而不愈。治療上把握住這一點至關重要，需結合肺脾的生理功能和病理變化進行辨治。王誠喜教授[18]認為RP因腫瘤的長期消耗加放射之邪損傷，中焦脾土已虛，主張治療應著重從脾胃論治，遣方用藥喜用參苓白術散等以肺脾同治、培土生金。張霆等[19]研究發現應用培土生金法治療RP的療效與抗生素加激素組接近，并且患者生活質量改善情況較其為優。臨床使用黨參，黃芪等補中益氣，可助陰津化生；升麻、桔梗、柴胡、枳實、白術等調暢脾胃氣機，使得氣陰生化有源。脾旺則肺氣生，臨床方可收效。

3.3 活血利水，給邪出路

《重訂廣溫熱論》曰：“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀。”射線燥性堅斂，傷陰耗氣，滯澀氣機，邪郁難泄，氣機愈滯，氣血運行失常，致血積于內，伏邪蘊積體內。張霆[20]認為RP乃“毒瘀互結”之證，應祛毒化瘀、通絡行氣，喜用當歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、丹皮、赤芍、五靈脂、生蒲黃等祛毒化瘀，以改善微循環，阻抑肺組織纖維化，減輕因放射性治療所致之損傷。《血證論·汗血》言：“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。”《血證論·發渴》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升，但去下焦之瘀，則水津上布。”以半枝蓮、桃仁、澤蘭、莪術、益母草等活血化瘀利水，使伏熱漸清，陰津得復，瘀滯消散，給邪以出路，配枳實，升麻，荷葉等以調暢氣機，使邪氣外散的道路通暢。

3.4 清涼解毒，透邪外出

患者此時正氣虧虛，放射線之燥致原有內伏之痰熱郁蒸，邪阻肺絡，血滯為瘀，痰熱瘀互結成毒。其治療成敗的關鍵在于瘀毒能否排出，使伏邪順利外透，故當分清虛實主次，不可早予收斂，以免留邪。雷豐[7]22指出：“此溫病也，由伏氣自內而出，宜用清涼透邪法……溫邪深伏在內，非用石膏等輕透之藥不足以達表。”以蘆根中空透熱，石膏氣輕透熱，連翹之性升浮，淡豆豉之宣解，伏邪得透，汗出微微，溫熱自然達解。喬占兵教授[21]認為RP急性期是因邪毒侵襲機體，痰熱內阻，入營傷陰，治以清熱化痰，涼營養陰，方藥常選黃芩、金銀花、生石膏、牡丹皮、玄參、杏仁等。褚代芳等[22]運用麻杏石甘湯聯合葦莖湯治療痰熱瘀肺型RP有效率可達70.97%。筆者團隊在繼承前人的用藥經驗的基礎上，臨床常配金蕎麥、半枝蓮、白花蛇舌草、敗醬草等清熱解毒；對于喘咳重者，常入加紫菀、苦杏仁、枇杷葉、葶藶子等。

4 典型醫案

患者，女，56歲。2020年9月23日就診。患者因左下肺小細胞肺癌行5周期化療，30次胸部放療。刻下：咳嗽，咳大量黃色黏痰，氣短，偶有胸痛，口干，眠差，需抗焦慮藥物輔助睡眠。輔助檢查：胸部CT：1.左肺癌治療后改變；2.雙肺彌漫性片狀密度增高影，提示炎性改變，考慮放射性肺炎。結合舌淡暗，苔黃厚膩，脈滑數，證屬熱毒郁肺，痰瘀內阻。治以千金葦莖湯合生脈散加減，處方如下：太子參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、生黃芪30 g、炒山藥15 g、蘆根30 g、生薏苡仁30 g、冬瓜子15 g、桃仁12 g、澤蘭15 g、生白術15 g、杏仁10 g、桔梗 6 g、土鱉蟲12 g、白花蛇舌草30 g、白英15 g、生杜仲15 g、廣陳皮12 g、炒麥芽15 g、焦山楂15 g、生牡蠣30 g，28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年10月13日二診：服藥后，咳嗽減輕、咳痰量少色黃，口干較前好轉，諸癥減輕，舌淡暗，苔黃薄，脈滑，效不更方，囑患者守方繼進28劑。二診后患者咳嗽痊愈，現間斷門診隨診。

按 患者年過七七，素體陰虛，經放射“燥之熱邪”入侵，陰傷更甚，又經化療，脾胃之氣難復，脾氣虛而運化失司，癌病日久成瘀，痰瘀熱互結，故治以益氣養陰、清肺化痰、逐瘀排膿。治療上使用千金葦莖湯合生脈散為基礎方，同時加用如生黃芪、山藥等益氣健脾藥物，使祛邪而不傷正，可配以代赭石、蘇梗、川牛膝、枳殼等下氣降逆之品，以和胃降逆，體現胃氣以降為和，以通為用之法。氣陰得補，胃氣和降，則燥熱之邪得解。其中杏仁和桔梗的應用十分關鍵，氣機升降恢復后，則水液代謝和運化功能易于恢復。炒麥芽、焦山楂消食化滯、顧護胃氣。顧護胃氣，是貫穿惡性腫瘤治療的始終最為重要的事情。全方攻補兼施，清熱化痰而不傷氣，健脾益氣養陰而不斂邪。

5 小結

放射線既可耗傷肺氣，又可灼傷肺津，更可傷絡留瘀，痰、濕、瘀、熱并存，病變復雜。治療過程中若單消除癥狀，則未能除盡病邪，致遺邪內伏，雖病情緩解，但是邪未盡除，遇誘因則發病。“邪不去則肺不清，肺不清則咳不止，倘懼散而喜補，補住其邪，則虛損必不可免。”[7]130本病從扶正祛邪入手，抓住肺為清凈之臟，只要有氣郁、水停、濕聚、痰阻，必定出現咳逆上氣之特點，以補益肺氣，恢復肺主氣，司呼吸，主宣發肅降的生理功能，恢復其功能為主，同時必須配合和胃降逆法。集諸法于一方，使攻不傷正，祛邪于漸消緩散之中，從而獲得較好的治療效果，改善患者生活質量。